Observation og behandling af alkoholabstinenser

I Danmark drikker vi i gennemsnit 12 liter ren alkohol pr. person hvert år, hvilket svarer til 2,8 øl om dagen (1). Det er tæt på europarekord. Med et hurtigt skøn over dit eget alkoholindtag kommer du forhåbentligt frem til, at nogle her i landet drikker væsentligt mere end gennemsnittet. Kun 3 pct. af mændene og 7 pct. af kvinderne drikker slet ikke alkohol (2).

860.000 danskere skønnes at drikke over Sundhedsstyrelsens anbefalede genstandsgrænser (se boks 1), og det har store konsekvenser både samfundsøkonomisk og for den enkelte (3). Mange af os nyder ved helligdage og ferier meget alkohol, uden at det påvirker vores sundhed i væsentlig grad. Problemerne opstår, når lidt for meget alkohol bliver en del af livsstilen. Drikker man mere end genstandsgrænserne, placerer man sig i højrisiko for udvikling af alkoholrelateret sygdom og risikerer at miste op til fem gode leveår (2). Næsten 4 pct. af alle indlæggelser sker som direkte følge af alkoholskade, og næsten hver 20. dansker over 14 år dør af en alkoholrelateret lidelse (12).

Danskernes store alkoholforbrug koster sundhedsvæsnet 1 mia. kr. om året (2). Mange sygeplejersker har erfaret, at behandling af alkoholabstinenser kræver tid og ressourcer. Man estimerer, at 15-20 pct. af indlagte patienter er alkoholafhængige, og man ved, at dette medfører et længere og mere kompliceret hospitalsophold (4). Præcist hvor mange, der under indlæggelse oplever abstinenssymptomer, er uvist, men blandt dem, som indlægges med henblik på afrusning, ses alkoholabstinenser hos tæt på 90 pct. (4).

Alle har en person i omgangskredsen, som lider af alkoholafhængighed, og erfaringen er, at sygdommen har en ødelæggende effekt på alle sociale forhold. Som professionel er det vigtigt at huske på, at der netop er tale om en sygdom, ikke en karakterbrist. Tilgangen til disse patienter bør derfor være accepterende og baseret på viden. 

Alkohol skader kroppen
Alkohol er et opløsningsmiddel. Når man drikker alkohol, skades celler i hele kroppen, men fordi alkohol omsættes i leveren, er dette organ særligt udsat. Alkohol kan måles i blodet fem minutter efter indtag, og det passerer let til hjernevævet.

Optaget går hurtigere sammen med kulsyre, hvilket forklarer champagnes fortræffelighed som "feststarter". Man opnår effekt på en bred vifte af receptorsystemer i hjernen. For at opnå en rus skal der dog indtages flere gram ren alkohol. En genstand indeholder 12 g ren alkohol, (se boks 2). Dette står i modsætning til andre misbrugsstoffer, f.eks. kokain og heroin, der virker på specifikke receptorer i hjernen. Disse stoffer er ekstremt afhængighedsskabende og giver, i mikrodoser, en meget potent rus. 

Hvorfor er alkohol da så populær" Alkohol er en del af vores kultur, og så er det billigt. Alkohol er populær, fordi den, i moderate mængder, virker lige godt på vores hæmmende og opkvikkende systemer i hjernen. Dermed giver det os en opstemt hæmningsløshed, der er meget belejlig i nogle sociale sammenhænge.

Jo mere man indtager, desto mere dominerer alkoholens sløvende effekter: svækket hukommelse og koordinationsevne, ukritisk adfærd, døsighed og til sidst respirationsstop. Når kroppen vedvarende udsættes for alkohol, opstår der alvorlige vævsskader, hovedsageligt i hjerne, lever og bugspytkirtel. Konsekvensen af mangeårigt alkoholoverforbrug er ofte alkoholafhængighedssyndrom, abstinenstilstande, alkoholdemens, skrumpelever og kronisk pankreatitis.

Afhængighed og abstinenser
Risikoen for udvikling af afhængighed stiger med alkoholforbruget. Nye estimater viser, at mindst 140.000 danskere er afhængige af alkohol (3). Der er tale om et bredt udsnit af befolkningen. Størstedelen er mænd uden relation til arbejdsmarkedet. Man ved, at alkoholafhængighed forekommer hyppigere hos enlige personer uden børn samt rygere (3).

