Rutiner kan redde patienten

Måling af vitale parametre, forstået som puls, blodtryk, iltmætning og respirationsfrekvens foregår ikke længere rutinemæssigt hos medicinske og kirurgiske patienter. Når de vitale parametre bliver målt, er sygeplejersker og læger ikke altid klar over, at målingerne er unormale, fordi det personale, som foretager målingerne, ikke reagerer på unormale værdier.

Patienten føler sig pludselig voldsomt syg og får en fornemmelse af at skulle dø. Han er blevet bypass-opereret for to dage siden, og alting er forløbet planmæssigt, men den akutte og ekstreme følelse af utilpashed får patienten til at reagere. Der er to sygeplejersker til stede på stuen, de taler sammen om noget privat.

Patienten får fremstammet: "Jeg har det dårligt, kan I hjælpe ..."

"Du må vente et øjeblik," lyder svaret, hvorefter sygeplejerskerne fortsætter samtalen. Først da patienten for tredje gang beder om hjælp, reagerer sygeplejerskerne, og patientens liv bliver reddet ved akut, lægelig indgriben.

Historien fandt sted på et universitetshospital i det tidlige efterår 2008.

Alle normer for god klinisk praksis taler for, at sygeplejerskerne skulle have afbrudt deres samtale, observeret patienten og målt hans blodtryk og puls øjeblikkeligt.

Behov for systematiske observationer

I en videnskabelig artikel med titlen: "Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards" publiceret i det videnskabelige tidsskrift Resuscitation i 2008 beskrives et forskningsprojekt fra Herlev Hospital, hvor formålet var at undersøge patienternes vitale parametre, personalets opmærksomhed på parametrene og patienternes mortalitet (1). Konklusionen på undersøgelsen var, at 155 patienter ud af 877 havde unormale vitale parametre, og at hverken læger eller sygeplejersker var klar over det i 67 tilfælde.

Det har konsekvenser for mulighederne for at identificere risikopatienter og gribe ind i tide.

Artiklen har tidligere været omtalt i Dagens Medicin under overskriften "Sløseri på hospitalerne fører til patientdødsfald" (2).

Artiklen i Resuscitation viser, at sygeplejersker og læger på de fem afsnit, undersøgelsen dækker, ikke var vidende om, at en gruppe patienter havde unormale vitale parametre, forstået som puls, blodtryk, respirationsfrekvens og iltmætning i blodet (1).

Undersøgelsen blev udført på to kirurgiske og tre medicinske afsnit på Herlev Hospital. Studerende, der var trænede i proceduren, målte vitale parametre på ca. 50 patienter hver aften over en to måneders periode og interviewede sygeplejerskerne om de patienter, som havde unormale parametre.

Undersøgelsen viste også, at hospitalsdødeligheden var tre gange højere for patienter med unormale vitale parametre, dødeligheden inden for 30 dage var tre gange højere og to en halv gange højere inden for 180 dage. Det er derfor nødvendigt at forbedre mulighederne for at identificere og observere risikopatienter og handle på observationerne, skriver undersøgelsens forfattere.

Undersøgelsens resultater kan undre, specielt i en tid der er præget af nøgleord som kvalitet, evidens og patientsikkerhed. Hvad mener nuværende og tidligere aktører i sundhedsvæsenet om undersøgelsens fund, og hvilke forslag har de til forbedringer?

Individualiseret sygepleje

Sygeplejerske, tidligere formand for Dansk Sygeplejeråd og primus motor ved oprettelsen af Sygeplejehistorisk Museum, Kirsten Stallknecht, berører i sin kommentar til artiklen den stærkt individualiserede tilgang til patienterne. Hun mener, at de gamle former med fast temperaturmåling, blodtryksmåling, registrering af væskeindtagelse og urinudskillelse er afløst af en mere tilfældig og individuel vurdering af den enkelte patient, fordi observation er blevet nedprioriteret. Sygeplejerskerne ser patienterne i så uendelig kort tid, at de ikke har mange chancer for at observere tendenser, dvs. om patienterne er blege, urolige, langsommere eller mere rødmossede end sædvanligt, forklarer hun og slår fast, at det er til stor skade for patienterne og for sygeplejen, at direkte observation har så trange kår.

