VAKS - Vurdering Af Kvalitative Studier

Når en kvantitativ forskningsartikel skal vurderes, foregår dette ofte efter Sundhedsstyrelsens standardiserede skemaer (1). Men Sundhedsstyrelsen har ikke udgivet skemaer til vurdering af forskningsartikler baseret på studier med kvalitativ tilgang. Det betyder, at når sygeplejersker og andre har brug for at vurdere forskningsartikler, hvor der er anvendt eksempelvis fænomenologisk eller antropologisk metode, eller studier udført på baggrund af Grounded Theory, mangler der et egnet redskab til at skelne den gode artikel fra den mindre gode. Dette har betydning i forskningssammenhæng, men også når man i klinisk praksis afholder f.eks. "Journal Club", hvor man samles og diskuterer en artikels indhold. Det har også betydning for de afdelinger, hvor man systematisk arbejder med evidensbasering af den kliniske praksis.

En arbejdsgruppe under Dansk Sygepleje Selskab (Dasys) har derfor udarbejdet et forslag til en metode til at kvalitetsvurdere videnskabelige kvalitative forskningsartikler. Denne artikel vil fortælle om arbejdsgruppens arbejde og præsentere redskabet VAKS (Vurdering Af Kvalitative Studier).
 

Savn af fænomenologisk tilgang i retningslinjer

Evidensbaserede kliniske retningslinjer vinder mere og mere indpas i dansk såvel som international sygepleje, og med åbningen af Center for Kliniske Retningslinjer er det nu muligt at få kliniske retningslinjer kvalitetsvurderet og publiceret.

Anbefalingerne i de kliniske retningslinjer er overvejende baseret på resultater fra meta-analyser, randomiserede kliniske undersøgelser, kohorteundersøgelser mv. - undersøgelser, der alle kan kategoriseres som kvantitativ forskning. Den viden, som den kvalitative forskning bidrager med, finder for øjeblikket ikke - eller kun sjældent - vej til de kliniske retningslinjer.

Der er imidlertid mange eksempler på sygeplejeforskning udført på baggrund af kvalitative forskningsmetoder, som kan bidrage positivt til klinisk praksis. Norlyk og Martensen (2) argumenterer for, at eksempelvis fænomenologisk forskning kan give indsigt i de mange fænomener, der relaterer sig til sygeplejepraksis. Som eksempel på fænomener nævner de patienternes oplevelse af at få hjælp til at spise og drikke, at gennemleve særlige plejeforløb eller livsfænomener som angst og håb.  

Tilblivelse af VAKS

Dansk Sygepleje Selskab (Dasys) nedsatte ved den 2. dokumentationskonference i september 2006 en arbejdsgruppe, der skulle arbejde med at få inddraget den kvalitative forskning mere aktivt i sygeplejen, herunder i de kliniske retningslinjer (se boks 1 herover). Arbejdsgruppens opgave blev:

1. at undersøge litteraturen om vurdering af kvalitative studier
2. at udarbejde et redskab til vurdering af kvalitative forskningsartikler
3. at udarbejde et scoringssystem til hjælp til at skelne den gode artikel fra den mindre gode.

Arbejdsgruppen foretog en litteratursøgning efter allerede eksisterende redskaber til vurdering af kvalitativ forskning og kvalitetskrav for kvalitativ forskning. Søgehistorien er beskrevet i boks 2. Søgningen resulterede i bl.a. syv relevante (nationale og internationale) studier, hvor der var udviklet et skema til vurdering af kvalitativ forskning og andre baggrundsartikler, som beskriver kvalitetskrav til kvalitativ forskning.  

1. version af VAKS
Litteraturen og de eksisterende skemaer blev herefter vurderet ud fra deres krav til kvalitativ forskning, og arbejdsgruppen udarbejdede et skema, primært på baggrund af følgende kilder: CASP (3), Malterud (4), McMaster (5), og LSTM/NICE (6).

I skemaet opstillede vi 40 spørgsmål, som skulle uddybe brugerens kendskab til den vurderede artikel/forskning. Spørgsmålene stemte overens med kvalitetskravene for kvalitativ forskning, som det fremgik af de skemaer og den litteratur, vi havde arbejdet med. Skemaets spørgsmål fulgte kronologien i forskning og forskningsartikler.

Første version af skemaet blev præsenteret på den 3. Dasys dokumentationskonference i 2007. Her blev deltagerne i konferencen samtidig opfordret til at deltage i en validering af skemaet og i et spørgeskema komme med kommentarer til dets udformning.

Tilbagemeldingerne på redskabet bestod både af positive kommentarer og forslag til forbedringer. De fleste sygeplejersker gav udtryk for, at de netop manglede den slags redskab. En sygeplejerske sagde f.eks. "det er et redskab, som sikrer overblik og en rød tråd", og andre sagde "det fik mig til at tænke over nogle vinkler, jeg ellers ikke havde tænkt på"; "... det giver mig en god oversigt over, hvilke styrker og svagheder artiklen har".

I den brede vifte af forslag til forbedringer var der bl.a. forslag om etablering af en manual til uddybning af de stillede spørgsmål med følgende begrundelse: "For at vurderingen bliver så valid som muligt, er det vigtigt at have en manual, der præciserer, hvad det enkelte spørgsmål omhandler. Forståelse af spørgsmålene er jo en fortolkning, og manualen kan være med til at præcisere forståelsen."