Alkoholafhængighed er en kronisk sygdom, som til dels er arvelig, men psykologiske, kulturelle og sociale faktorer spiller også en rolle. Man er alkoholafhængig, hvis man opfylder to af følgende seks kriterier (2):

• Sygelig trang til alkohol (craving)
• Svækket evne til at kontrollere indtagelsen, standse eller nedsætte forbruget
• Abstinenssymptomer ved ophør/reduktion eller indtagelse for at undgå abstinenser
• Toleransudvikling
• Alkohol har dominerende rolle mht. prioritering og tidsforbrug
• Fortsat brug trods bedre vidende.

I definitionen er således indbygget, at man ikke er i kontrol med alkoholforbruget, men styres af sit misbrug, ofte mod social, fysisk og psykisk elendighed. Lider man af alkoholafhængighedssyndromet, er man både fysisk og psykisk afhængig. Som hvilken som helst anden kronisk lidelse er der ofte ingen helbredende behandling, men der vil være mulighed for at opnå længere alkoholfri perioder. Tilbagefald til alkoholisme må betragtes som en del af sygdomsforløbet. Der vil være nogle patienter, som drikker rigtig meget, men uden større besvær kan kvitte alkohol, hvis de blev opfordret til det. De er derfor ikke alkoholafhængige.

Abstinenssymptomer
Når et langvarigt alkoholoverforbrug bringes til ophør, kan der forekomme abstinenssymptomer. De mest almindelige symptomer er udløst via vores autonome nervesystem i form af højt blodtryk og puls, temperaturstigning, kvalme, opkastning og rysten. Dertil kan komme en række psykiske symptomer i form af søvnproblemer, angst, uro og eventuelt hallucinationer. I de værste tilfælde ses kramper og delir.

Delirium tremens er en akut indsættende, psykotisk abstinenstilstand med bevidsthedsplumring, hallucinationer, vrangforestillinger samt voldsomme autonome symptomer. Ubehandlet har tilstanden en dødelighed på op til 20 pct. pga. risiko for skader, infektioner, hypertermi eller kredsløbskollaps. Iværksættes den rette behandling hurtigt, kan dette tal bringes ned til 1 pct.

Ikke alle symptomerne behøver at være til stede, for at der er tale om en abstinenstilstand (se boks 3). Typisk vil patienten fremstå varm, blussende og omkringvandrende med den karakteristiske rysten på hænderne. Abstinenssymptomer ses kun, hvis patienten gennem uger til måneder har haft et meget stort alkoholforbrug, og de kan forekomme, mens der endnu er alkohol i blodet. Baggrunden er, at hjernen som modsvar på lang tids hæmmende virkning fra alkohol har opjusteret antallet af stimulerende impulser, og når alkoholindtaget ophører, efterlades hjernen i en farlig hyperaktiv tilstand. Abstinenstilstandens sværhedsgrad hænger sammen med den afsluttede drikkeperiodes intensitet og antallet af tidligere mislykkede afrusningsforsøg. 

Abstinenser er meget ubehagelige for patienten og kan være med til at opretholde et misbrug. Abstinenstilstanden er alvorlig: 15 pct. oplever svære abstinenssymptomer med kramper eller delir (5).

Medicinsk behandling af alkoholabstinenser
Behandling nedsætter risikoen for kramper og delirium tremens og afhjælper ubehag ved alkoholophør hos patienten. I over 100 år har vi behandlet alkoholabstinenser med phenobarbital i form af Fenemal®. Dette stof har en veldokumenteret og velkendt effekt.

Nye internationale retningslinjer anbefaler imidlertid, at man overgår til at anvende benzodiazepiner i behandlingen af alkoholabstinenser. Årsagen er, at de to stoffer virker lige godt, og derudover har benzodiazepiner den fordel, at man kan give modgift i tilfælde af overdosering. Benzodiazepiner med lang halveringstid har et lavt misbrugspotentiale, mens benzodiazepiner med en kortere halveringstid er brugbare hos patienter med ringe leverfunktion, hvor akkumulation af stoffet er særdeles uhensigtsmæssig (6).

Chlordiazepoxid (Risolid® eller Klopoxid®), der er langtidsvirkende benzodiazepiner, anbefales som førstevalg i alkoholabstinensbehandlingen (7,8). Behandlingsmålet er altid at bringe patienternes abstinenser til ophør. Ofte vil det betyde, at de skal medicineres, til de sover. I praksis har vi på vores afdeling erfaret, at det er en ulempe, at chlordiazepoxid kun kan gives som tablet. I de tilfælde, hvor intravenøs administration er nødvendig, kan man med fordel anvende diazepam (Stesolid®), hvilket også kan være indiceret hos patienter med meget dårlig leverfunktion.

