Hvad fejler skoleelever, når de melder sig syge, og hvor ofte vasker de hænder i skoletiden?

Litteraturgennemgangen viser, at mens vi har et klart billede af, hvad daginstitutionsbørn fejler, når de er syge (1,2,3,4), har ingen danske videnskabelige undersøgelser beskæftiget sig med folkeskoleelevers sygefravær, årsager til fraværet og hyppigheden over længere tid.

Tilgængelig viden om folkeskoleelevers sygefravær og hyppighed omfatter hovedsageligt data fra Statens Institut for Folkesundhed, der løbende publicerer Sundheds- og Sygelighedsundersøgelserne (SUSY-undersøgelserne) - de sidste med henholdsvis syv, seks og fem års mellemrum. Den aktuelle er fra 2005 og blev publiceret 2007 (5). Her er der tale om et 14-dages billede af de 0-15-åriges sygefravær, og tallene kan derfor ikke tage forbehold for f.eks. årstidsvariationer eller forskelle mellem skoler. Sygefraværet handler oftest om luftvejsinfektioner og dernæst mave-tarm-infektioner, og inden for en 14-dages periode har 21,7 pct. af børn under 16 år været syge (2005).

Der er endvidere foretaget undersøgelser af børns sundhed ved skolestart (6) og ved udskoling (7) og børns generelle sundhed (8), men kendetegnende for disse er, at der er tale om kroniske lidelser blandt børnene (allergi, ledsygdomme mv.). Akutte sygdomme, herunder infektioner, er således ikke medtaget. En søgning i REX (Det kongelige Bibliotek), Pub Med. og Cochrane Library om sygefravær blandt danske skoleelever giver heller ikke resultater i forhold til undersøgelser om skoleelevers sygefravær over en længere periode grundet akutte infektioner. Sundhedsstyrelsen konkluderer da også i 2005, at "der findes ingen nyere undersøgelser af det samlede sygdomsmønster for skolebørn mellem ind- og udskolingsundersøgelsen" (9).

Håndhygiejne er den bedst dokumenterede enkeltstående handling til forebyggelse af smittespredning ved kontaktsmitte mellem mennesker og miljøet (10,11,12), og håndhygiejne er påvist som en effektiv metode til at nedbringe sygefravær blandt 0-6-årige i ind- som udland (1,13). Med hensyn til håndhygiejne i skoleregi har flere forsøg i udlandet, primært USA, vist sig effektive i forhold til også at kunne nedsætte skoleelevers sygefravær betydeligt (14,15,16). Sygefravær, der oftest skyldes luftvejs- og mave-tarm-infektioner. Ingen undersøgelser har beskæftiget sig med effekten af håndhygiejne blandt danske skolebørn.

Det vides således ikke, om håndhygiejne kan nedbringe sygefraværet grundet infektioner hos danske skoleelever. Derfor har formålet med denne indledende undersøgelse, der efterfølges af en interventionsundersøgelse omkring håndhygiejne, bl.a. været at identificere hyppighed og årsag til sygefravær blandt skoleelever på to skoler over en tremåneders periode (samme periode, som interventionen vil foregå næste år); data, som på nuværende tidspunkt ikke er tilgængelige. Dels for at finde ud af, om antallet af infektionssyge er stort nok til at kunne foretage et interventionsstudie (sample size); håndhygiejne hjælper f.eks. ikke på hovedpine eller sportsskader. Dels for at finde ud af, om skolerne er videnskabeligt sammenlignelige; er sygefraværet nogenlunde ens på de to skoler?

Sygefravær kan have mange årsager som f.eks. dårligt indeklima, mangelfuld ernæring, manglende motion eller søvn mv. Viser det sig, at skolerne ligger meget forskelligt i sygefravær, kan de ikke benyttes i et videnskabeligt forsøg, da udgangspunktet for forsøget så er forskelligt.

Eleverne vil endvidere blive spurgt om, hvornår og hvor ofte de vasker hænder i skoletiden. Dette på grund af at der ikke er nogen intervention i at bede elever vaske hænder på et tidspunkt, hvor de gør det i forvejen. Resultaterne fra denne indledende undersøgelse skal således danne basis for et videnskabeligt interventionsstudie i skoleåret 2006/2007, som har til formål at undersøge, om obligatorisk håndvask i skoletiden i Danmark kan nedsætte skoleelevers sygefravær grundet infektioner, som det er vist i udlandet.

