Den kolde postoperative patient

Artiklens mål

• Artiklen skal medvirke til at præcisere begreberne normo- og hypotermi.
• Artiklen skal tydeliggøre, hvilke målemetoder der anbefales som de mest præcise og sikreste i  klinisk praksis.
• Artiklen skal gøre læseren opmærksom på, hvordan varmetab opstår og konkret kan forebygges.
• Artiklen skal beskrive, hvilke risici varmetab udgør for patienten.
• Artiklen skal gøre læseren bevidst om vigtigheden af at forebygge varmetab under det per- og postoperative forløb.

Forekomsten af utilsigtet varmetab (hypotermi) samt de fysiologiske og psykologiske konsekvenser for patienten udgør et nedprioriteret og til dels uudforsket område i det postoperative pleje- og behandlingsforløb.

Sygeplejerskerne må proaktivt implementere plejetiltag, der holder patienterne varme, da der er evidens for, at forebyggelse af hypotermi kan reducere antallet af alvorlige postoperative komplikationer, f.eks. risiko for sårinfektion, nedsat sårheling, blødningstendens og kulderystelser (1-3).

Forebyggelse af utilsigtet hypotermi anses for at være en vigtig sygeplejeopgave, som flere sygeplejeteoretikere gennem tiden har beskrevet. Bl.a. skrev den engelske sygeplejereformator Florence Nightingale: "Sørg for, at den luft, patienten indånder, er lige så ren som luften udenfor, men uden at han kommer til at fryse" (4).

En anden af sygeplejens store pionerer, amerikaneren Virginia A. Henderson (Henderson) beskrev ligeledes opretholdelse af kernetemperaturen i sin teori om sygeplejens grundlæggende principper: "Maintain body temperature within normal range by adjusting clothing and modifying the environment" (5).

Utilsigtet hypotermi er en af de hyppigst forekommende komplikationer, kirurgiske patienter oplever under deres ophold i opvågningen. 70-90 pct. af operationspatienterne vil ankomme hypoterme til opvågningen, hvis ikke tilstanden forebygges (6-9). Nogle patienter giver udtryk for, at kulderystelser samt det at føle sig kold opleves værre end smerterne efter det kirurgiske indgreb (10).

Selv ved kirurgiske indgreb af kortere varighed ses hypotermi, hvilket bl.a. skyldes personalets manglende opmærksomhed på reduktionen i kernetemperaturen på grund af de kølige omgivelser samt de fysiologiske påvirkninger, som medicin anvendt i forbindelse med anæstesi medfører. Patienterne får ofte ikke målt deres temperatur rutinemæssigt, og ekstern opvarmning anvendes ikke i samme omfang som ved større operationer (11).

Let hypotermi anvendes i klinisk praksis til behandling af patienter efter hjertestop og cerebral katastrofe. Til trods for det behandlingsmæssige rationale er der dog ingen evidens for, at hypotermi bedrer overlevelsen og/eller førligheden for patienterne efter cerebral katastrofe (12,13,55).

Sygeplejeinterventionen består i at regulere kropstemperaturen ved hjælp af relevant opvarmningsstrategi under og efter operationen for at bedre patientens fysiske og psykiske velbefindende.

Litteratursøgning
Litteratursøgningen blev foretaget i PubMed, EMBASE, CINAHL, The Cochrane Library, Artikelbasen og Guideline.gov/index.asp. fra 2007-2008. Følgende søgeord blev anvendt: Hypothermia, hypothermia AND anesthesia, hypothermia AND postanesthesia care unit (PACU), thermoregulation. I PubMed og CINAHL blev disse anvendt som MeSH-ord. Søgningen blev afgrænset til: Voksne (All Adult: 19+ Years), danske, svenske, norske og engelske artikler publiceret de sidste 10 år (Published in the Last:10 Years). Enkelte artikler fra før 1997 blev efterfølgende inddraget, hvis de udgjorde primærkilden eller referencen for den præsenterede viden.

På baggrund af den fundne litteratur blev der udledt følgende spørgsmål som grundlag for at udvælge relevant litteratur:

• Hvorledes defineres normotermi og hypotermi?
• Hvilke målemetoder anbefales som valide?
• Hvilke konsekvenser har utilsigtet let hypotermi for patienten?
• Hvilken betydning har hypotermi for patienten?
• Hvilke anbefalinger gives for forebyggelse af hypotermi?

Litteraturstudiet indgår som en del af forfatterens speciale, hvor der endvidere er gennemført et kvalitativt og kvantitativt studie omhandlende den kolde postoperative patient.

Specialet, "Den kolde postoperative patient- set i en klinisk, biomedicinsk og oplevelsesmæssig kontekst", kan læses her. 