Den medicinske behandling styres bedst via et scoringsskema, hvori patientens abstinenssymptomer vurderes time for time, og benzodiazepin-forbruget registreres. Fordelene ved brugen af et scoringsskema er, at det øger patientsikkerheden, idet man hele tiden har overblik over medicinforbrug, effekt og tidsforløb. Derudover er det et redskab til ensretning af medicineringen i tråd med afdelingens instruks. Ulempen er, at skemaet er mere tidskrævende end en almindelig p.n.-ordination. Eksempel på et abstinensscoringsskema på dansk kan ses på instruksen.dk og i en amerikansk udgave i reference nummer (9).

En fast ordination af chlordiazepoxid er typisk 50 mg x 4 i døgnet, og derudover gives medicinen efter behov. Det er ikke ualmindeligt, at der er behov for døgndoser på 400-600 mg chlordiazepoxid. Ved delir kan behovet være op mod 800-1.100 mg. Ved behov for meget høje doser benzodiazepiner skal man overveje, om abstinensdiagnosen er korrekt, og en læge skal underrettes. Abstinenstilstanden kan forveksles med tegn på infektion, kranietraumer, hjerneskade, neurologisk eller psykisk lidelse og lavt blodsukker.

Til den medicinske behandling af patienter med alkoholoverforbrug hører også vitaminer og mineraler, særligt B-vitaminer, som vi ved, at langt de fleste mangler. Ubehandlet B-vitaminmangel kan medføre alvorlige neurologiske forstyrrelser, herunder Wernickes-Korsakoffs syndrom (se boks 4). Behandlingen af både abstinenskramper og delir kan foregå med benzodiazepiner. Især behandlingen af delir er meget omdiskuteret, og det viser sig, at både phenobarbital og benzodiazepiner har effekt. Det vigtigste er, at man holder sig orienteret om, hvad der foretrækkes på afdelingen. 

Spørg til alkoholvaner
En forudsætning for at opdage og dermed kunne afhjælpe alkoholabstinenser, er, at vi kender patientens alkoholvaner. Oplysninger om alkohol er derfor især værdifulde hos de patienter, hvor fremtræden og kontaktårsag ikke vækker mistanke om et stort alkoholforbrug. Det er netop hos disse patienter, at vi indimellem kan overse tegn på abstinenser. Alle patienter, som indlægges på hospital, skal spørges om deres alkoholforbrug.

Den indlæggende læge vil som regel have alkohol som et fast punkt i journalen. Som sygeplejerske lykkes det dog ofte at skabe en bedre kontakt med patienten, og i det tilfælde har man selvfølgelig større chance for at få reelle oplysninger om tabubelagte emner. For mange patienter er alkohol et svært emne at omtale, og de fleste alkoholmisbrugere vil frygte fordømmelse fra deres behandlere. En professionel og fordomsfri tilgang til patienten er derfor essentiel.

Det er pinligt at indrømme, at man drikker for meget, og patienter underdriver ofte deres forbrug. For sygeplejersker kan det være nyttigt at informere om, at alle spørges om alkoholvaner, og at formålet alene er at give patienten den bedst mulige behandling. I amerikansk litteratur anbefales at indlede med fire screeningsspørgsmål (se boks 5), (3,6,7,8).  

Der skal altid være oplysninger om dagligt indtag, og ved forbrug over genstandsgrænserne spørges tillige om, hvor længe overforbruget har stået på. Man skal være detaljeret, når man spørger. Når en patient oplyser at drikke "4-5 stykker," er det da om dagen" Om ugen" Eller inden morgenmad" Er det 4-5 øl, kasser øl eller flasker snaps" I hvilke sammenhænge drikker patienten" Alene eller i festligt lag" Hvornår har patienten sidst indtaget alkohol" (4) Det er desuden vigtigt at kende til:

• Overforbrugets varighed
• Brug af andre stoffer
• Tidligere afvænningsforsøg
• Tidligere abstinenskramper eller delir
• Socialt netværk.

Disse faktorer har, sammen med en eksakt alkoholanamnese, betydning i forhold til dosering af benzodiazepiner, observationshyppighed, komplikationsrisiko og udsigt til vedvarende alkoholophør (10). 

