Generel tilfredshed med Joint Care

Joint Care er et accelereret patientforløb, der blev indført på Ortopædkirurgisk afdeling på Vejle Sygehus i 2002. I begyndelsen omfattede Joint Care-konceptet udelukkende en selekteret patientgruppe med primære udskiftninger af hofte- og knæled. Konceptet blev i 2005 revideret til at være standardbehandling for alle ledudskiftninger, inklusive revisionsalloplastikker.

Konceptet omfatter patientforløbet fra forundersøgelsen i ambulatoriet, operation samt efterforløbet i sengeafsnittet (se boks 1).

Indførelsen af Joint Care-konceptet har medført en reduktion i gennemsnitlig liggetid fra 12-14 dage for patienter, som fik indsat hofte- og knæprotese i 2002, til ca. fire dage for begge grupper i 2008.

Reduktionen af liggetiden har ikke medført personalebesparelser, men i stedet er antallet af operationer øget fra 200 om året i 2002 til 744 operationer i 2008.

Fra starten i 2002 og til i dag er Joint Care-konceptet løbende blevet udviklet med indvirkning på personalets funktioner og arbejdsgange.

Både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter har oplevet kompetenceudvikling og opgaveglidning.
For at sikre kontinuitet er der ansat to klinisk ansvarlige sygeplejersker, der har det sygeplejefaglige ansvar for henholdsvis hofte- og knæpatientgruppen. De er koordinatorer og overordnede kontaktpersoner og har ansvar for patientforløbene fra Joint Care-informationsmødet til agraffjernelsen 14 dage efter operationen.

Interview med patienter og personale

Hvilken betydning har videreudviklingen af Joint Care-konceptet haft for patienternes befindende og tilfredshed samt personalets oplevelse af arbejdsforholdene?

Spørgsmålet blev undersøgt i et kvalitativt projekt, hvor fem patienter og fem medlemmer af plejepersonalet blev interviewet (se boks 2).

Resultater

Ved analyse og fortolkning af interview med patienterne fremkom der oplevelser og erfaringer relateret til Joint Care-processens forskellige faser fra før og under indlæggelsen samt ved udskrivelsen. Analysen åbnede for områder, der handlede om at modtage oplysninger og være forberedt, at tage ansvar og overvejelser om at klare sig hjemme.

Ved analyse og fortolkning af interview med plejepersonalet viste der sig to hovedområder i relation til Joint Care-forløbet.

Det ene område var relateret til plejepersonalets oplevelse af patienterne i forløbet, og det andet område var relateret til plejepersonalets egen opfattelse af deres situation og vilkår i Joint Care-forløbet.

To temaer blev derfor udvalgt:

• perspektiver på patienterne i Joint Care-forløbet
• personalets oplevelse og erfaring med Joint Care.

Før indlæggelse: at være forberedt og tryg

Patienterne følte sig godt informeret både ved forundersøgelsen i ambulatoriet og på informationsdagen. Det gav en oplevelse af at være godt forberedt til operationen og efterforløbet. Informationen fra de forskellige personalegrupper sammenholdt med demonstration og vejledning i brug af konkrete hjælpemidler gav tryghed. Det blev fremhævet, at det var vigtigt at få hjælpemidlerne med hjem, så man havde mulighed for at øve sig inden operationen.

Under indlæggelsen: at komme i gang og tage ansvar
En patient fortalte, hvordan hun var forberedt på at komme ud af sengen efter operationen og ligefrem lå og ventede på at komme op. Det viste, hvordan patienterne via den præoperative information blev motiverede til at komme i gang efter operationen og dermed tage ansvar for egen genoptræning. Det stemmer godt overens med et centralt aspekt i Joint Care-tankegangen, der er at motivere patienterne til selv at tage ansvar i genoptræningsforløbet og at gøre patienterne til aktive medspillere.

En motiverende faktor under indlæggelsen syntes at være, at patienterne mødte andre patienter, der havde været igennem samme operation. En patient fortalte, at det var rart at ligge på stue med en medpatient, som han kunne dele erfaringer med. Muligheden for erfaringsudveksling så ud til at have positiv indflydelse på patienternes oplevelse efter operationen, både med hensyn til tryghed, motivation og mestring.

Indlæggelsen afslører utryghed
Selvom der var givet god information forud for indlæggelsen, var der fortsat behov for information og samtale under indlæggelsen. Eksempelvis udtrykte en patient nervøsitet i forhold til at komme hjem, fordi hun boede alene og havde soveværelse ovenpå. Undersøgelsen viste, hvordan der under indlæggelsen var tanker, der kunne skabe utryghed i dette tilfælde over at bo alene. De problemstillinger, som patienterne gjorde opmærksom på, så ud til at være knyttet til den enkelte patient og dennes situation og krævede derfor en meget specifik information og vejledning, så patienten blev rustet til at mestre sin situation. Det understregede vigtigheden af, at information tilpasses patientens individuelle behov og bekymringer.