Hvorledes defineres normotermi og hypotermi?
Der skelnes i litteraturen mellem begreberne kerne/centraltemperatur (Core body temperaure) og hud/perifertemperatur (Skin temperature, peripheral temperature). Som samlet begreb og ofte synonymt med kernetemperaturen anvendes temperatur (temperature). Kernetemperaturen opretholdes under normale forhold inden for et snævert interval, selv under større temperatursvingninger i omgivelserne (14).

Den tyske mediciner Carl Wunderlich (1815-1877) dokumenterede som en af de første den normale kernetemperatur til at være 37°C (36,2-37,5°C) (9). Wunderlichs undersøgelsesmateriale fra 1851 udgjorde over en million aksilmålinger på 25.000 patienter (15,16). Undersøgelsesresultaterne, der har haft stor betydning for efterfølgende forskning, er senere blevet diskuteret og korrigeret i forhold til nyere og mere valide målemetoder. Temperatur er i nyere forskningslitteratur defineret som et interval og ikke et enkelt tal. Intervallet for normal kernetemperatur angives fra 36-38°C (2,9,12,17). Sund-Levander et al. har på baggrund af en systematisk litteraturgennemgang af studier fra 1935-1999 søgt en evidensbaseret definition af den normale kernetemperatur. På baggrund af de 27 inkluderede studier konkluderes, at målemetoden er afgørende for kernetemperaturen. Intervallet for normal kernetemperatur hos voksne er for

• oral temperatur: 33,2-38,2°C
• rektal temperatur: 34,4-37,8°C
• øretemperatur: 35,4-37,8°C
• aksillær temperatur: 35,5-37,0°C.

Ud over målemetoden skal døgn, køn, aktivitets- og aldersvariationer inddrages i fortolkning af den normale temperatur (6,9,18). Temperaturen er lavere under søvn og er normalt lavest om morgenen og højest om aftenen. I løbet af et døgn kan kropstemperaturen variere helt op til 0,3-2,0°C mellem forskellige individer (16). Det er ikke entydigt beskrevet i litteraturen, hvorvidt og hvor meget kernetemperaturen varierer mellem de to køn i løbet af døgnet (16). Der er konsensus vedrørende den hormonale påvirkning af kropstemperaturen. Temperaturen er ca. 0,2-0,5°C højere i sidste halvdel af menstruationscyklussen (efter ægløsning) end i første halvdel (9,16,19,20). Sund-Levander peger dog i sit studie på, at det havde en større betydning, om kvinden var præ- eller postmenopausal end tidspunktet i menstruationscyklussen (18). Ældre mennesker, især svækkede ældre over 80 år, har en kernetemperatur, der er ca. 0,5°C lavere end yngre på grund af en generel dårlig cellulær funktion, mindre elasticitet i karrene, atrofiering af svedkirtler, mindre effektiv termoregulation, lavere basal metabolisme, nedsat mængde subkutant væv og lavere kardiovaskulær kraft.Den fysiologiske definition på hypotermi er en kernetemperatur, der er mere end en standardafvigelse lavere end gennemsnitstemperaturen målt i hvile i et temperaturneutralt miljø (21).

Grænsen for hypotermi defineres i de fleste studier som en kernetemperatur under 36°C (1,2,12, 14,22,23). Intervallet for mild (let) hypotermi varierer fra 34-36°C (2,9,12,24). I Carpenitos definition af hypotermi inddrages endvidere den potentielle risiko for hypotermi:

"The state in which an individual has, or is at risk of having, a sustained reduction of body temperature less than 35,5°C rectally because of increased vulnerability to external factors" (25).

En enkelt klinisk kontrolleret undersøgelse definerer hypotermi ud fra patientens oplevelse af kuldefornemmelse eller ved tilstedeværelsen af symptomer som shivering, perifer vasokonstriktion eller gåsehud (26). I den første kliniske retningslinje til forebyggelse af perioperativ hypotermi, udarbejdet af ASPAN, beskrives patientoplevelsen ligeledes:

"This Guideline acknowledges that hypothermia may be present anytime patients state they are cold" (17).

Majoriteten af litteraturen definerer således grænsen for hypotermi som kernetemperatur mindre end 36,0°C. Enkelte definitioner inddrager endvidere kliniske tegn på hypotermi og patientens subjektive oplevelse af kulde.

Hvilke målemetoder anbefales som valide?
At måle temperaturen er en af de ældste diagnostiske metoder i verden, og det er stadig den mest pålidelige metode til at afgøre, om patienten er hypoterm eller har feber (16). Den måleværdi, som fremkommer, er dels afhængig af målested, dels af instrumentet og metodens pålidelighed. Det fremgår af litteraturen, at temperaturmåling er et kontroversielt område, præget af meninger, holdninger og ofte baseret på erfaringer frem for på viden. Mangfoldigheden afspejles i de forskellige målemetoder. Øre- og rektaltemperaturmåling er de markant hyppigst anvendte på danske sygehusafdelinger (27). I de videnskabelige artikler anvendes og sammenlignes temperaturmåling udført henholdsvis i øregangen (tympanic), endetarmen (rektalt), urinblæren, mundhulen (oralt/sublingvalt/oronasalt), spiserøret (øsofagealt), arterielt, pulmonalt, armhulen (aksillært) eller på panden (temporalt).