Pleje af abstinenspatienten
I løbet af 24 timer efter sidste indtag af alkohol ses de første abstinenssymptomer (11) (se figur 1). Patienten har det ofte værst efter 1½ døgn, og milde abstinenssymptomer vil være forsvundet efter to døgn (6). Ved svær alkoholabstinenstilstand er der risiko for udvikling af delirium tremens, og dette ses ofte omkring fjerde dag. De fleste tilfælde af alkoholabstinensdelir er godartede og forløber over 2-3 døgn.

Delir afsluttes med dyb søvn, hvorefter patienten vågner op uden hukommelse om episoden. Hos nogle kan deliret stå på i op til to uger og ende fatalt med hypertermi, infektion eller skader. I plejen af den abstinente patient er det vigtigste tæt observation. Man skal hele tiden overveje, om diagnosen er rigtig, eller om patienten tillige kunne være påvirket af infektion, kranietraumer, hjerneskade, neurologisk eller psykisk lidelse eller lavt blodsukker. Desuden anbefales det, at man sørger for:

• En rolig stue med god belysning og orienteringsmuligheder i form af kalender eller ur
• Fast vagt til delirøse patienter
• Hyppige tilbud af små portioner mad og drikke
• Væskeskema
• Supplement med i.v.-væsker, hvis patienten indtager sparsomt med væske
• Forebyggelse af fald
• Mobilisering og træning med fysioterapeut for at undgå komplikationer til sengeleje
• Tilbud om vurdering fra diætist hos patienter i ernæringsmæssig risiko
• Information om behandlingstilbud til alkoholafhængige i nærområdet samt mulighed for psykiatrisk vurdering.

Med 140.000 alkoholafhængige i Danmark er alkoholabstinente patienter en fast del af hverdagen både i almen praksis og på hospitalerne. I behandling og pleje af denne patientgruppe er viden og samarbejde mellem faggrupper afgørende.

Mette Munk Lauridsen er ansat som læge på afdeling V (medicinsk gastroenterologisk og hepatologisk afdeling) på Århus Sygehus.

Litteratur

1. Rindom H. Rusmidlernes biologi. Om hjernen, sprut og stoffer. 3 ed. København: Sundhedsstyrelsen; 2004.  
2. Becker U. Medicinsk Kompendium. Alkohol. 17. ed. København: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck; 2009. 
3. Hvidtfeldt UA, Hansen ABG, Grønbæk M et al. Alkoholforbrug i Danmark - kvantificering og karakteristik af storforbrugere og afhængige. København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; 2008. Tilgængelig på si-folkesundhed.dk 
4. Lussier-Cushing M, Repper-DeLisi J, Mitchell MT et al. Is your medical/surgical patient withdrawing from alcohol" Nursing 2007 2007;37(10):50-55.
5. Tilgængelig på www.nursing2007.com 
6. Ulrichsen J. Behandling af alkoholabstinenssymptomer med benzodiazepiner. Ugeskrift for læger 2006;68(35):2896-99. 
7. McKinley MG. Alcohol withdrawal syndrome overlooked and mismanaged" Crit Care Nurse 2005;25(3):40-48.
8. Becker U. Behandlingsvalg hos patienter med alkoholproblemer. København: Rationel Farmakoterapi; 9:2007. 
9. lmk.dk. Behandling af alkoholabstinenser. 2008. 
10. McKeon A, Frye MA, Delanty N. The alcohol withdrawal syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79(8):854-862. 
11. Parker AJ, Marshall EJ, and Ball DM. Diagnosis and management of alcohol use disorders. BMJ 2008;336(7642):496-501. 
12. Alkoholenheden Herlev Sygehus. Vejledning om ambulant afrusning og abstinenssymptombehandling i alkoholenhederne. København; 2007. Tilgængelig via www.hvidovrehospital.dk > Afdelinger > Alkoholenheden > Til sundhedsfaglige/Om afdelingen > Sundhedsfagligt > Vejledninger > guidelines kan downloades øverst i skærmbilledet. 
13. Genstandsgrænser for voksne. København: Sundhedsstyrelsen; September 2005. Tilgængelig via www.sst.dk > Forebyggelse > Alkohol, narkotika og tobak > Alkohol > Kampagner og projekter > Uge 40 > downloades fra link til venstre i skærmbilledet.