Håndtering af voldelige situationer i psykiatrien - En model for kollegial støtte

Foto: Søren Svendsen

Trusler og vold er en potentiel risiko for sygeplejersker i psykiatrien. En opkørt situation kan forekomme på alle tider af døgnet og alle ugens dage, og episoderne er vanskelige at forudsige. For at skærpe sygeplejerskens opmærksomhed skal hun ud over at have en grundlæggende viden om, hvordan opkørte situationer eskalerer, også kontinuerligt lære af egne og kollegaers erfaringer.

Vi mener, at denne læring kan understøttes, hvis man har en procedure om at kommunikere systematisk om konfliktsituationer. Indledningsvis beskrives to eksempler på en truende patient.

Morgenmedicin

Eksempel 1
Klokken er fem om morgenen, natsygeplejersken er ved at runde vagten af, da Peter kommer farende ind på kontoret og råber:

”Jeg vil have min morgenmedicin nu!” Sygeplejersken svarer venligt, men bestemt: ”Nej, det kan ikke lade sig gøre, du må vente, til dagpersonalet kommer.”

Peter accepterer afslaget og venter i dagligstuen. Da den første sygeplejerske møder, siger Peter igen: ”Jeg vil gerne have min medicin.”

Sygeplejersken, som lige er mødt, svarer: ”Du skal lige vente, til jeg har fået rapport.”

Efter rapporten hælder sygeplejersken medicin op. Patienten står i døren og beder om sin medicin. Sygeplejersken siger:  ”Hov, der er ikke mere af din medicin, jeg skal lige ...”

Patienten slår ud mod hende, råber skældsord, vælter en stol og smækker med døren. Det øvrige personale kommer ilende til. Patienten skærmes på sin stue, medicinen skaffes hurtigt til veje, og først da falder patienten til ro. Sygeplejersken, som ikke er informeret om de forudgående afvisninger af patienten, er overrumplet og spekulerer på, hvorfor han reagerer, som han gør, og om hun kunne have sagt tingene anderledes. Hun bebrejder sig selv, at han overhovedet kom ind i medicinrummet, og at hun ikke kunne læse ham bedre. Hun gør episoden til et personligt problem.

Indlagt med politiets hjælp

Eksempel 2
Jens har været indlagt mange gange, og han indlægges nu af politiet på lukket afsnit, fordi han har kastet potteplanter ud ad sit vindue. Da politiet henter ham, er han meget voldsom, og der skal fem betjente til at fastholde ham. Han indlægges på røde papirer, modtages i afsnittet og sætter sig i en stol og råber: ”Jeg vil lukkes ud.”

En sygeplejerske siger: ”Det kan vi ikke gøre, når du kommer ind med politiet.” Herefter slår patienten ud efter hende og rammer hendes skulder. Der sker ikke mere i situationen, Jens falder til ro, men sygeplejersken er rystet og spekulerer efterfølgende på, om Jens vil slå hende igen, og på, om hun var for konfronterende. Hun trækker sig fra ham og fortæller ikke sine kolleger om sine overvejelser. Oplevelsen gøres selvforskyldt og individuel.

Sygeplejersken trækker sig

Ovenstående eksempler viser to forskellige måder at håndtere en trussel på. I forbindelse med morgenmedicinen vil sygeplejersken ikke bryde morgenrutinen. Selvom patienten berettiget bliver vred, er det en opkørt situation, det tililende plejepersonale møder. I situationen handler personalet ud fra et ønske om at etablere et sikkert miljø, og den anvendte sygeplejeintervention er at skærme patienten på stuen. Patienten bærer ansvaret for situationen og afskæres fra kontakt til personalet.

I eksemplet, hvor patienten indlægges på røde papirer, påtager sygeplejersken sig alene ansvaret for patientens reaktion. Hun frygter, at episoden kan gentage sig, hun kategoriserer patienten som farlig og trækker sig fra patienten og sine kollegaer.

I begge tilfælde distancerer sygeplejersken sig fra patienten.

I eksemplerne er der mere fokus på at etablere et sikkert arbejdsmiljø for personalet end på at skabe et udviklende miljø for patienterne. Det får den konsekvens, at både patient og sygeplejerske lades i stikken.