"Det handler i sidste ende om patienternes liv og livskvalitet, og sygeplejersker har altid hævdet, at de står på patienternes side," siger hun.

Kirsten Stallknecht ønsker mere tid til og træning i observation i uddannelsen af sygeplejersker og ikke mindst social- og sundhedsassistenter, som er dem, der ofte er patienterne nærmest i det praktiske arbejde.

Sjusk kan komme af mange ting

I den nationale studieordning for sygeplejerskeuddannelsen, der trådte i kraft den 1. februar 2008, er der lagt vægt på målinger af vitale parametre og observation af patienten (3). Tre moduler ud af uddannelsens i alt 14 har i større eller mindre omfang observation, analyse og handling på dagsordenen, og formanden for Sygeplejestuderendes Landssammenslutning, Anja Skov Refsgaard, ser da heller ikke noget problem i, at sygeplejestuderende, den dag de bliver sygeplejersker, ikke er fuldbefarne i at observere patienterne. Hun mener ikke, at patienterne skal være nervøse, for de sygeplejestuderende har fået undervisning i at kontrollere folk.

"Det er ofte en social- og sundhedsassistent, en sygeplejestuderende eller en social- og sundhedsassistentelev, som måler patientens parametre, og hvis de ikke reflekterer over eller handler på de informationer, de får, så skal det jo gå galt," siger hun.

Anja Skov Refsgaard slår fast, at sjusk kan komme af mange ting, f.eks. fysisk og psykisk hårdt pressede arbejdsmiljøer og mangel på sygeplejersker og læger. Hun peger på, at den person, som måler vitale parametre, skal kunne reagere adækvat på den information, der fås gennem målingerne, og hun ser et presset arbejdsmiljø som en trussel mod patienternes sikkerhed.

Kurser er kuren

Klinisk sygeplejespecialist Lene Koldborg er ansat på Herlev Hospital på apopleksiafsnit 108, afdeling N, hvor der tidligere har været problemer med at identificere risikopatienter. Her har man gjort en indsats for at forbedre indsatsen over for disse patienter.

""Patienten er dårlig," sagde vi, og det var meget upræcist. Nu har vi dels indført kurset "Den kritisk syge patient," dels benytter vi en ny uddannelsessimulator, og begge dele skal forbedre patientsikkerheden og øge personalets evne til at registrere akutte ændringer i patientens tilstand og reagere korrekt på ændringerne," forklarer Lene Koldborg.

Hun fortæller, at kurset "Den kritisk syge patient" har fokus på

• tidlige tegn på kritisk sygdom
• tidlig indsats over for og behandling af tidlige tegn på kritisk sygdom
• teamsamarbejde omkring en kritisk syg patient.

Kurset er baseret på en systematisk tilgang til patienten udtrykt i genkendelige remser som f.eks. se, føl, lyt, mål.

Kurset er udviklet af læge Lone Fuhrmann, en af forskerne bag den videnskabelige undersøgelse, i samarbejde med de enkelte afdelinger og Dansk Institut for Medicinsk Simulation. Det er ledsaget af en materialesamling på 25 sider, som er pædagogisk bygget op med bokse og kortfattede opsummeringer.

"Kurset har gjort, at vi målrettet spotter de kritisk syge," siger Lene Koldborg.

Hun fortæller, at kurset foregår vha. en uddannelsessimulator, der er bygget op efter samme princip som i pilotverdenen, bare med fokus på vitale parametre. En kritisk syg patient (en computerdukke) spytter data ud, og situationen eskalerer. Selv Superman kommer ud at flyve, forstået sådan, at selv den dygtigste kliniker kan blive bragt ud af fatning. Bagefter arbejder personalet med at lokalisere det, der gik godt. Hver seance bliver optaget på video, så det er muligt at studere, hvad det egentlig var, der skete i forløbet. Kommunikationen bliver analyseret, og der er læringsmål for hver situation. Opsamlingen er båret af principper om anerkendelse, og alle har tavshedspligt.

