Familiecentreret sygepleje i pædiatrien

Attribution 

Arkivfoto: iStock

Fra begyndelsen af 1960'erne og fremefter skete der et paradigmeskifte inden for behandling og pleje af børn på hospital, som fik afgørende indflydelse på pædiatrisk sygepleje (1,2). Fra at have været udelukket fra adgang til det syge barn og deltagelse i plejen fik forældrene i stigende grad mulighed for at være til stede og spille en aktiv rolle, og i dag er 99 pct. af forældrene indlagt med deres børn (1). Forholdene på børneafdelingerne har tilsvarende ændret sig, og i dag har de fleste af de 22 børneafdelinger i Danmark plads til overnattende forældre, eget bad og toilet, internet, skolegang og aktiviteter som sanserum, eventyrrum, bibliotek m.m. (1). Sygeplejerskerne har samtidig fået flere tværfaglige samarbejdspartnere som f.eks. lærere, pædagoger, psykologer, terapeuter og sagsbehandlere.

Med udviklingen er også fulgt et nyt begreb inden for sygeplejen; "familiecentreret sygepleje." Her er den overordnede idé, at sygeplejen ikke kun skal rette sig mod det indlagte barn, men mod hele familien (2). I denne artikel præsenteres fund fra et observations- og tidsstudie inden for familiecentreret sygepleje.

At blive syg og indlagt som barn
En indlæggelse kan være en traumatisk og angstfremkaldende oplevelse for et barn (3). Barnet befinder sig i nye og uvante rammer med fremmede mennesker omkring sig og skal lægge krop til undersøgelser mv. Dette er med til at gøre børnene sårbare. Barnet hører endvidere nogle ord, som det ikke har hørt før og derfor ikke forstår. F.eks. ordet "stikpille" kan medføre angst hos barnet, da det kan tro, at det først skal have et stik og derefter sluge en pille (3). Som børnesygeplejerske er det derfor nødvendigt med en særlig forståelse og omtanke for barnet og den unges alder, udviklingstrin samt reaktioner på sygdom og indlæggelse. Pædiatrien har da også en særstilling inden for sygeplejen, idet den både må forholde sig til, at børns reaktionsmønstre er anderledes end voksnes, at børns normalværdier ændrer sig i takt med deres alder, ligesom symptomer hos børn kan være atypiske i forhold til de symptomer, man ser hos voksne (4).

Ifølge Landspatientregistret bliver der flere og flere syge børn med behov for indlæggelse (5), men der mangler nutidige forsknings- og udviklingsprojekter, som fokuserer på barnets, den unges og familiens reaktioner på sygdom og indlæggelse i forbindelse med udramatisk sygdom, samt studier, der dokumenterer den kliniske pædiatriske sygepleje (4). Flere forfattere efterlyser således en identifikation af empiriske indikatorer, som kan gøre det muligt at observere og måle tilstedeværelsen af familiecentreret sygepleje (4,6,9).

På denne baggrund er der i specialet undersøgt, hvordan familiecentreret sygepleje udøves af sygeplejersker i praksis, og hvilke konsekvenser de tidsmæssige rammer i sygeplejen har på familiecentreret sygepleje.

Elementer i familiecentreret sygepleje
Litteraturen viser, at familiecentreret sygepleje ikke er et fast defineret begreb. Der findes dog en række bud på definitioner helt tilbage fra 1950'erne. Her opstod der i England en bekymring for, at indlæggelse kunne influere på børns psykiske udvikling, og flere uhensigtsmæssige forhold for indlagte børn blev dokumenteret af de engelske forskere Bowlby og Robertson. Deres fund og teorier vakte bred international interesse, og organisationer i USA, England og Australien fik efterfølgende indflydelse på lovgivningen inden for børneområdet med henblik på at fremme en familie- og børnevenlig praksis. Senere formulerede en gruppe af engelske forældre og professionelle i 1987 centrale elementer i familiecentreret sygepleje, som på det tidspunkt var en nyopstået filosofi. Gruppen definerede familiecentreret sygepleje således (egen oversættelse): "Familiecentreret sygepleje er en tilgang til pleje af børn og deres familier i sundhedssektoren som sikrer, at plejen er planlagt til hele familien og ikke blot det syge barn, og sikrer, at familiemedlemmer er anerkendt som modtagere af plejen" (6). Meget af litteraturen inden for familiecentreret sygepleje i dag bygger på disse elementer.