Temperaturer målt på forskellige steder af kroppen relaterer sig til hinanden, men er ikke identiske. Der gives i litteraturen anbefalinger for, hvorledes de forskellige værdier kan omregnes i forhold til hinanden, f.eks. lægges 0,3°C til ved måling oralt og 0,5°C ved måling aksillært, når værdierne skal omregnes til rektaltemperaturen (16). Hvorvidt temperaturen skal korrigeres i forhold til målemetoden, er ikke entydigt (18). Temperaturen i arteria pulmonalis betragtes som den mest præcise måleværdi for kernetemperaturen (12). På grund af den mængde blod, der passerer gennem arteria pulmonalis, korrelerer temperaturen her godt med temperaturen i hypotalamus, hvor det temperaturregulerende center er placeret (16). Hjernen er særlig ømfindtlig for temperaturforandringer, hvorfor kernetemperaturen er vigtig at kende (19). Måling på et pulmonalt arteriekateter (PAC) betragtes globalt som den gyldne standard (6,28).

Denne invasive målemetode egner sig imidlertid ikke til rutinemæssig måling på patienterne, hvorfor der er udviklet en række non-invasive metoder. Fælles for disse metoder er, at de kan afvige fra temperaturen målt på PAC pga. kroppens kompensatoriske mekanismer, f.eks. vasokonstriktion. I et litteraturstudie, der inkluderede 19 studier, anbefales rektal- og oraltermometer som de mest præcise (med lille spredning af resultater) og sikreste (med høj grad af pålidelighed) non-invasive målemetoder i klinisk praksis (29).

Det fremhæves ved anvendelse af rektaltermometer, at måleresultatet ligger ca. 0,3°C over kropskernetemperaturen med et forsinket respons på ca. 20 minutter i forhold til kropskernetemperaturen. Oraltemperaturen påvirkes af, om patienten umiddelbart før målingen har spist, drukket, udelukkende trækker vejret gennem munden eller er i iltbehandling (29). Tympanic- og aksiltermometre anbefales ikke på grund af for stor spredning af resultatet ved gentagne målinger, hvilket skyldes problemer med at anvende termometeret korrekt og ikke selve målemetoden (29,30). Måling af den perifere hudtemperatur kan ikke bruges som mål for kernetemperaturen, da sammentrækning af hudens blodkar resulterer i for lave måleværdier i forhold til kernetemperaturen (16,26).

Måling af perifertemperatur bruges f.eks., når forskellen, den såkaldte gradient, mellem kerne- og perifertemperatur observeres til f.eks. at forudsige kulderystelser (31). Temporalt arterietermometer (TAT) er en af de nyeste introducerede non-invasive målemetoder. Flere studier peger på, at målinger foretaget med TAT er lige så præcise og sikre som målinger foretaget rektalt, oralt eller i urinblæren (32,33).

I en prospektiv, deskriptiv og komparativ analyse af måleresultaterne fra 57 intensive patienter blev henholdsvis TAT og aksiltermometer (AT) sammenlignet med målingerne fra PAC. Gennemsnitstemperaturen fra alle måleresultaterne var for PAC 37,1°C, TAT 37,0°C og AT 36,6°C. Målingerne med TAT og PAC var ikke signifikant forskellige (0,14°C), hvorimod der var en signifikant forskel på målingerne med AT og PAC (0,46°C) (34). Greenes konkluderede ligeledes, i en prospektiv evaluering af nøjagtigheden af TAT og tympanic-termometer i forhold til rektaltermometer på 304 patienter, at TAT-termometeret var signifikant tættere på måleresultaterne fra rektaltermometeret end tympanic-målingerne (32).

Hvilke utilsigtede konsekvenser har let hypotermi?
Forekomsten af utilsigtet hypotermi hos kirurgiske patienter angives i litteraturen fra 50-90 pct. (7,9). Det dokumenteres, at let hypotermi (35-36°C) kan være en risikofaktor for postoperative komplikationer i form af kardielle komplikationer, nedsat sårheling, øget blødningstendens og øget risiko for sårinfektion (7,17,24,35) (se boks 1).  

I en metaanalyse, hvori der indgik et patientmateriale på 1.061 patienter, identificeredes den procentuelle fordeling af risikofaktorerne ved let hypotermi i forhold til normotermi med følgende:

• 13 pct. flere fik sårinfektioner
• 4 pct. flere fik tryksår
• 8 pct. flere havde behov for blodtransfusion
• 21 pct. flere fik påvirkning af hjertet (1).