Fire personalemedlemmer deltager hver gang; læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter.

Lene Koldborg mener, at kurset er godt for nyansatte sygeplejersker, de kommer tilbage og siger, at de har lært noget. For assistenterne er det rart at få sat teori på det, de gør i dagligdagen.

Tidligere havde man på apopleksiafsnittet værdi-runder, men det er Lene Koldborgs erfaring, at personalet ikke reflekterede over de værdier, de målte. Det har ændret sig efter kurset.

"Vi har f.eks. et SIP-skema i dag (Stroke In Progression), og nu spørger personalet: "Hvorfor er der ikke SIPPET klokken 04?""

Lene Koldborg slår fast, at kendskabet til værdierne er sygeplejerskernes ansvar. Ingen kommer på arbejde for at være ansvarsløse. Derfor skal sygeplejersker blive ved med at uddanne sig, bruge deres kliniske blik og gå tæt på patienten, mener hun.

"Ud fra et patientsikkerhedsmæssigt synspunkt er det uacceptabelt ikke at kende patientens skæve værdi. Tænk, hvis man var en af dem!"

Lene Koldborg repræsenterer et afsnit, hvor man har gjort noget ved problemerne med upræcise observationer, og undersøgelsens resultater kom derfor bag på hende.

"Stikker jeg mig selv blår i øjnene" Reflekterer vi slet ikke?" lød den umiddelbare kommentar.

Lær af magnethospitalerne

Vibeke Krøll er chefsygeplejerske på Århus Universitetshospital, Skejby, et af landets mest specialiserede hospitaler med 452 senge og 2.700 fuldtidsstillinger.

Vibeke Krøll roser forskerne bag artiklen i Resuscitation for at bringe emnet op og for de forbehold, de nævner i artiklens sidste del. Forbehold, der bl.a. dækker over, at undersøgelsen udelukkende fokuserer på vitale parametre, effekten på personalet, når der pågår et forskningsprojekt på afsnittet, og statistisk usikkerhed i forbindelse med antallet af patienter i de enkelte grupper.

Vibeke Krøll efterlyser, at man havde undersøgt kendskab til andre parametre, f.eks. patienternes farve, hudtemperatur, bevidsthedsniveau, urinudskillelse og appetit. Områder, som sygeplejersker samlet set inddrager, når de observerer en patient.

"De får så måske ikke lige målt et blodtryk hele tiden," siger hun.

Vibeke Krøll mener, at det er en god idé at skele til magnethospitalerne, som er arbejdspladser, der har en særlig evne til at tiltrække og fastholde sygeplejersker med en høj faglig standard (4).

"Hvad er det, der skaber gode resultater for patienterne?" spørger Vibeke Krøll og leverer selv svaret:

"Kulturen er vigtig, og fra forskning i magnethospitaler ved vi, at tid brugt på patienten, god tværfaglig kommunikation, retten og pligten til at udvikle sygeplejen, gode udviklingsmuligheder, høj kompetence og høj andel af sygeplejersker i normeringen tilsammen er væsentlige faktorer."

Vibeke Krøll mener ikke, at patienterne skal være nervøse. På Skejby har man f.eks. fine tal for overlevelsen for kronisk syge patienter med hjerteinsufficiens.

Styrke, tro og selvværd

På Skejby gør man meget for, at nyuddannede sygeplejersker ikke skal miste modet over det store ansvar, de føler, de står med. Her får alle et års introduktion som indbefatter faglig vejledning 10 gange.

Det er chefsygeplejerskens opfattelse, at faglig vejledning giver styrke, tro og selvværd, for erfaringen er, at det tynger og giver den nyuddannede søvnløse nætter, når patienten reagerer anderledes, end hun har lært.

Vibeke Krøll mener, at der er grund til at være opmærksom på det medicinske område:

"Antallet af senge går ned, det fører til overbelægning og presset personale. I artiklen i Resuscitation har kun 14 patienter to unormale vitale parametre. Det kan blive en udfordring i fremtiden. Måske vil der være flere unormale vitale parametre, men færre muligheder for at finde dem."