Materiale og metode

I undersøgelsen deltog Fredensborg og Humlebæk skoler med henholdsvis 395 og 398 elever. Eleverne er fordelt på 0.-9. årgang med to klasser pr. årgang. Skolerne er ca. 100 år gamle og ligger 10 km fra hinanden. Skolernes deltagelse i undersøgelsen blev godkendt af henholdsvis skolebestyrelsen, lærerne og inspektørerne.

Fredensborg-Humlebæk Kommune havde et indbyggertal på 20.025 (pr. 1. januar 2006) og seks folkeskoler med tre skoler i hvert bysamfund. Fredensborg og Humlebæk skoler ligner hinanden med hensyn til at have mindre end fem tosprogede elever (samme kulturelle baggrund), de fleste familier er økonomisk velfunderede og veluddannede. Børneforvaltningen i Fredensborg Kommune har vurderet, at skolerne placerer sig på en anden- og en tredjeplads ud af kommunens skoler med hensyn til flest ressourcer vurderet ud fra elevernes sociale baggrund; forældreindkomst, uddannelsesniveau, bor med begge forældre, dansk- og matematikkarakterer ved 9. klasses afgangsprøve, etnicitet (17).

I perioden 4. januar - 31. marts 2006 blev i alt 793 elever på de to skoler bedt om at udfylde et sygefraværsskema, hver gang de havde været fraværende pga. sygdom ifølge skolens officielle protokol. (Ifølge bekendtgørelse om elevers fravær fra undervisningen i folkeskolen nr. 822 af 26. juli 2004 er skolerne forpligtede til hver dag at notere, om eleverne er til stede, er syge, har ekstraordinær frihed eller ulovligt fravær. Skolerne registrerer derfor fravær blandt alle elever via en officiel protokol. Data skal fremsendes til de kommunale skoleforvaltninger. Desværre finder ingen central registrering sted).

Arbejdsgangen i undersøgelsen i januar var, at lærerne udleverede et sygefraværsskema, efter en elev havde været syg (havde haft en sygeperiode), og disse sygefraværsskemaer skulle udfyldes hjemme. Dette gav dog lærerne en uventet stor arbejdsbyrde med at rykke for sygefraværsskemaerne. I februar og marts blev sygefraværsskemaerne derfor udfyldt i skolen på 4.-9. årgang, når eleven kom tilbage efter sygdom. Lærerne udleverede sygefraværsskemaet til eleven, som kunne udfylde det selv eller få hjælp fra læreren. På 0.-3. klassetrin ændredes ikke den oprindelige procedure.

Hver uge modtog projektleder de udfyldte sygefraværsskemaer og tjekkede, om alle felter var udfyldt. Ud fra skolens officielle protokol fremgik det, hvor mange sygeperioder den enkelte klasse samlet havde haft i løbet af en måned. Divergerede antallet af sygeperioder med modtagne sygefraværsskemaer meget, blev klassen bedt om at gennemgå protokollen igen for at få udfyldt de manglende sygefraværsskemaer.

Projektleder havde ingen direkte kontakt med eleverne og var ikke kendt på skolen før forsøget. Projektleder deltog endvidere i pædagogiske rådsmøder før, under og efter forsøgsperioden, hvor den aktuelle svarprocent løbende blev oplyst, spørgsmål besvaret og problemer afklaret.

På det benyttede sygefraværsskema skulle eleven svare på spørgsmål om klassetrin og dato for første og sidste sygedag. Endvidere skulle der sættes ét kryds mht. årsagen til sygefraværet. Sygefraværsskemaet havde fem hovedgrupper af sygdomsårsager med undergrupper:

• ikke infektion; ondt i hovedet, ondt i maven, ondt i ryggen, kommet til skade, menses-gener, allergi, ikke lyst til at komme i skole, ekstra ferie, læge-/tandlægebesøg, skriv andre årsager her,
• luftvejsinfektioner; forkølelse, ondt i halsen/halsbetændelse, ondt i ørene/mellemørebetændelse, øjenbetændelse, bihulebetændelse, lungebetændelse, bronkitis, influenza, andre luftvejsinfektioner skriv her,
• mave-tarm-infektioner; dårlig mave, kvalme, opkast tynd mave/diaré, anden mave-tarm-infektion skriv her,
• hudinfektioner; børnesår, andre hudinfektioner skriv her,
• andre infektioner; feber af ukendt årsag, blærebetændelse, skoldkopper, børneorm, kyssesyge/mononukle-ose, andre infektioner skriv her.