Kroppens varmeproduktion kan ændres ved at nedsætte eller øge energistofskiftet. Cellernes stofskifte leverer den basale varmeproduktion. Næringsstoffernes energi omsættes til varme, som via blodet fordeles i kroppen. Varmeafgivelsen kan ændres ved at øge eller nedsætte blodgennemstrømningen i huden samt øge eller nedsætte svedkirtlernes funktion. Disse funktioner bliver styret fra det temperaturregulerende center i hypotalamus. Centret modtager informationer om hudtemperaturen fra varme- og kuldereceptorer i huden. Desuden registreres temperaturen på blodet, der passerer det temperaturregulerende center. Således fungerer centret som en termostat, der er indstillet på ca. 37°C, også kaldet "set point" (36).

Registrerer de temperaturfølsomme receptorer kulde, reagerer termostaten ved at sende impulser gennem nervecellerne til skeletmuskulaturen. Musklerne begynder at sitre, såkaldt shivering, hvorved varmeproduktionen øges. Endvidere sendes impulser til huden, dels til de glatte muskler i hudens arterioler som trækkes sammen, hvorved der sendes mindre blodvolumen til huden, dels til svedkirtlerne som nedsætter svedsekretionen. Varmetabet bliver herved reduceret. Grænsen for vasokonstriktion angives til ca. 36,7°C (6). Hvis kroppen over længere tid registrerer kulde, hæves stofskiftet ved at øge udskillelsen af dels adrenalin fra binyremarven, dels thyroxin fra skjoldbruskkirtlen (6,7).

I forbindelse med et kirurgisk indgreb er det normalt, at kernetemperaturen falder, hvis ikke dette forebygges. Kernetemperaturen falder som et resultat af varmetab til de kølige omgivelser samt de fysiologiske påvirkninger af den normale termoregulering betinget af vasodilatation og nedsat muskeltonus, som medicin anvendt i forbindelse med anæstesi medfører. Kliniske studier dokumenterer, at hypotermi under anæstesi og kirurgi er karakteriseret ved et hurtigt fald i kropstemperaturen på 0,5-1,5°C inden for den første times anæstesi efterfulgt af et langsommere fald over de næste timer, hvis der ikke foretages nogen intervention.

Efter 3-5 timers anæstesi stabiliserer kropstemperaturen sig omkring 34-35°C som et udtryk for en ligevægt mellem varmetab og varmeproduktion (1,37-39). Alle intravenøse anæstetika og inhalationsanæstetika hæmmer temperaturregulationen ved både at øge varmetærsklen, dvs. forekomst af sved ved forhøjet kropstemperatur, og sænke kuldetærsklen, dvs. vasokonstriktion og kulderystelser ved fald i legemstemperatur (3,9,39). Normalt vil en afvigelse på 0,2°C fra de optimale 37°C sætte temperaturregulationen i gang. Denne autoregulation påvirkes af anæstesimidler og kan øges med op til 20 pct. (1,40). Anæstesimidler påvirker kroppens temperaturregulering på flere områder:

Medicin resulterer i en vasodilatation, som tillader varmetab til omgivelserne, beskrevet som "post-induction core-to-peripheral redistribution of body heat"(1)

Efterfølgende sker der varmetab fra hudoverfladen til omgivelserne ved henholdsvis:

• fordampning
• ledning, der er en varmeudveksling mellem hudoverfladen og de berørte genstande som f.eks. operationslejet
• konvektion, hvor der foregår en varmeudveksling mellem den omgivende luft på operationsstuen og hudoverfladen
• stråling, hvor der sker en varmeudveksling mellem hudoverfladen og genstande i omgivelserne f.eks. fra et koldt operationsbord til patienten.

Patientens påklædning, længden af anæstesi, kolde intravenøse væsker, rumtemperaturen på operationsstuen samt typen af kirurgi nævnes endvidere som årsager til hypotermi (2,7). Sammenlignes generel anæstesi med regionalanæstesi, er det ikke entydigt, hvorvidt der er nogen forskel i forekomsten af hypotermi (7,9). Under regional anæstesi, både spinal og epidural, ses nedsat kuldetærskel svarende til de lokalbedøvede områder resulterende i central hypotermi i samme grad som ved generel anæstesi (39,40). Ved regional anæstesi hæmmes temperaturreguleringen specielt på den nedre halvdel af kroppen og mest udtalt hos ældre på grund af ændringer i blodkarrenes eftergivelighed, nedsat muskelmasse og nedsat metabolisme.

Sammenhæng mellem hypotermi og køn er ikke tilstrækkeligt dokumenteret, dog beskrives det, at kvinder sjældnere oplever perioperativt varmetab end mænd på grund af en øget mængde beskyttende fedtlag (7).

Kontrollerede, randomiserede undersøgelser med sammenligning af normotermi versus let hypotermi under karkirurgiske indgreb hos højrisikopatienter har vist en signifikant reduktion af kardielle komplikationer (ustabil angina pectoris, myokardieiskæmi, hjertestop, myokardieinfarkt og ventrikulær takykardi) i gruppen, som intraoperativt fik opretholdt en normal legemstemperatur (12).