Bryd den onde cirkel gennem refleksion

Der er god grund til at skærpe opmærksomheden på at forebygge vold og trusler, fordi man i værste fald kan få følger som angst, søvnbesvær og stress, måske ligefrem udvikle PTSD efter voldelige episoder (1). Ved udelukkende at have fokus på, om patienten er farlig, risikerer man at trække sig fra patienten, hvilket kan medføre, at man ikke involverer sig, og patienten kan opleve, at han ikke behandles imødekommende. En ond cirkel startes. Det er vanskeligt at opbygge en god relation, og voldelig adfærd kan blive en følge.

Den onde cirkel kan brydes, hvis man gennem en systematisk og styret refleksionsproces (2) deler oplevelserne med hinanden i personalegruppen, når man udsættes for den type situationer. Vi mener, det bidrager til et fælles ansvar, samtidig med at man får et mere nuanceret billede af hændelsen, som kan komme både patient og personale til gode. Ved på denne måde at få en fælles beskrivelse af situationen forebygges også mytedannelse.

I eksemplet med morgenmedicinen ville personalegruppen med en anden tilgang til situationen have fået et samlet billede af, at patienten havde udsat sine behov i tre timer, og at reaktionen set i det lys var forståelig.

Når vi mener, det er vigtigt at indarbejde metoder i dagligdagen, hvor man taler systematisk om voldelige episoder, har det to formål:

1. Personale, som oplever trusler eller vold, taler oplevelserne igennem, mytedannelse forebygges, og arbejdsmiljøet bedres
2. Personalet øger deres kompetencer, så man derved har mulighed for at forebygge fremtidig vold.

Sygepleje der de-eskalerer

Vold og trusler på arbejdspladser skal forebygges både af hensyn til personalet og patienterne. Hvis man skal arbejde forebyggende, er det nødvendigt at kortlægge og beskrive disse episoder med fokus på før, under og efter episoden.
Der findes flere måder at gøre det på, både relateret til patienter og til personale.

Erfaring med mennesker, som indlægges på psykiatriske afdelinger, viser, at volden ikke dominerer i dagligdagen. Sygeplejersker er rutinerede i at håndtere opkørte situationer (3), kun få patienter er voldelige, og de er det måske kun under bestemte betingelser. Alligevel kan en dagligdag på et lukket psykiatrisk afsnit domineres af sygeplejehandlinger, der understøtter regler, rutiner og et højt sikkerhedsniveau, frem for handlinger, der er bevidst de-eskalerende.

I første omgang er det vigtigt at forebygge ved at vurdere, hvornår risikoen er til stede (3,5,6), og i så fald hvordan man skal handle. Som minimum skal personalet vide, hvordan patienter ”trigges” (se boks 1).

Ved at være opmærksom på, om patienten er i risikogruppe, og ved at spørge ind til, hvad der frustrerer den enkelte patient, har sygeplejersken et bedre udgangspunkt, når hun skal forebygge vold og trusler (7).

Sådan gør vi her

Det har betydning, hvordan en personalegruppe tolker patientens adfærd. Oplevelser kan tolkes individuelt og forskelligt i en personalegruppe, og det er det enkelte personalemedlem, som vurderer truslen i den konkrete situation.

Hvis der er uenighed i en personalegruppe, viser undersøgelser (8), at truslen vurderes på baggrund af en konsensusbeslutning, og beslutningen præges af konventioner som ”sådan gør vi her” (9). Begge de indledende eksempler kan relateres til denne konvention. Sygeplejehandlinger kan her afhænge af personlige værdier, arbejdsklima og kultur i afsnittet i stedet for af viden.