Et sygefraværsskema repræsenterede én sygeperiode, som blev defineret som sygedage med samme sygdomsårsag og med højst én skoledag eller to fridage (weekend) imellem.

Sygefraværsskemaet kunne holdes anonymt, idet det fremgik af sygefraværsskemaet, at det kunne lægges i en uddelt kuvert, hvis eleven/forældrene kun ønskede, at projektleder skulle se svarene.

Sygefraværsskemaet blev afprøvet på deltagerne i to mødregrupper, der også havde ældre skolebørn; endvidere blev 10 familier ringet op på hver skole. Alle blev spurgt, om de ville være i stand til at udfylde sygefraværsskemaet, hvis deres barn havde været sygt. Til pædagogisk rådsmøde på begge skoler blev sygefraværsskema gennemgået og diskuteret med lærerne. Der fremkom ingen tilbagemeldinger, som gav anledning til at ændre på sygefraværsskemaet, idet de adspurgte ikke havde haft problemer med at forstå eller udfylde skemaet.

I forbindelse med den skriftlige orientering til forældrene om registrering af sygefraværsårsager i en forsøgsperiode modtog alle familier også et eksemplar af sygefraværsskemaet.

I december 2005 blev alle 793 elever spurgt om deres håndvaskevaner i skoletiden ved hjælp af et afkrydsningsskema, som skulle udfyldes hjemme. De blev spurgt om, hvor mange gange de vasker hænder i skoletiden: 0, 1-2, 3-4, 5-6, 7-8 eller over 9 gange. Endvidere om de vasker hænder efter toiletbesøg, før frokost, efter frokost, før madlavning, og inden de går hjem fra skole, hvortil de kunne svare: ja altid, nej aldrig eller en gang imellem.

Spørgeskemaerne har alle været anonyme for at kunne modtage så ærlige svar som muligt på følsomme spørgsmål, således har det ikke været muligt at se nærmere på bortfaldet.

Statistik
Alle værdier er angivet som procent med 95 pct. konfidensinterval.
Kategoriske variable er sammenlignet med x2-test.

Etik
Undersøgelsen er blevet godkendt hos Datatilsynet, J.nr. 2005-41-5964.

Resultater
Ifølge tabel 1 varierede besvarelsesprocenten af sygefraværsskemaerne i forhold til skolens officielle protokol mellem 67 og 76 pct.; Fredensborg Skole lå ensartet alle månederne, mens Humlebæk Skole de første måneder var lavere og sidste måned lidt højere end Fredensborg. Gennemsnittet for begge skoler var 71 pct.

Graf 1 viser, at besvarelsesprocenten for begge skoler alle tre måneder fordelt på klassetrin varierer en del klassetrinene imellem, og der fremkommer intet klart mønster; 0. klassetrin har højeste besvarelsesprocent, og 2. klassetrin har laveste.

I gennemsnit havde en elev 0,66 sygeperiode pr. måned i henhold til skolens officielle protokol. Begge skoler havde statistisk signifikant flere sygeperioder i marts sammenlignet med januar (FS: P=0,02; HS: P=0,002) og februar (FS: P=0,06; HS:0,001.

Angående årsager til sygefravær ses af tabel 2 for begge skoler, alle tre måneder, at samles alle fire former for infektioner, skyldes 67 pct. (n=735) af alle sygefraværsperioder en infektion, og 34 pct. (n=382) skyldes ikke infektion/andre årsager.

Inden for de fire hovedgrupper af infektioner, alle tre måneder begge skoler, tegner luftvejsinfektioner sig for 68 pct. af infektioner (501/735), dernæst mave-tarm-infektioner med 18 pct. (132/735), dernæst andre infektioner med 13 pct. (97/735), og til sidst hudinfektioner med 1 pct. (4/735).