En mulig årsag til disse fund er formentlig, at intraoperativ hypotermi medfører en markant stigning i postoperativt iltforbrug sammenlignet med patienter, som har normal legemstemperatur ved operationens afslutning. Andre mekanismer kan være øget sympatikustonus med øget koncentration af katekolaminer forårsaget af hypotermien med deraf følgende kardiel belastning (41,42). Luftvejenes naturlige forsvar mod aspiration og pneumoni nedsættes ved let hypotermi, og der ses en initial hurtig vejrtrækning (takypnø) efterfulgt af en reduktion af minutvolumen og nedsat iltoptagelse (43).

Fysiologisk betingede karakteristika for den let hypoterme patient er kulderystelser, øget diurese, kølig bleg hud og hurtig hjertefrekvens (43). Øget forekomst af postoperative sårkomplikationer beskrives endvidere som en dokumenteret komplikation til intraoperativ hypotermi. I en klinisk kontrolleret, randomiseret undersøgelse fandtes sårinfektion hos 18 ud af 96 patienter (19 pct.) med hypotermi (~34,7°C) og hos seks ud af 104 patienter (6 pct.) med normotermi (~36,6°C) (44). Forklaringen på dette fund er formentlig, at let perioperativ hypotermi medfører termoregulatorisk perifer vasokonstriktion, som nedsætter den subkutane ilttension i sårområdet.

Som følge heraf nedsættes de neutrofile granulocytters evne til at foretage bakteriedrab, og kollagenproduktionen fra fibroblasterne i området hæmmes (44). Der er god evidens for, at perioperativ hypotermi hæmmer blodets evne til at koagulere ved at hæmme trombocytternes frigivelse af thromboxan A2 og ved at forlænge protrombintiden og dermed øge blødningstendensen (39,40).

Blodtabet og behovet for blodtransfusion var signifikant lavere hos patienter, som blev varmet aktivt under total hoftealloplastik (~36,6°C) sammenlignet med en ubehandlet kontrolgruppe (~35,0°C) (45).

Opholdet på opvågningen forlænges med op til 26 pct. for hypoterme patienter sammenlignet med patienter med normal temperatur målt ved operationens afslutning (1,7,46). Let hypotermi har en dokumenteret effekt på kroppens medicinmetabolisme og forlænger effekten af de medikamenter, der anvendes i forbindelse med anæstesi (1,40).

Postoperative kulderystelser, kaldet muskelfascikulationer eller shivering, inddeles i litteraturen i to typer: Den ene har direkte sammenhæng med lav kernetemperatur, og den anden er uafhængig af termoregulationen (1). Mekanismen bag shivering er ikke tilstrækkelig beskrevet, men der synes at være en sammenhæng mellem både den centrale og perifere temperatur. I et studie beskrives, hvorledes aktiv opvarmning af huden med varmluft hurtigt stopper rystelserne, før der ses en signifikant stigning i den centrale kernetemperatur (9). Hos de fleste patienter er postoperativ shivering et resultat af hypotermi på grund af nedsat temperaturregulering bl.a. udløst af anæstetika, nedsat metabolisme og kølige omgivelser (47). Insler angiver, at shivering forekommer ved en kernetemperatur på på <35,5°C (6).

I litteraturen angives postoperative smerter, respiratorisk alkalose, undertrykt spinalrefleks, pyrogenfrigørelse (se boks 2 nedenfor) samt yngre alder som mulige faktorer for udløsning af den ikke-temperaturafhængige shivering (42,48). Klinisk kontrollerede undersøgelser dokumenterer sammenhæng mellem shivering, forlænget blødningstendens samt øget
infektionsrisiko (1,44). Shivering øger iltforbruget (O2) med op til 500 pct. af udgangsværdien og har dokumenterede kardiovaskulære, respiratoriske og metaboliske konsekvenser (1,10). Ud over de fysiologiske konsekvenser beskrives ubehaget for patienten og den stressende oplevelse af kulde med øget smerte på grund af muskelkontraktionerne omkring
det kirurgiske sår (47).

Shivering kan forebygges ved at hæve temperaturen på operationsstuen til >23°C, præoperativ opvarmning af patienten med varmluft ca. 30 min. før operation, maksimal tildækning af patienten samt opvarmning af intravenøse væsker (22).   

Hvilke anbefalinger gives for forebyggelse af hypotermi?
I flere metaanalyser og evidensbaserede kliniske retningslinjer anbefales opvarmning ved hjælp af varmluft (kaldet konvektionsopvarmning eller forced-air warming system,) som den mest effektive varmemetode til at forebygge og behandle hypotermi præ- og peroperativt (17,24,37). I praksis blæses varmluft ind i et specialfremstillet tæppe, som dækker dele af patienten. I tillæg konkluderes det i et litteraturstudie, der inkluderede 26 studier, at konvektionsopvarmning er den hyppigst anvendte metode til opvarmning af patienterne (1). Særlig opmærksomhed på forebyggelse skal rettes mod de udsatte patienter som f.eks. ældre, børn, patienter med hypotyroidisme, medicinoverdosering og ketoacidose (49).