Gruppens arbejde indeholder følgende tilgange for sygeplejerskens arbejde i familiecentreret sygepleje. Sygeplejersker, der arbejder med indlagte børn, bør arbejde på følgende måde (egen oversættelse):

• Anerkende familien som værende det konstante i et barns liv.
• Fremme forældre-sygeplejerske-samarbejdet på alle niveauer i plejen.
• Tage hensyn til familiernes etniske race, kultur og sociale og økonomiske forskelligheder.
• Anerkende familiernes styrker og individualitet og respektere deres forskellige læringsmetoder.
• Dele informationer helt og fordomsfrit med familien.
• Støtte og lette familiesamarbejde og netværksdannelse.
• Reagere på børn og familiens udviklingsmæssige behov.
• Indføre redskaber og metoder til at hjælpe familier med følelsesmæssig og økonomisk støtte.
• Udføre fleksibel og kompetent sygepleje, som tilgodeser familiens behov.

Formål, metode og analyse
Kandidatspecialet havde til formål at indfange den konkrete måde, som familiecentreret sygepleje udfolder sig på i pædiatrisk sygepleje samt undersøge, hvilke konsekvenser de tidsmæssige rammer på en børneafdeling har for udøvelsen af familiecentreret sygepleje.

Der er anvendt to metodiske tilgange i studiet (7,8): 1) observationsstudier af sygeplejerskers praksis og 2) tids- og opgavestudie af sygeplejerskers praksis.

1. Observationsstudier af sygeplejerskers praksis
For at indfange måden, som familiecentreret sygepleje konkret udfolder sig på inden for pædiatrisk sygepleje, er anvendt en fænomenologisk hermeneutisk forståelsesramme bestående af observationsstudier. Observationerne blev gennemført ud fra et observationsskema, der havde til formål at præcisere og holde fokus på de mest væsentlige elementer i familiecentreret sygepleje, som er nævnt ovenfor. Observationsstudierne er foretaget på en enkelt børneafdeling, og fem sygeplejersker blev observeret over deres 8,5 times dagvagt over fem hverdage.

2. Tids- og opgavestudie af sygeplejerskers praksis
For at sygeplejersken skal kunne udøve familiecentreret sygepleje, skal hun være sammen med familien. For at undersøge sygeplejerskernes muligheder for dette, er der i tillæg til observationsstudierne udført tids- og opgavestudier af de samme fem sygeplejerskers arbejdsdag over de samme fem dage, som observationsstudiet foregik. Der er her noteret start- og sluttidspunkt for samtlige opgaver, der efterfølgende er sorteret og fordelt i følgende hovedgrupper:

• Tværfagligt samarbejde: Rapport, forstuegang, stuegang, samtaler (uden patienten) i afdelingen, telefonsamtaler, samtaler med andre
• Administrative opgaver: Finde journalen, koordinere tider for div. undersøgelser, udskrive prøvesvar, finde lægen, svare på telefonopkald fra forældre, bestille depotvarer.
• Skriftlig dokumentation i elektronisk patientjournal og udfyldelse af blodprøvesedler.
• Pauser.
• Medicinhåndtering: Blanding og opsætning af medikamenter, bestille ny medicin, opfyldning af medicinredskaber, bortskaffelse af affald.
• Diverse opgaver: Kaffebrygning, oprydning i afdelingen, omrokering af patienter.
• Direkte patientkontakt: Den tid, sygeplejerskerne talte med familierne, som består af barn og forældre.

Tidsforbruget for de enkelte sygeplejersker inden for disse opgaver er efterfølgende lagt sammen og divideret med 5 (antal observerede sygeplejersker), hvilket giver det gennemsnitlige tidsforbrug pr. opgave.