Se tingene med nye øjne

De indledende eksempler illustrerer, at hændelsen ikke anskues i en større sammenhæng. Hvis man på arbejdspladsen har en aftale om systematisk at reflektere over og evaluere konfliktfyldte situationer, får personalet mulighed for at se episoden fra andre vinkler. Dermed får personalet en mere nuanceret beskrivelse af konflikterne, der åbnes for nye perspektiver, og patientens handlinger kan tolkes på andre måder. F.eks. vil man i eksempel 1 blive bevidst om, at personalet har et ansvar for, at situationen optrappes, og patientens reaktion bliver således forståelig. I eksempel 2, hvor patienten indlægges akut, havde han måske haft behov for selv at forstå situationen. Måske skulle man have undladt at korrigere i den situation. Hvis man kommer frem til den forståelse i en personalegruppe, er det langt mere betydningsfuldt, end at en udefrakommende underviser eller supervisor påpeger, hvordan man kan kommunikere i en lignende situation.
I stedet for at fortolke situationen ud fra det enkelte personalemedlems fortælling er det vigtigt at få en nogenlunde detaljeret beskrivelse af situationen før, under og efter episoden.

Sproget påvirker

Når man ikke har en reflekteret forståelse af et hændelsesforløb, kan man i personalegruppen f.eks. præsentere patienter som ”latent aggressive”. Det kræver energi at gå på arbejde og vide, at man skal have med den ”latent aggressive” patient at gøre.

For at understøtte et dynamisk miljø er det vigtigt at videregive iagttagelser neutralt, og de myter, der kan opstå om patienter, skal undgås, fordi myter om patienter og deres uhensigtsmæssige, negative adfærd skaber unødig usikkerhed i en personalegruppe. Det kan betyde, at der fokuseres på at opretholde sikkerhed med den følgevirkning, at regler og rutiner bliver rigide (10).

Øvelse gør mester

Hvis sygeplejersker skal bryde den onde cirkel og understøtte etablering af en god relation til patienten, er det nødvendigt at kommunikere systematisk og formaliseret om konfliktfyldte situationer.

I det følgende beskrives tre kommunikationsmetoder, der kan anvendes efter en konfliktfyldt situation:

• en kollegastyret samtale
• et eftermøde ´
• en defusing.

Der er forskellig kompleksitet i metoderne, men fælles for dem er, at de er beskrevet i instrukser, som gør det muligt for alle at anvende dem.

Kollegastyret samtale

Den kollegastyrede samtale anvendes, når en kollega har været udsat for trusler eller vold som f.eks. i eksempel 2, hvor sygeplejersken bliver slået af en nyindlagt patient. Samtalen er formuleret i en instruks og et skema (se boks 2 ).

Samtalen gennemføres, inden kollegaen går hjem fra arbejde. Formålet er at drage omsorg med fokus på kollegaens egen oplevelse af belastningen, herunder at:

• klarlægge voldsepisodens karakter

• give en følelsesmæssig her og nu-aflastning

• dokumentere episoden med henblik på senere opfølgning.

Samtalen dokumenteres i et skema, der kan anvendes som et ledelsesredskab. Skemaet sikrer, at nærmeste leder har kendskab til omfanget af personalets belastning og kan følge op på denne. Udfyldte skemaer kan desuden danne baggrund for en generel drøftelse af voldsomme episoder i afsnittet.

Eftermøde

Dette møde afholdes umiddelbart efter situationen. Ved eftermødet stopper man op og spørger: ”Gjorde vi det, vi skulle?” Involveret personale, uanset faggruppe, deltager. Mødet varer ca. 5-10 minutter og styres af en mødeleder.

Formålet er at give feed-back til kolleger, beskrive eventuelle frustrationer og oplevelser og sikre et fælles grundlag for eventuel videre bearbejdning af hændelsen. Hvis det viser sig, at der har været flere forskellige opfattelser af episoden, og man ikke mener, man gjorde, som man skulle, indkaldes til defusing inden vagtens udgang.

Defusing

Dette er en interkollegial aflastningssamtale, som gennemføres samme dag, personalet har været udsat for en voldsom hændelse.

Formålet er, at alle, der har været involveret i episoden, formulerer en sammenhængende beskrivelse af den. Alle får mulighed for at fortælle om deres reaktioner. Hermed opnås både forståelse for situationens helhed og indblik i egne reaktioner. På den måde mener vi, der opnås psykisk lettelse, fordi man ikke oplever sig alene. Vi håber, at den systematiske refleksion, der foregår, er med til at mindske følelsen af magtesløshed og skabe mulighed for, at situationen normaliseres.