I en oversigtsartikel angives, at såfremt temperaturen på operationsstuen er under 21°C, vil alle patienter udvikle hypotermi, såfremt de ikke opvarmes på anden vis (8,50). Modsvarende er en temperatur på 26°C dokumenteret effektiv til forebyggelse af hypotermi (22).

Fossum et al. gennemførte et klinisk kontrolleret studie, hvor der anvendtes henholdsvis konvektionsopvarmning og opvarmede bomuldstæpper før operationen for at afdække eventuelle forskelle i patienternes temperatur ved ankomsten til opvågningen (PACU). Resultatet af undersøgelsen viste, at de patienter, der modtog konvektionsopvarmning, havde en signifikant højere temperatur ved ankomsten til opvågningen.

Undersøgelsesresultaterne dokumenterer ligeledes, at 66 pct. af de patienter, der modtog konvektionsvarme, rapporterede et komfortniveau på 0, hvor 0 er et udtryk for den bedste temperaturkomfort (most thermally comfortable), og 10 er værste temperaturkomfort (most thermally uncomfortable) (38). Undersøgelsen understøtter, at præoperativ opvarmning medvirker til at øge patientens temperaturkomfort. Det anbefales desuden, at strømper og tildækket hoved kan medvirke til at forebygge varmetab (2).

Lav kernetemperatur før operation anses for en potentiel risikofaktor for udvikling af hypotermi (50). Det kan være vanskeligt at opvarme hypoterme patienter med konvektionsvarme, idet den perifere vasokonstriktion effektivt isolerer den centrale temperatur, som dermed forbliver hypoterm (9). Til sammenligning er det lettere at opvarme patienten præ- og peroperativt, fordi patienten er vasodilateret. Forced-air warmer angives at øge patientens temperaturkomfort samt medvirke til nedsættelse af frekvens og varighed af postoperativ shivering (47). Termoregulationen skønnes at være normaliseret ca. 15 min. efter ankomst til opvågningen.

Hvilken oplevelsesmæssig betydning har hypotermi for patienten?
Temperatur beskrives som en del af patientens oplevelse af velbefindende i forbindelse med operation. Oplevelse af temperaturkomfort eller diskomfort påvirker patientens overordnede oplevelse af pleje og behandling (51). I en klinisk kontrolleret undersøgelse blev det dokumenteret, at patienter, der ankom hypoterme til opvågningen, følte sig ubehageligt kolde i op til to timer postoperativt, og de scorede sig ved hjælp af en visuel analog skala til en lavere komfort end normoterme patienter. Det interessante er dog, at for de patienter, der ankom normoterme, og som oplevede en negativ komfortscore, vedblev den negative komfortscore længere end for de patienter, som var hypoterme. Det skal bemærkes, at det varede mere end fire timer, før kernetemperaturen for de hypoterme patienter var på niveau med de normoterme patienter (36).

Den deskriptive fremstilling af patienternes oplevelse af hypotermi begrænser sig i litteraturen til følgende termer:

• "feeling cold"
• "uncomfortable cold"
• "unpleasantly cold"
• "thermal discomfort" (8,36,52).

Der beskrives en relation til begrebet komfort eller velvære, der udgør et overordnet mål for den planlagte, udførte og evaluerede sygepleje til den operative patient. Fanger definerer som den eneste begrebet temperaturkomfort: "That condition of mind which expresses satisfaction with the thermal environment" (51).

Der er ikke fundet litteratur, som nærmere definerer, hvad patientens oplevelse af temperaturkomfort eller diskomfort er betinget af, eller hvorledes sygeplejersken kan identificere og medvirke til patientens opnåelse af temperaturkomfort. I litteraturen beskrives det, at temperaturkomfort primært relaterer sig til hudtemperaturen og ikke kernetemperaturen, hvilket kan forklares ud fra, at den perifere temperatur hurtigere påvirkes af den kølige rumtemperatur, end kernetemperaturen gør (26).

Temperaturkomfort er en dimension af patientens samlede komfort, som præsenteres i en bred forståelse, således som f.eks. den amerikanske sygeplejeforsker Katherine Kolcaba beskriver det:

"The immediate state of being strengthened through having the human needs for relief (lindring), ease (lettelse), and transcendence (overskridelse eller overvindelse) met in four contexts of experience (physical, psychospiritual, sociocultural, and environmental)" (53). Kolkaba definerer komfort ud fra et patientperspektiv og har gennem interventionsstudier arbejdet med at gøre komfort målbar. Sygeplejehandlinger til forebyggelse eller behandling af patienter, der er kolde eller føler sig kolde, antages at have en positiv effekt på patientens helhedsopfattelse af behandlingen. Flere studier dokumenterer den positive terapeutiske effekt af præoperativ konvektionsopvarmning, idet patienterne følte sig mindre angste og havde færre klager over smerter (51,54).