Det kan oplyses, at inden for hovedgruppen luftvejsinfektioner alle tre måneder begge skoler, er de hyppigste undergrupper forkølelse (n=151), influenza (n=145) og ondt i halsen (n=135). Inden for hovedgruppen andre infektioner er feber af ukendt årsag (n=81) hyppigste undergruppe. Hos gruppen ikke infektioner er ondt i hovedet (n=144) og ondt i maven (n=100) de hyppigste undergrupper.

Antallet af ikke infektioner fordelte sig efter årgang som vist i tabel 3, og der ses en tendens til et mindre antal ikke infektioner i de yngre klasser og et større antal i de ældste klasser, bortset fra 9. årgang.

Data mellem skolerne varierer kun lidt og synes generelt meget ens.

Antallet af sygedage, en sygeperiode bestod af, var på Humlebæk Skole i januar 1,7, februar 1,8 og marts 2,0 ifølge den officielle protokol og henholdsvis 2,2, 2,4 og 2,2 ifølge sygefraværsskemaerne.

På Fredensborg Skole var antal sygedage pr. sygeperiode for januar 1,5, februar 1,9 og marts 2,2 ifølge den officielle protokol og henholdsvis 1,7, 2,9 og 2,4 ifølge sygefraværsskemaerne. En sygeperiode bestod i snit af 1,9 dage ifølge den officielle protokol og 2,3 sygedage ifølge sygefraværsskemaerne.

Der var 38 sygefraværsskemaer, som var udfyldt i "skriv selv"-feltet, og 32 sygefraværsskemaer, som blev vurderet ugyldige pga. manglende oplysninger.

Elevernes håndvaskevaner

Mht. elevernes håndvaskevaner var besvarelsesprocenten for Fredensborg skole 67 (263/395) og Humlebæk skole 64 (253/398). I gennemsnit 65 pct. (517/793).

Eleverne blev spurgt om antallet af foretagne håndvaske i skoletiden (se tabel 4A), og resultaterne spænder fra, at 11 pct. i gennemsnit for begge skoler aldrig vasker hænder, til 1 pct. vasker hænder flere end ni gange.

Det fremgår af tabel 4A+B, at de fleste elever (begge skoler) svarer, at de vasker hænder 1-2 gange i skoletiden, altid vasker hænder efter toiletbesøg, vasker hænder en gang imellem før frokost, aldrig efter frokost, altid før madlavning i skolen (det skal eleverne), og aldrig før de går hjem fra skole.

Skolernes svar fordeler sig meget ens; en lille forskel var, at eleverne på Fredensborg Skole (57/263) oftere vaskede hænder før frokost end på Humlebæk Skole (25/253). Eleverne besvarede ikke altid alle spørgsmålene, hvorfor "n" varierer i antal elever (tabel 4B).

Diskussion

Blandt skolernes 793 elever fremgår det, at 67 pct. af sygefraværet skyldes en infektion, og at der oftest er tale om en luftvejsinfektion. SUSY-undersøgelserne (5), Master et al. (14), Dyer et al. (15) og Guinan et al.s (16) undersøgelser med skoleelever og Hasle et al. (2) og Uldalls (4) undersøgelser med 0-6-årige viser samstemmende, at hovedårsagen til sygefravær er luftvejsinfektioner.

Angående danske skoleelevers antal sygedage i forhold til udlandet er det umiddelbart ikke muligt at sammenligne, da de forskellige undersøgelser har forskellige observationslængder og -tidspunkter på året, og antallet af elever varierer meget. Men Middleton, USA, kom frem til, at en skoleelev i gennemsnit har fire luftvejsinfektioner om året af 5-14 dages varighed (18). I USA viser sundhedsstatistikken (19), at en elev i gennemsnit er fraværende fra skole 4,5 dage om året grundet sygdom.

Ligesom de 0-6-årige bliver mindre syge med stigende alder (2,4), stiger antallet af ikke infektionssyge med stigende alder i denne undersøgelse, og de yngre elever er mere infektionssyge end de ældre. Håndvask har i udlandet vist at kunne nedsætte skoleelevers sygefravær grundet infektioner, og da det tyder på, at de ældste klassetrin er mindre infektionssyge i forhold til de yngre klassetrin, vil det være mest hensigtsmæssigt at sætte en intervention ind over for de yngre klassetrin.