Vibeke Krøll har som chefsygeplejerske været med til at styrke den faglige introduktion for nyuddannede sygeplejersker, og hun lægger vægt på, at ledelsen lader sig inspirere af magnethospitalerne for at skabe gode resultater for patienterne. Hun mener ikke, at patienterne har grund til at være bange for at udvikle unormale vitale parametre, som plejepersonalet overser.

Patienterne skal ikke være nervøse

Patienterne bliver set, kontrolleret og observeret i tilstrækkelig grad og har ikke grund til at være nervøse, lyder det generelt i kommentarerne til undersøgelsen, men flere steder er der en indsats i gang, som skal gøre observationerne mere kvalificerede (se boks 1).   

At fundene i den videnskabelige artikel afspejler en modsætning mellem naturvidenskab og humanvidenskab i sygeplejen, afvises af alle kilder. Som Kirsten Stallknecht formulerer det: "Det er nonsens at tale om omsorgsrettet sygepleje kontra fysisk sygepleje, det er to sider af samme sag."

Lene Koldborg er enig. Man er både naturvidenskabeligt og humanvidenskabeligt orienteret på samme tid:

"Man kan ikke være enten det ene eller det andet. Folk dør af det."

Ansvaret for plejen

De velbeskrevne accelererede forløb kan tolkes som en reaktion på, at både pleje og behandling har manglet et evidensbaseret grundlag. Disse forløb tilsiger sygeplejersker og andet plejepersonale at måle specifikke parametre på specifikke tidspunkter i patientforløbet.

Det er dog ikke alle patienter, som kan presses ind i forløbsbeskrivelser. Derfor må sygeplejersker aktivt tage stilling til, hvordan de gamle, de svage og dem, der ikke kan karakteriseres som ekspertpatienter, skal observeres, så de ikke ender som uopdagede risikopatienter. Hvis der skal være mening i at fastholde, at sygeplejersker er de bedst uddannede til at varetage den samlede pleje og vurdere kompleksiteten omkring en patient, hører ansvaret for målinger af vitale parametre med (se boks 2). 

Patientklagenævnet viser vej

En medicinsk patient har kræft med metastaser til hjerne og ryg. Patienten bliver i tre dage passet af en sygeplejestuderende uden supervision fra afdelingens faste sygeplejersker. Efter anvisning koncentrerer den sygeplejestuderende sig om sociale og psykiske problemer. Sagen ender i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn pga. problemer med fejlmedicinering. Her er afgørelsen klar: Da der er tale om en svært syg patient med komplicerede plejebehov, er det under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at afdelingens faste sygeplejersker overlader plejen til en sygeplejestuderende uden den nødvendige supervision (5).

Andre af nævnets afgørelser peger på, at sygeplejerskers manglende registreringer af vitale parametre kan føre til patientdødsfald og påtale.

Med andre ord er det sygeplejerskernes ansvar, at de mest syge ikke passes af de dårligst uddannede, og at de, der foretager målinger af vitale parametre, kan reagere på uregelmæssigheder.

Måske er ordet "rutiner" negativt ladet, men for patienterne kan rutiner betyde forskellen på liv og død.

Jette Bagh er fagredaktør på Sygeplejersken.

Litteratur

1. Fuhrmann, Lippert A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;(77):325-30. Tilgængelig på www.elsevier.com/locate/resuscitation > søg på artiklen.
2. Boysen M. Sløseri på hospitalerne fører til patientdødsfald. Dagens Medicin. Fredag d. 13. juni 2008. Nr. 20.
3. Rasmussen KS. Den nye sygeplejerskeuddannelse. Sygeplejersken 2008;(11):52-5. 
4. Ratenburg A. Magnethospitaler i Danmark. Sygeplejersken 2006;(21).
5. Sundhedsvæsnets Patientklagenævn, sag nr. 0868509. Besøgt d. 19.03.09.