Det kliniske og biomedicinske perspektiv på hypotermi er bredt beskrevet i litteraturen, hvor det fremgår, at let hypotermi er en multifaktoriel og alvorlig komplikation, der kan forekomme hyppigt hos postoperative patienter. Sygeplejeintervention ligger i at regulere patientens kropstemperatur ved hjælp af relevant opvarmningsstrategi under og efter operationen for at bedre patientens fysiske og psykiske velbefindende. Hvorledes patienternes oplevelse af kulde påvirker deres oplevelse af komfort, er ikke tilstrækkeligt undersøgt.  

 

Litteratur

1. Scott EM, Buckland R. A systematic review of intraoperative warming to prevent postoperative complications. AORN J. 2006 May;83(5):1090-104, 1107-13.
2. Paulikas CA. Prevention of unplanned perioperative hypothermia. AORN J. 2008 Sep;88(3):358-65; quiz 365-8.
3. Fox LK, Flegal MC, Kuhlman SM. Principles of anesthesia monitoring-body temperature. J.Invest.Surg. 2008 Nov-Dec; 21(6):373-4.
4. Nightingale F. Notes on nursing. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard; 2006.
5. Henderson V. The nature of nursing: en definition og dens implikationer for praksis, forskning og uddannelse: overvejelser 25 år efter. 1. Udgave, København: Munksgaard Danmark; 2005.
6. Insler SR, Sessler DI. Perioperative thermoregulation and temperature monitoring. Anesthesiol.Clin. 2006 Dec;24(4):823-37.
7. Kiekkas P, Poulopoulou M, Papahatzi A, Souleles P. Effects of hypothermia and shivering on standard PACU monitoring of patients. AANA J. 2005 Feb;73(1):47-53.
8. Bernthal EM. Inadvertent hypothermia prevention: the anaesthetic nurses' role. Br.J.Nurs. 1999 Jan 14-27;8(1):17-25.
9. Forstot RM. The etiology and management of inadvertent perioperative hypothermia. J.Clin.Anesth. 1995 Dec;7(8):657-74.
10. De Witte J, Sessler DI. Perioperative shivering: physiology and pharmacology. Anesthesiology 2002 Feb;96(2):467-84.
11. Panagiotis K, Maria P, Argiri P, Panagiotis S. Is postanesthesia care unit length of stay increased in hypothermic patients" AORN J. 2005 Feb;81(2):379-82, 385-92.
12. Rosenberg J, Sessler DI. Mild intraoperative hypothermia. Another risk factor for postoperative complications. Ugeskr.Laeger 1999 May 17;161(20):2935-8.
13. Alderson P, Signorini D, Patil C. Therapeutic hypothermia for head injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001048. DOI: 10.1002/14651858.CD001048.pub2.
14. Stanhope N. Temperature measurement in the phase I PACU. J.Perianesth.Nurs. 2006 Feb;21(1):27-33; quiz 34-6.
15. Sund-Levander M, Forsberg C, Wahren LK. Normal oral, rectal, tympanic and axillary body temperature in adult men and women: a systematic literature review. Scand.J.Caring Sci. 2002 Jun;16(2):122-8.
16. Sund-Levander M. Når patienten har feber. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard; 2000.
17. American Society of PeriAnesthesia Nurses, ASPAN. Clinical guideline for the prevention of unplanned perioperative hypothermia. 2001;16:305-14.
18. Sund-Levander M, Grodzinsky E, Loyd D, Wahren LK. Errors in body temperature assessment related to individual variation, measuring technique and equipment. Int.J.Nurs.Pract. 2004 Oct;10(5):216-23.
19. Almås Hallbjørg. Klinisk sykepleie. Bind 1. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2001.
20. Lopez M, Sessler DI, Walter K, Emerick T, Ozaki M. Rate and gender dependence of the sweating, vasoconstriction, and shivering thresholds in humans. Anesthesiology 1994 Apr;80(4):780-8.
21. Buggy DJ, Crossley AW. Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering. Br.J.Anaesth. 2000 May;84(5):615-28.
22. El-Gamal N, El-Kassabany N, Frank SM, Amar R, Khabar HA, El-Rahmany HK et al. Age-related thermoregulatory differences in a warm operating room environment (approximately 26 degrees C). Anesth.Analg. 2000 Mar;90(3):694-8.
23. Arndt K. Inadvertent hypothermia in the OR. AORN J. 1999 Aug;70(2):204-6, 208-14; quiz 215-8, 221-2.
24. Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: a meta-analysis of outcomes with costs. AANA J. 1999 Apr;67(2):155-63.
25. Carpenito-Moyet LJ. Handbook of nursing diagnosis. 11. ed. ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