Udskrivelse: bekymringer i forhold til at komme hjem
Når patienterne kom hjem, oplevede nogle, at der opstod problemer i forhold til smerter og hævede ben i en grad, som patienterne ikke var forberedt på, hvilket bevirkede, at patienterne blev utrygge.

En patient var i tvivl om, hvem agrafferne var, og indikerede hermed, at plejepersonalet ikke havde været tydelige nok, da de informerede hende, idet agraffer ikke er en personalegruppe, men derimod de klemmer, der lukker såret på hoften efter en hoftealloplastik.

Patienternes oplevelser viste, hvor vigtigt det var, at den generelle information blev fulgt op af en individuel information, der tog udgangspunkt i den enkelte patient, samt betydningen af, at patienterne informeres om mulige problemer og håndteringen af disse efter udskrivelsen. 

Tilfredshed smitter

 Når personalet udtalte sig om udviklingen af Joint-Care, var det første, der blev trukket frem, at personalet oplevede patienterne som tilfredse og motiverede, hvilket havde en afsmittende virkning på personalets tilfredshed, arbejdsglæde og motivation. Denne gensidighed så ud til at styrke personalets engagement i at udvikle konceptet yderligere.

Da Joint Care-konceptet blev indført, blev patienterne opdelt i to grupper. Den ene gruppe var de særligt udvalgte Joint Care-patienter, der ansås som egnede til at følge konceptet, mens den anden gruppe fulgte det almindelige regime. På længere sigt fik inddelingen nogle uheldige konsekvenser for personalets opfattelse af patienterne og sig selv som værende på enten et A-hold eller et B-hold. Konceptet er nu ændret, så alle patienter er Joint Care-patienter, hvilket personalet fremhævede som særligt positivt.

Personalets oplevelse og erfaring med Joint Care

Udviklingen af Joint Care-konceptet har haft indflydelse på personalets motivation og tilfredshed både med hensyn til opgaver, ansvar og ligeværdighed i personalegruppen.

Både sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne har oplevet en ansvars- og kompetenceudvikling, der har skabt øget tilfredshed.

En ændret udskrivelsesprocedure har betydet et øget ansvar for sygeplejersken, der nu selvstændigt kan udskrive patienten, når der foreligger en plan i journalen.

Social- og sundhedsassistenterne har fået øget ansvar i forhold til tidlig mobilisering af patienterne, medicinering, og udførelse af indlæggelses- og udskrivningssamtaler. Det har givet en større oplevelse af sammenhæng i plejeforløbet og har øget arbejdsglæden. Samtidig oplevede social- og sundhedsassistenterne, at de arbejdede mere på lige fod med sygeplejerskerne, hvilket gav stor tilfredshed.

Det kontinuerlige arbejde med udviklingen af Joint Care-konceptet har haft fokus på at højne kvaliteten i pleje og behandling bl.a. gennem omorganisering af plejen. F.eks. er personaleressourcerne blevet omfordelt fra weekendarbejde til hverdage i aftenvagter først på ugen, hvor der skal bruges mere personale til pleje af nyopererede patienter. Det har medført, at personalet kun arbejder hver tredje weekend. Personalet udtrykte tilfredshed med at arbejde på en afdeling, hvor plejen kontinuerligt udvikles, og oplevede det som positivt at arbejde færre weekender, hvilket kan have indflydelse på fastholdelse og rekruttering af personale.

Personalet oplevede, at organiseringen med to specialeansvarlige sygeplejersker havde haft betydning for gennemsigtighed i arbejdsgange, faglig sparring og tidsforbrug. Det blev understreget, at det var vigtigt, at man vidste, hvem man kunne henvende sig til, når man fik problemer med en plejeopgave.

Smerter og hævede ben overrasker

Et af kerneområderne i Joint Care-konceptet er den præoperative information af patient og pårørende (1). En undersøgelse fra Århus Amtssygehus har vist, at grundig skriftlig og mundtlig information har indflydelse på patienternes vilje til handling, dvs. hvordan de anvender deres viden og erfaring til at nå de opstillede mål (2).

Undersøgelsen på Vejle Sygehus viste, at patienterne følte sig godt informeret både i ambulatoriet og på informationsdagen, hvilket bevirkede, at de var godt forberedte til operationen og efterforløbet. Undersøgelsen viste også, at informationen var med til at motivere patienterne og styrke følelsen af tryghed.

Selvom patienterne gav udtryk for tilfredshed med den megen information, var der en bekymring hos personalet for, at patienterne måske blev overinformerede. Det var der dog ikke noget i undersøgelsen, der tydede på. Derimod viste det sig, at flere patienter gav udtryk for, at de efter udskrivelsen var uforberedte på smerter og hævede ben samt var utrygge ved agraffjernelsen. Dette på trods af at alle patienter i forbindelse med udskrivelsen deltog i en individuel udskrivningssamtale, hvor der også blev udleveret visitkort på den ansvarlige koordinator med telefonnummer og opfordring til at ringe i forbindelse med tvivl. Dette ser dog ikke ud til at være tilstrækkeligt. Der er behov for en mere præcis og detaljeret information, måske suppleret med en pjece omhandlende en bred vifte af emner relateret til problemstillinger efter udskrivelsen.