Eleverne havde flest sygeperioder i marts, hvilket Guinan et al. (16) også fandt, ligesom de fandt mindst fravær i september. Men sygefravær må registreres over et helt år, hvis man skal have sikker viden om årstidsvariationer, og der må tages forbehold for bl.a. evt. epidemier (influenza, Roskildesyge etc.).

I denne undersøgelse blev valgt en vinterperiode, da der normalt er flest infektioner i vinterhalvåret og heraf større statistisk materiale at arbejde med. Dels fordi elever er mere indendørs om vinteren, og ophold udendørs nedsætter sygeligheden (3), dels fordi parainfluenza B topper efter nytår, RSV er primært i januar og februar, og adenovirus nærmest er endemisk (4). Master (14) benyttede ligeledes januar og februar til interventionsmåneder.

Da der foreligger en officiel elektronisk fraværsstatistik på alle elever hver måned, har det været muligt præcist at opgøre besvarelsesprocenten. Svarprocenten var lavere end forventet, og jo større svarprocent jo større statistisk sikkerhed for resultatet. Mht. frafaldet nævner Boolsen (20) nogle grænser for, hvor stort frafaldet må være, for at vi kan tale om, at undersøgelsen er repræsentativ. En tilslutning på 70-85 pct. er udmærket (højere end 85 pct. er strålende); undersøgelsen havde her en tilslutning på 71 pct., og ifølge graf 1 viser frafaldet intet klart mønster klassetrinene imellem, hvilket tyder på, at bortfaldet ikke er væsentlig anderledes sammensat end de, der svarede. Således tyder det på, at de, der har svaret, har repræsenteret hele gruppen.

Det viste sig, at jo flere der skulle håndtere sygefraværsskemaerne (både forældre og lærere i januar), jo færre nåede frem til projektleder. Derfor blev det fra februar kun læreren, der håndterede sygefraværsskemaerne fra 4. klassetrin og opefter; og til næste år i interventionsstudiet vil projektleder personligt indsamle alle sygefraværsskemaer direkte i klasserne, hvilket lærerne har bifaldet.

Det kan ikke udelukkes, at enkelte sygefraværsskemaer er resultatet af en recall bias, da nogle klasser ikke havde afleveret et eneste sygefraværsskema efter en måned og blev bedt om at gøre det efterfølgende. Kan eleven ikke helt huske, hvad han har fejlet, kan en forkert registrering give en overestimering af data. Dette var mest udtalt på 8. og 9. klassetrin.

Sygefraværet er blevet vurderet ud fra sygeperioder og ikke sygedage, da sygeperioder er et mere præcist mål for elevens sygelighed. Der kan spille flere faktorer ind om, hvor hurtigt en elev kommer i skole igen efter sygdom, f.eks. hvor gode muligheder forældrene har for at holde deres barn hjemme. Antallet af sygedage pr. sygeperiode er lavere ifølge skolens officielle protokol end på sygefraværsskemaerne; forsøget er fremkommet med en overestimering af sygedage pr. sygeperiode. Dette kunne skyldes, at de gennemsnitlige 29 pct. elever, der ikke har udfyldt et sygefraværsskema efter en sygeperiode, har haft så få sygedage, at de ikke har fundet det vigtigt at udfylde et sygefraværsskema. Ligeledes kan lærerne have været mindre påpasselige med at udlevere et sygefraværsskema, når der kun har været tale om få eller en enkelt sygedag. Er antagelsen rigtig, vil det betyde, at undersøgelsen mangler nogle data fra de elever, der har haft sygeperioder af én dags varighed og mest repræsenterer data om sygefravær af flere dages varighed.

En elev repræsenterer et sygefraværsskema, og samme elev kan godt have haft flere sygeperioder.

Det har været en fordel, at projektleder også har været den person, der har modtaget og indtastet alle data, hvorved nogle fejl er undgået, og de forskellige aktører har kun haft én person at forholde sig til. Det har været nødvendigt at være til stede på lærerværelset en gang ugentligt på hver skole i observationsperioden for at minde om undersøgelsen og indsamle sygefraværsskemaer; de kom ikke altid af sig selv. Endvidere var det givtigt at deltage i pædagogiske rådsmøder for at inspirere lærerne, svare på spørgsmål og fremlægge besvarelsesprocenten.