Flere sygeplejersker savnede da også, at redskabet lagde op til en samlet vurdering som hjælp til at skelne den gode artikel fra den mindre gode. En sygeplejerske kommenterede: "Jeg synes, der mangler en kasse til slut, hvor hele undersøgelsen/artiklen vurderes bredt," og en anden skrev: "Jeg mangler en samlet anbefaling/vurdering til sidst. Evt. i forhold til validitet og generalisérbarhed. Når der er tale om et vurderingsskema, må der nødvendigvis være en eller anden form for vurderingsskala."

Sygeplejerskerne, der deltog i valideringen, blev også bedt om at finde på et navn til redskabet, hvilket resulterede i navnet VAKS = Vurdering Af Kvalitative Studier.

Samlet set viste kommentarerne, at arbejdsgruppen var på vej til at skabe et redskab, som flere havde savnet, og som det gav mening for brugerne at anvende i vurderingen af kvalitative artikler.
 

2. version

1. version af VAKS blev rettet til ud fra tilbagemeldingerne, og der blev udarbejdet en manual. Materialet blev præsenteret for en mindre gruppe af akademiske kolleger (sygeplejersker og antropologer), og gennem drøftelser her blev arbejdsgruppen mere afklaret omkring redskabet. Redskabets 1. version gav mulighed for at vurdere artikler, men ikke mulighed for en skelnen mellem gode og mindre gode artikler. Arbejdsgruppen besluttede derfor at lade spørgsmålene udgå fra Gubas fire hovedområder af gyldighed, som er 1) troværdighed (credibility), 2) overførbarhed (transferability), 3) konsistens (dependability) og 4) transparens (confirmability) (7). Dertil blev der suppleret med et femte hovedområde med formelle krav til forskning og forskningsartikler.

Et nyt skema og en ny manual ud fra disse fem hovedområder gjorde det tillige muligt at opbygge det efterlyste scoringssystem. Skema og scoringssystem er primært baseret på Guba (7), Laustsen, Høstrup & Winstrup (8), Sandelowski (9) og Henderson (10). Der er integreret en uddybelse af de fire hovedområder af gyldighed i manualen, og de nu 31 spørgsmål er inddelt i de fem hovedområder.

Denne anden version af VAKS er udviklet til at bedømme artiklers styrker og svagheder baseret på alle typer af kvalitative forskningsdesign ud fra forskningens egne præmisser. Versionen blev præsenteret på 4. Dasys konference i september 2008, og i skrivende stund er arbejdsgruppen i gang med en validering af den nye version. Valideringen foregår ud fra to artikler og minimum 60 indsamlede scoringsskemaer og besvarede spørgeskemaer om anvendeligheden af VAKS. I valideringen skal face validity undersøges. Face validity er en vurdering af, om skemaet virker fornuftigt i forhold til formålet. Stabiliteten undersøges ved hjælp af inter-raterreliabilitets test, som tester, i hvilket omfang de, som anvender skemaet, vurderer/svarer ens.

Endelig validering i foråret 2009
I løbet af foråret 2009 finder validering og testning af VAKS sted. Derefter vil en oversættelse til engelsk blive beskrevet og søgt publiceret i en videnskabelig artikel. VAKS vil også blive præsenteret ved et mundtligt indlæg på ICN-konferencen i Durban i juni 2009.

Det er arbejdsgruppens håb, at VAKS vil blive brugt og være til gavn i det meget vigtige arbejde med at vurdere artikler baseret på kvalitativ metode og derved at anvende viden herfra i praksis.

Ingrid Poulsen er ansat som forsker på Forskningsenheden, afdeling for Neurorehabilitering 122/123, Hvidovre Hospital. Susan Larsen er ledende projektsygeplejerske ved Hæmatologisk afdeling, Århus Universitetshospital, Århus. Lone Schou er udviklingssygeplejerske på afdeling for Neurorehabilitering, Afsnit for Traumatisk Hjerneskade, Hvidovre Hospital. Helle Høstrup er kvalitetskonsulent i Kvalitets- og udviklingsafdelingen, Region Hovedstaden, Hillerød. Elin Egholm Lyngsø er ansat som AC-fuldmægtig, Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midtjylland, Regionshuset Viborg, Viborg.

Tak til Dasys for opbakning og økonomisk støtte til afholdelse af arbejdsgruppens møder. Tak til alle, som har hjulpet os med validering af VAKS.

Litteratur

1.  www.sst.dk
2. Norlyk A, Martinsen B. Fænomenologi som forskningsmetode. Sygeplejersken 2008;13.
3. Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (2006). 
4. Malterud K. Qualitative research: standards, challenges and guidelines. Lancet 2001;358:483-8.
5. Law M. et al. McMaster University: 1998. 
6. Bromley H et al. The Qualitative Research and Health Working Group, LSTM. Criteria for evaluation of qualitative studies; 2002. 
7. Guba E. Criteria for assessing the trustworthiness of naturalistic inquiries. ECTJ 1981;29(2):75-91.
8. Laustsen S, Høstrup H & Winstrup P. Kompendium i evidensvurdering af forskningslitteratur, Århus Universitetshospital, Skejby; 2005 
9. Sandelowski M, Barroso J. Reading Qualitative Studies. International Journal of Qualitative Methods 2002;1: Article 5.
10. Henderson R, Rheault W. Appraising and Incorporating Qualitative Research in Evidence-Based Practice. Journal of Physical Therapy Education. 2004. http://findarticles.com/p/articles/mi_qa3969/is_200401/ai_n10298227 (hentet 08.03.09).