I Joint Care-tankegangen ligger implicit, at patienterne selv skal være medansvarlige for egen genoptræning. Den amerikanske psykolog Albert Bandura har udviklet Social Cognitive Theory (SCT) (3). Et af begreberne i SCT er self-efficacy, dvs. troen på egne ressourcer og egen evne til at gennemføre en handling. Ifølge Bandura er det vigtigt, at interventionerne tilpasses den enkelte patients oplevede self-efficacy. Patientens egne erfaringer er den bedste kilde til at fremme self-efficacy, da personen gennem erfaringer oplever kontrol over situationen (4).

Undersøgelsen viste, at netop kombinationen af information og demonstration af hjælpemidler på informationsdagen bevirkede, at patienterne følte sig trygge og blev motiverede til at tage ansvar for det videre genoptræningsforløb. Patienterne fik tillid til egen indsats og mestringsevne.

Afdelingens bestræbelser på, at patienter med samme diagnose opereret samme dag skulle ligge på stue sammen, viste sig at være betydningsfuldt for patienterne. Formålet med at lægge patienterne på samme stue var at give dem mulighed for at udveksle erfaringer og at fremme ”venlig konkurrence”, forstået på den måde, at mere aktive patienter trækker andre patienter med. Undersøgelsen viste, at dette forhold har haft en positiv indflydelse på patienternes oplevelse af tryghed, motivation og evne til mestring efter operationen.

Tilfredshed i begge lejre

Når personalet oplever, at patienterne er tilfredse, trygge, glade for informationen og motiverede for at deltage aktivt, giver det plejepersonalet en ekstra motivation i plejen.

En anden motivationsfaktor for personalet var det ansvar og de ændrede arbejdsvilkår, der fulgte med udviklingen. Da patienterne kom ud af sengen meget tidligt i forløbet efter operationen, betød det omstilling til tidligere mobilisering for personalet, hvilket igen betød noget for arbejdsgange og døgnrytme. Rutiner blev brudt, der blev kun gået stuegang efter behov, og sygeplejerskerne kunne udskrive patienterne efter en plan, der var lagt på forhånd. Undersøgelsen tyder på, at denne omorganisering har haft en positiv effekt i forhold til tilfredshed og motivation hos personalet. Ligeledes ser det ud til, at Joint Care-konceptet har medført en større faglig kompetence for plejegruppen.

Joint Care-konceptets udfordring er at holde fokus på den enkelte patient i en hverdag, hvor produktionen fylder meget. Dette kan ske gennem bevidst at arbejde med at få den generelle information, der gives i ambulatoriet og på informationsdagen, gjort specifik gennem dialog med den enkelte patient under indlæggelsen.

Undersøgelsen førte til ny pjece

Med udgangspunkt i denne undersøgelse har ortopædkirurgisk afdeling udarbejdet en ny informationspjece til patienterne, hvor der bl.a. har været fokus på at forbedre afsnittet om udskrivelse. Endvidere har afdelingen udarbejdet en mere detaljeret tjekliste til udskrivningssamtaler i EPJ, hvis formål er at støtte personalet i de områder, de skal huske at informere patienterne om.

I forhold til personalet er det fremadrettet en ledelsesmæssig udfordring at få skabt rum til refleksion om de kerneværdier, der ligger i sygeplejen set i relation til Joint Care-konceptet. En anden udfordring er, hvordan man i fremtiden fortsat kan fastholde og rekruttere sygeplejersker til afdelinger, hvor accelererede patientforløb er blevet meget systematiserede og standardiserede i forhold til indlæggelse, behandling og optræning. Dette betyder imidlertid ikke, at plejen er blevet standardiseret, men derimod at plejepersonalets ekspertise udfordres i mødet med patienten. Under den forholdsvis korte indlæggelsestid må der være ekstra opmærksomhed på, at plejen bliver rettet mod den konkrete patient, man møder, og den situation og de vilkår, vedkommende skal hjem til.

En pleje, hvor det kvalificerede skøn i sygeplejen tages alvorligt og bliver meget betydningsfuldt. Dette kan være med til at fastholde personalet i afdelingen.

Litteratur

1. Jakobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Velinformerede patienter i accelererede forløb. Sygeplejersken 2004;19:36-8.
2. Hansen HV. Viden, vilje og et lille skub. Sygeplejersken 2001;17:27-33.
3. Bandura A. Self-efficacy: Towards a Unifying Theory of Behavioral Change. Psychol Rev 1977;84(2):191-215.
4. Villadsen B, Faurschou P. Patientundervisning skal forankres teoretisk. Sygeplejersken 2007;5:40-5.
5. Ricoeur P. Fortolkningsteori. København: Vinten; 1979.
6. Pedersen BD. Sygeplejepraksis: sprog & erkendelse. Århus: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet; 1999.
7. Lindseth A, Norberg A. A phenomenological hermeneutical method for researching lived experience. Scand.J.Caring Sci. 2004 06;18(2):145-53.