Få elever (38/1.117) har benyttet feltet "skriv selv" på sygefraværsskemaerne under infektionssygdomme, hvilket kunne tyde på, at sygefraværsskemaet har været fyldestgørende mht. sygefraværsårsager. Det havde været optimalt at få en præcis diagnose på elevernes sygefravær via blodprøver eller podninger, men det er ikke muligt at få så mange elever og forældre med på det. Derfor blev et sygefraværsskema valgt. Da årsager til sygefravær kan være følsomme data, blev det prioriteret at holde sygefraværsskemaet så anonymt som muligt. Ærlige svar blev prioriteret frem for muligheden for at kunne kontakte familierne eller se nærmere på bortfaldet; data som således ikke er til stede i denne undersøgelse.

84 pct. af eleverne vasker hænder efter toiletbesøg, hvilket er et tilsyneladende højt antal. Guinan et al. (21) fandt, at 58 pct. af skolepiger og 48 pct. af skoledrenge vaskede hænder efter toiletbesøg. Svarprocenten var 65, hvilket ifølge Boolsen (20) er akkurat acceptabelt, men de sidste 35 pct. kan meget vel være dem, der ikke vasker deres hænder særlig ofte. Det kunne undersøgelsens høje fund af elever, der vasker hænder efter toiletbesøg, i forhold til Guinan et al. (21) tyde på. Der blev ikke modtaget et eneste spørgeskema fra 8. klassetrin, så trak man 8. klassetrin ud af undersøgelsen, ville man kunne hæve svarprocenten.

Når lærerne minder eleverne om at vaske hænder (før hjemkundskab), effektueres dette med 100 pct; dvs. at lærerne kan gøre en stor forskel. Derimod er det et fåtal, der vasker hænder konsekvent før frokost, og inden de går hjem fra skole, og det er netop her, der bl.a. vil blive sat ind i interventionsforsøget.

Sundhedsstyrelsen skriver (9), at smitsomme sygdomme ikke længere spiller en væsentlig rolle blandt skoleelever nu om dage bl.a. pga. vaccinationer. Men at hver elev i herværende undersøgelse i gennemsnit har 0,66 sygeperiode pr. måned med flere sygedage, og luftvejsinfektioner udgør den største gruppe af infektioner, er det relevant at undersøge muligheder for forebyggelse.

Skolernes toiletforhold er langtfra altid tilfredsstillende, og håndhygiejne er som vist i de amerikanske undersøgelser et vigtigt parameter, men også indeklimaet er en betydningsfuld faktor (22). Den kommunale sundhedstjeneste (kommunallægen) skal ifølge Sundhedsstyrelsen foretage halv- til helårlige tilsyn på skoler, hvor hygiejne, toiletforhold, indendørs- samt udendørsmiljø skal vurderes, og der skal udarbejdes skriftlig rapport (9). Det er noget, som langtfra finder sted i dag, bl.a. i de 28 kommuner (2005), som mangler en kommunallæge (23).

Resultaterne fra denne undersøgelse viser, at Humlebæk og Fredensborg skoler ligner hinanden mht. elevers sygefravær og håndvaskevaner i skoletiden, og at antallet af infektioner er stort nok til, at undersøgelsen kan fortsætte med et interventionsstudie i næste skoleår, hvor det undersøges, om obligatorisk håndvask i skoletiden kan nedsætte skoleelevers sygefravær. Derfor er det også rigtig positivt, at de to skoler har sagt ja til at deltage i forsøget næste år.

At elever er syge fra skole, har store personlige og samfundsmæssige konsekvenser, og skolernes toiletforhold er langtfra tilfredsstillende på alle skoler. Derfor har vi brug for at få sat fokus på håndhygiejne i skoleregi i Danmark med nogle videnskabelige undersøgelser, som kan vise, at håndhygiejne er en lige så effektiv metode til at nedbringe sygefravær i skoleregi, som det har vist at være hos de 0-6-årige.

Inge Nandrup-Bus er ansat i Fredensborg Kommune og har specialiseret sig i hygiejne på daginstitutionsområdet og i den kommunale sundhedstjeneste. Inge Nandrup-Bus har endvidere taget den internationale ammeuddannelse til IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant).