Den ansvarshavende sygeplejerske leder defusingen. Instruksen skal følges. Mødet varer 30-40 minutter og indledes med en runde, hvor der er fokus på den del af episoden, hvor der opstod tumult. Hvem observerede hvad? Hvad skete der lige inden?

Herefter foretages evaluering af egen indsats, og der gives konstruktiv kritik i forhold til samarbejdet. Det anbefales, at den enkelte har mulighed for at kommentere flere gange under mødet, og at alle får taletid.

Instrukser er nødvendige

I forsøget på at ruste personalet til at håndtere disse oplevelser er det nødvendigt med standardiserede arbejdsredskaber. Ved at tale struktureret om voldsomme episoder skaber man en fælles forståelse af situationen. Instruksen støtter personalet i at holde fokus og sikrer kvaliteten af mødet. Vores opfattelse er, at det er tidsbesparende, for det tager længere tid at snakke uformelt om trusler og vold, og det kan blive et samtaleemne hele dagen, hvis man ikke griber en episode struktureret an.

Rutiner kan ændres

Samtaleskema, eftermøde og defusing er dialogredskaber. Personalet stopper op, lytter til hinanden og skaber mulighed for at lægge en fælles strategi, som hjælper både patient og personale.

Der er fokus på læring, Schön og Agyros kalder dette ”double-loop læring”. Man reflekterer over situationen, man undersøger og udforsker de grundlæggende omstændigheder, man udvider sin viden, og man søger feedback fra sine kollegaer. På denne måde kan man rette sine handlinger ved at ændre på sine rutiner, og kompetenceudvikling indbygges i de daglige opgaver (2).

Når personalet samler og deler erfaringer, udvikles nye idéer og værktøjer, som kan anvendes, når lignende situationer skal håndteres.

Ledelsen skal understøtte disse procedurer aktivt ved at efterspørge dem, når konfliktfyldte situationer opstår.
Overordnet handler det om at sikre et dynamisk og samtidig et sikkert miljø for både personale og patienter.

Værktøjerne hjælper

Vores erfaring med de beskrevne kommunikationsstrategier er, at refleksionsprocessen understøttes. Dermed udvikles nye kompetencer, man lærer af egne og andres erfaringer, både de gode og de mindre gode. Vi mener, dette er mere værdifuldt og effektivt end at deltage i kurser med fremmede kollegaer.

Der er i de omtalte instrukser udelukkende fokus på, at kommunikationen bliver konkret og målrettet den enkelte episode, ligesom det bliver tydeligt, hvorfor det er vigtigt at lære at kommunikere formaliseret.

Litteratur

1. Temamagasin. Psykisk vold og trusler. Socialt udviklingscenter. SUS. 2007.
2. Agyris C og Schön D. Organizational Learning: a theory in action perspective. New York: Addison-Wesley. 1978.
3. Berring LL. Sygeplejestrategier i mødet med voldelige og truende psykiatriske patienter. Tidsskriftet Klinisk Sygepleje 2006;(3).
4. Björkdahl A, Olsson D, Palmstierna T. Nurses’ short-term prediction of violence in acute psychiatric intensive care. Acta Psychiatr Scand. 2006:113:224-9.
5. Woods P, Almvik R. The Brøset Violence Checklist (BVC). Acta Psychiatr Scand. 2002:106 (Suppl. 412):103-05.
6. Linaker OM, Busch-Iversen H. Predicters of imminent violence in psychiatric inpatients. Acta Psychiatr Scand 1995;92:250-4.
7. Berring LL. Sygeplejefaglige interventioner i opkørte situationer. In Psykiatrisk Sygepleje, Ed N. Buus. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2009.
8. Morrison EF. 1993a: A comparison of perception of aggression and violence by psychiatric nurses. International Journal of Nursing & Health (30)3:261-8.
9. Morrison EF. The Tradition of Toughness: A study of Nonprofessional Nursing Care in Psychiatric Settings. Journal of Nursing Scholarship. 1990 (22) 1:32-8.
10. Crafoord C. Udviklende fortrolighed. København: Hans Reitzels Forlag; 1994.