Fokus på barnets mor - ikke far
Observationerne viser, at mødre inddrages i højere grad i partnerskabet end fædre idet sygeplejerskerne som oftest ser på og taler til moderen og inddrager hendes viden om barnet. Faderperspektivet er i nogle tilfælde helt usynligt, idet han ikke indgår eller inddrages i et samarbejde omkring barnet. Også søskende overses ofte, da de ikke inddrages i samtaler med de sundhedsprofessionelle om, hvordan det er at have en syg bror eller søster.

12 pct. af arbejdstiden til familierne
Tidsstudiet viser, at de fem sygeplejersker i gennemsnit bruger en time ud af deres samlede arbejdsdag på 8,5 time på den direkte kontakt med barnet og dets familie. Der bruges to timer på dokumentation og to timer på administrative opgaver, mens den resterende tid bruges på tværfagligt samarbejde, medicinhåndtering, diverse opgaver og pauser. I tabel 1 herunder er det gennemsnitlige tidsforbrug i minutter for de fem sygeplejerskers arbejdsopgaver præsenteret. Opgøres det gennemsnitlige tidsforbrug i procent af sygeplejerskernes samlede arbejdstid på 8,5 time pr. dagvagt, svarer dette til, at der anvendes 12 pct. af arbejdstiden på direkte kontakt med familierne. Figur 1 viser arbejdsopgaverne sorteret i hovedgrupper med tidsforbruget opgjort i procent.

Diskussion
I familiecentreret sygepleje er såvel moderen som faderen vigtige figurer for barnet og bør inddrages på lige fod med hinanden. Dette sker ikke i herværende studie, hvor der er en klar tendens til, at moderen og sygeplejersken er de primære personer, som danner partnerskab. Sygeplejersken skal ifølge definitionen af familiecentreret sygepleje anerkende søskende som en del af barnets familie og derved formidle viden på barnets niveau (6). Også her viser studiet, at søskende ofte ikke inddrages i samtalen med sygeplejerskerne (og lægerne) omkring det at have en syg bror eller søster, og søskendeperspektivet var fraværende i den observerede pleje. Sygeplejersken bør derfor være opmærksom på inddragelse af faderperspektivet i partnerskabet, da mænd og kvinder har lige gode potentialer for at etablere et tilknytningsforhold til barnet, ligesom søskende skal inddrages i omsorgen for familien.

I litteraturen er vist, at samarbejdet mellem forældre og sygeplejersker kan være problematisk, fordi sygeplejerskerne har kontrollen over partnerskabet (9). Forældrene ved heller ikke altid, hvordan de kan indgå i et partnerskab med de professionelle, og hvad de kan forvente af samarbejdet (10). Dette betyder, at hospitalsindlæggelse kan være forbundet med stor usikkerhed for forældrene, fordi de er forældre i offentlighed. De anstrenger sig for at blive accepteret, og dette kan misforstås af sygeplejerskerne som mistillid og kritik. Omvendt kan nogle forældre befinde sig i en tilstand, hvor de ikke magter plejeopgaver omkring barnet, og en af årsagerne kan være, at forældrene selv har brug for omsorg, fordi deres behov ikke er opfyldt. En afdækning af forældrenes behov er derfor vigtig.

Et vigtigt spørgsmål er, om sygeplejersken overhovedet kan leve op til idealet om partnerskab i familiecentreret sygepleje, da hun i kraft af sin professionelle rolle har ansvaret for barnet. Og hvilke metoder kan der bruges til at opnå det ideelle partnerskab" I ordet partnerskab ligger ifølge teorien en ligeværdig relation, men er dette muligt" På den ene side nej, fordi der altid vil være en uligevægtig magtfordeling mellem forældre og sygeplejerske, da sygeplejersken har en faglig viden, som forældrene ikke har. På den anden side er det sygeplejersken, som i kraft af sin professionalisme skal danne grundlag for et partnerskab, hvor alle parter anses som ligeværdige. Således er det ideelle partnerskab svært at opnå, og det vil altid være en balance, som sygeplejersken skal forsøge at varetage i samarbejdet med forældrene.