26. Frank SM, Raja SN, Bulcao CF, Goldstein DS. Relative contribution of core and cutaneous temperatures to thermal comfort and autonomic responses in humans. J.Appl.Physiol. 1999 May;86(5):1588-93.
27. Smith R, Woldike PM, Linneberg A. Methods of first-choice for clinical temperature measurement in Danish hospital wards. Ugeskr.Laeger 2008 May 26;170(22):1930-3.
28. Jaffe DM. What's hot and what's not: the gold standard for thermometry in emergency medicine. Ann.Emerg.Med. 1995 Jan;25(1):97-9.
29. Vind Hansen H, Thurah Ad. Klinisk retningslinje til måling af temperatur. Sygeplejersken 2004;104(23):24-31.
30. Nordas TG, Leiren S, Hansen KS. Can ear temperature measurement be used in a hospital" Tidsskr.Nor.Laegeforen. 2005 Oct 20;125(20):2763-5.
31. Sund-Levander M. Feber. Lund: Studentlitteratur; 1999.
32. Greenes DS, Fleisher GR. Accuracy of a noninvasive temporal artery thermometer for use in infants. Arch.Pediatr.Adolesc.Med. 2001 Mar;155(3):376-81.
33. Kimberger O, Cohen D, Illievich U, Lenhardt R. Temporal artery versus bladder thermometry during perioperative and intensive care unit monitoring. Anesth.Analg. 2007 Oct;105(4):1042-7, table of contents.
34. Myny D, De Waele J, Defloor T, Blot S, Colardyn F. Temporal scanner thermometry: a new method of core temperature estimation in ICU patients. Scott.Med.J. 2005 Feb;50(1):15-8.
35. Kumar S, Wong PF, Melling AC, Leaper DJ. Effects of perioperative hypothermia and warming in surgical practice. Int.Wound.J. 2005 Sep;2(3):193-204.
36. Kurz A, Sessler DI, Narzt E, Bekar A, Lenhardt R, Huemer G, et al. Postoperative hemodynamic and thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia. J.Clin.Anesth. 1995 Aug;7(5):359-66.
37. Wagner DV. Unplanned perioperative hypothermia. AORN J. 2006 Feb;83(2):470, 473-6.
38. Fossum S, Hays J, Henson MM. A comparison study on the effects of prewarming patients in the outpatient surgery setting. J.Perianesth.Nurs. 2001 Jun;16(3):187-94.
39. Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N.Engl.J.Med. 1997 Jun 12;336(24):1730-7.
40. Sessler DI. Perioperative thermoregulation and heat balance. Ann.N.Y.Acad.Sci. 1997 Mar 15;813:757-77.
41. Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, Fleisher LA, Gorman RB, Sitzmann JV et al. The catecholamine, cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative hypothermia. A randomized clinical trial. Anesthesiology 1995 Jan;82(1):83-93.
42. Sessler DI, Rubinstein EH, Moayeri A. Physiologic responses to mild perianesthetic hypothermia in humans. Anesthesiology 1991 Oct;75(4):594-610.
43. Mallet ML. Pathophysiology of accidental hypothermia. QJM 2002 Dec;95(12):775-85.
44. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. N.Engl.J.Med. 1996 May 9;334(19):1209-15.
45. Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996 Feb 3;347(8997):289-92.
46. Lenhardt R, Marker E, Goll V, Tschernich H, Kurz A, Sessler DI et al. Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery. Anesthesiology 1997 Dec;87(6):1318-23.
47. Alfonsi P. Postanaesthetic shivering: epidemiology, pa-thophysiology, and approaches to prevention and management. Drugs 2001;61(15):2193-205.
48. Eberhart LH, Doderlein F, Eisenhardt G, Kranke P, Sessler DI, Torossian A et al. Independent risk factors for postoperative shivering. Anesth.Analg. 2005 Dec;101(6):1849-57.
49. Day MP. Hypothermia: a hazard for all seasons. Nursing 2006 Dec;36(12 Pt.1):44-7.
50. Macario A, Dexter F. What are the most important risk factors for a patient's developing intraoperative hypothermia" Anesth.Analg. 2002 Jan;94(1):215-20, table of contents.
51. Wagner D, Byrne M, Kolcaba K. Effects of comfort warming on preoperative patients. AORN J. 2006 Sep;84(3):427-48.
52. de Dear R. Thermal comfort in practice. Indoor Air 2004;14 Suppl 7:32-9.
53. Kolcaba K, Tilton C, Drouin C. Comfort Theory: a unifying framework to enhance the practice environment. J.Nurs.Adm. 2006 Nov;36(11):538-44.
54. Holmer I. Cold but comfortable" Application of comfort criteria to cold environments. Indoor Air 2004;14 Suppl 7:27-31.
55. Den Hertog HM, van der Worp HB, Tseng MC, Dippel DWJ. Cooling therapy for acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001247. DOI: 10.1002/14651858.CD001247.pub2.