Det er med stor taknemmelighed til følgende personer, at undersøgelsen har fundet sted: De innovative skoler, som lagde elever, forældre og lærere til: Humlebæk Skole ved skoleinspektør Frank Jensen og Fredensborg Skole ved skoleinspektør Jens Bernhardt. (Skolerne har valgt at blive nævnt ved navn). Desuden Mette Plovsing, socialchef, Fredensborg Kommune, der gjorde det økonomisk muligt.

Litteratur

1. Ladegård M, Stage V. Håndhygiejne og småbørnssygelighed i daginstitutioner. Ugeskr. for Læger 1999;(161):4396-400.
2. Hasle H, Viskum B, Sygelighed blandt vuggestuebørn. Ugeskrift for læger 1989;(151):2148-9.
3. Søe A-L, Hammershøy E M. Sygefravær på grund af smitsom sygdom blandt daginstitutionsbørn i et amt. Ugeskrift for Læger 1991;(153):104-6.
4. Uldall P. Pasningsformer og børns infektioner, forekomst og årsagsfaktorer. Ugeskr. for Læger 1990;(152):2345-8.
5. Sundheds og sygelighedsrapporten 2005, kapitel 9 om børns sundhed og sygelighed. Rapporten.
6. Madsen M, Lindahl A, Osler M & Bjerregaard P. Børns sundhed ved skolestart 1988/89. Dansk institut for klinisk epidemiologi, DIKE, 1991.
7. Petersen T, Nielsen A, Paludan M et al. Børns sundhed ved slutningen af skolealderen. En undersøgelse blandt eleverne i 8. og 9. klasse 1996/97. Statens institut for folkesundhed 2000.
8. Nielsen A, Lie HR, Keiding L & Madsen M. Børns sundhed i Danmark. Dansk institut for klinisk epidemiologi, DIKE, 1998.
9. Sundhedsstyrelsen. Skolesundhedsarbejde. 2005: p. 156-159.
10. Dansk Standard. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren. Del 2: Krav til håndhygiejne. DS 2451-2, 2002.
11. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters.: Infect Control Hosp Epidemiol. 1991 Nov;12(11):654-62.
12. Bryan JL, Cohran J, Larson EL. Hand washing. A ritual revisited. Crit Care Nurs Clin North Am. 1995 Dec;7(4):617-25.
13. Matti U, Merja M. An open randomised controlled trial of infection prevention in child day-care centers. Pediatr Infect Dis J, 1999;18:672-7.
14. Master D, Longe SH, Dickson H. Scheduled hand washing in an elementary school population. Family Medicine 1997;(29,5):336-9.
15. Dyer DL, Shinder A, Shinder F. Alcohol-free instant hand sanitizer reduces elementary school illness absenteeism. Family Medicine 2000;(32,9):633-38.
16. Guinan M, McGuckin M, Ali U. The effect of a comprehensive handwashing program on absenteeism in elementary schools. American journal infections control 2002;(30):217-20.
17. Børneforvaltningen, Fredensborg Kommune. Notat om fordeling af midlerne mellem Fredensborgs skoler med udgangspunkt i elevernes sociale baggrund. 2006. www.Fredensborg.dk
18. Middleton D. Upper respiratory tract infections of childhood. Part 1. The common cold. Fam. Pract Recertification 1993;(15,8):60ff.
19. Vital Health and Statistics, Current Estimates from the National Health Interview Survey, 1995, published by the U.S. Centers for Desease Control and Prevention and the National Center for Health Statistics, 1998.
20. Boolsen M W. Fra spørgeskema til Statistisk analyse. Udgave 1, København: C.A. Reitzel;2004.
21. Guinan M E, McGuckin-Guinan M, Sevareid A. Who washes hands after using the bathroom" Am J Infect Control 1997;(25):424-5.
22. Kofoed G B, Nielsen AM, Keiding LM. Udvalgte miljøfaktorers betydning for børns sygelighed i daginstitutioner. Ugeskrift for Læger 2002;(164):5759-64.
23. Sundhedsstyrelsen. Mere end hver fjerde danske kommune har ikke skolelæge. 03.10.2005. http://www.sst.dk/default.aspx"path={33469362-602B-42F2-8A0C-84258BE16C93}&print=1