Det ideelle partnerskab i familiecentreret sygepleje indeholder endvidere gensidighed og indebærer, at begge parter tager ansvaret for, at samarbejdet fungerer. En forudsætning for samarbejde er her, at sygeplejersken har den nødvendige tid til at lære familien at kende og sætte sig ind i familiens behov, hvilket kræver tid sammen med familien. Selvom sygeplejerskerne i studiet kun havde en time om dagen til barn og familie, formåede de ud fra deres egen faglige fortolkning af observationsstudierne at skabe tillid og tryghed i relationen, som er vigtige fundamenter i det ideelle partnerskab. Sygeplejerskerne var, ligeledes ud fra deres egen tolkning, gode til at udvise respekt for familiernes individualitet, kulturelle og socioøkonomiske forskelligheder, idet de berørte disse emner i kommunikationen.

Sygeplejerskerne har altså gode forudsætninger for at arbejde familiecentreret, men en daglig ramme på en time ud af 8,5 times arbejdsdag til direkte kontakt med familien kan ikke siges at være optimalt. Sygeplejerskerne udtrykte under observationsperioden dårlig samvittighed og frustration over ikke at have tid nok til barn og familie, fordi de skulle løse sekretær- og servicefunktioner og nå at dokumentere. Endvidere medførte overarbejde, pålagte vagter og ansættelsesstop manglende hænder, hvilket ifølge sygeplejerskerne medførte øget travlhed, flere patienter pr. sygeplejerske og mindre tid til familiecentreret sygepleje.

Hvis sygeplejerskerne fik mere tid til familierne og dermed mere tid til en bevidst udøvelse af familiecentreret sygepleje, ville medinddragelse af faderperspektivet i partnerskabet samt medinddragelse af søskende sandsynligvis ske hyppigere, og kvaliteten af sygeplejen generelt ville givetvis højnes. Frigivelse af mere tid kan f.eks. ske ved, at sygeplejersken fratages praktiske servicefunktioner såsom bestilling af depotvarer, kaffebrygning, finde lægen, oprydning i afdelingen, omrokering af patienter, bortskaffelse af affald, fremskaffelse af journaler mv.

Evidensbaseret model ønskelig
Begrebet familiecentreret sygepleje er ikke klart defineret hverken i teori eller praksis. Og da den ideelle familiecentrerede sygepleje rummer mange elementer og udfordringer, vil det være relevant at udvikle en evidensbaseret model, som kan anvendes i afdelingerne som et led i udviklingen af den pædiatriske sygepleje. Der er brug for mere viden om, hvordan idéen om partnerskab kan realiseres. Dette kan opnås gennem forskning, som dette speciales fund kan bidrage til.

Michella Printzlau er ansat som børnesygeplejerske på afsnit H3, Odense Universitetshospital;da-mi@talnet.dk

Litteratur

1. Taudorf K. Hvor går pædiatrien hen" Ugeskr. Læger 2001;163(8):1049.
2. Hall E. Familien og sygeplejen - i går, i dag, i morgen. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2007, vol. 23;(3):3-9.
3. Ibsen K, Talbroe A, Aarestrup DL. Mestring hos børn og problemstillinger omkring børn på hospital. I: Pædiatrisk sygepleje og pædiatri. Red. Smith BS, Sehested E. 5. udgave Nyt Nordisk Forlag Arnold Busch. 2000.
4. Bondesen A, Jørgensen G. Børn og Unge, Sundheds og Sygepleje. 2005. 1. udgave, 1. oplag, Munksgaard Danmark, København.
5. Shields L et al. Family centred care: a review of qualitative studies. Journal of Clinical Nursing 2007;(15):1317-1323. Folkesundhedsrapporten 2007. Red. Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen J, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København 2007. 
6. Espezel HJE, Canam CJ.Parent-nurse interactions: Care of hospitalized children, Journal of Advanced Nursing 2003, vol. 44;(1):34-41.
7. Grønmo S. Forholdet mellem kvalitative og kvantitative tilnærmninger i samfunnsforskning. I Holter H, Kalleberg R (red.) 1996. Kvalitative metoder i samfunnsforskning. 2. Utgave Universitetsforlaget Oslo.
8. Hammersley M, Atkinson P. Feltmetodikk - Grunnlaget for feltarbeid og feltforskning. Ad Notam Gyldendal. 1995.
9. Hockenbarry et al. Implementing Evidence-Based Nursing Practice in a Pediatric Hospital. I: Pediatric Nursing/July-August 2006, vol.32;(4).