Prævalensundersøgelse for tryksår på Odense Universitetshospital 2008 - Registrering af aflastningstiltag og dokumentation i journalerne

Baggrund

Tryksår er fortsat et stort problem med stor indflydelse på livskvaliteten. Patienter med tryksår har store smerter, indskrænket aktivitetsniveau, og tryksåret påvirker deres familieliv (1,2). Tryksår forlænger indlæggelsestiden og kræver betydelig mere pleje efter udskrivelsen (3). En anden konsekvens af tryksår er død. Et svensk studie (4) rapporterer om 35 pct. tre måneders mortalitet for patienter med tryksår.

Tryksår kan kompliceres med osteomyelitis eller sepsis, og som følge af dette øges mortaliteten af anden grund end den, som førte til patientens indlæggelse. Under normale omstændigheder udvikles der ikke tryksår. Dette skyldes en naturlig reaktion på smertestimulus ved længerevarende tryk. Bringes personen ud af sin normale tilstand, f.eks. ved påvirkning af medicin, bevidstløshed eller lammelser, øges risikoen for udvikling af tryksår (9).

Tryksår er en betydelig samfundsøkonomisk byrde. Tusindvis af tryksår hos patienter på sygehuse og gamle på plejehjem koster hvert år sundhedssektoren 1,3 mia. kr. Dette anslås af den engelske professor i økonomi, Dr. John Posnett, der i flere år har beskæftiget sig med økonomi og sårbehandling. Gennemsnitsprisen for behandlingen af et tryksår på årsbasis svinger afhængigt af tryksårsgraden fra 12.240 kr. til 168.300 kr. (6,7).

Mange sundhedsprofessionelle i den vestlige verden arbejder for øget fokus på tryksår. Der er udarbejdet kliniske retningslinjer og guidelines med henblik på tryksårsforebyggelse af bl.a. EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) (8).

På Odense Universitetshospital (OUH) er der udarbejdet retningslinjer, som først nu er indført som tværgående klinisk retningslinje.

Før implementeringen af retningslinjerne foretog Universitetscenter for Sårheling en prævalensundersøgelse for tryksår på sygehuset mhp. senere at kunne vurdere effekten af de tryksårsforebyggende tiltag ved at sammenligne resultatet med en gentagelse af prævalensundersøgelsen.

I artiklen præsenteres resultaterne fra denne undersøgelse. Formålet var at skabe overblik over og registrere

• hvor mange patienter indlagt på OUH der havde tryksår
• hvilke typer aflastningsmaterialer der anvendtes hos patienterne
• om disse var optimale
• hvordan dokumentationen var i sygepleje- og lægejournalerne.

Materiale og metode

Prævalensundersøgelsen omfattede alle indlagte over 15 år på OUH's somatiske afdelinger. Undersøgelsen blev anmeldt til datatilsynet og den Videnskabsetiske Komité. Ekskluderet blev patienter indlagt på psykiatrisk, intensiv og børneafdelingerne. Derudover blev voldsomt urolige demente, dem der ikke forstod dansk og patienter, der ikke ønskede at deltage, ekskluderet. Eksklusionskriterierne var valgt ud fra etiske overvejelser om ikke at udsætte disse patienter for ekstra belastning.

Afdelingerne var orienteret om, at undersøgelsen blev foretaget i uge 5-6 2008, selve dagen var uoplyst. Orientering til personalet samt informationsmateriale til patienter blev udsendt til afdelingen ugen før undersøgelsens start. En kontaktperson på de enkelte afdelinger blev bedt om at udlevere en patientoversigt og oplyse, hvilke patienter der var for urolige og demente.

Seks sårsygeplejersker og to sårlæger opdelt i fire team foretog prævalensundersøgelsen. Afdelingerne blev fordelt mellem de enkelte team ved lodtrækning.

Følgende blev registreret:

• hvilken afdeling patienten var indlagt på
• indlæggelsesdøgn, køn, alder, antal og grad af tryksår
• aflastning i patientens seng, stol
• hvilken type aflastning til hæle der var valgt
• dokumentationen i læge- og sygeplejejournal.

Følgende trykudsatte steder undersøgtes: øre, skulderblade, albuer, os sacrum, tuber ischiadicum, trochanter major, malleolerne og hæle. Til vurdering af sårene anvendtes følgende inddeling (se tabel 1) (9,13).  

tabel 1: Tryksårsinddeling med billed illustration (9,13). Stadium 0 svarer til trykspor.
Grad 0	​Blanching hyperæmi: reaktiv hyperæmi, hvor rødmen forsvinder ved fingertryk. Cirkulationen er intakt og tilstanden reversibel, men smertefuld.
​ Grad 1	​Non-blanching hyperæmi: Rødmen forsvinder ikke ved fingertryk. Skyldes begyndende vævsskade med aseptisk inflamationsreaktion. Reversibel ved trykaflastning. Smertefuld.
​ Grad 2	​Blistedannelse gående over i egentlig ulcus, der dog sjældent går gennem dermis. Vil hele igen ved aflastning. Smertefuld.
​ Grad 3	Såret når gennem dermis og ind i det subcutane væv. Nekroser samt underminering, evt. cyster eller fistler. Fascien stopper progression i dybden. Kræver behandling ud over aflastning for at hele. Ingen smerter.
​ Grad 4	​Såret er brudt igennem fascien ned i musklen og evt. knogle. Nekroser, underminering, cyste- og fisteldannelse ses. Ofte inficeret. Kræver intensiv behandling for at hele. Ingen smerter.

Resultater

I undersøgelsesperioden var der indlagt 591 patienter på de inkluderede afdelinger.

164 patienter blev ekskluderet. Årsagen var hos 47 patienter, at de ikke ønskede at deltage. Adspurgt fordi de enten ikke måtte vendes, havde det for skidt, havde kvalme, lige var ankommet og derfor fandt undersøgelsen irrelevant. 12 patienter forstod ikke dansk. 26 var for urolige/demente. 57 patienter var ikke til stede på stuen, de var enten til operation eller anden undersøgelse. 22 patienter indlagt på en geriatrisk afdeling blev ekskluderet pga. isolation for Norwalk-virus.

427 patienter blev undersøgt. Heraf var 209 kvinder og 218 mænd. De 208 var oppegående, 138 sengeliggende, og 81 patienter var e.l.s. 282 patienter var indlagt akut, og 145 var planlagte indlæggelser.

Aldersfordelingen var fra 16-96 år, median 65 år. Vægtfordelingen var fra 31-164 kg, median 71 kg. Median antal indlæggelsesdage på undersøgelsestidspunktet var fire dage med en spændvidde fra 0- 60 dage. Med 0 dage menes, at patienten lige var ankommet.

Antal patienter med tryksår

192 patienter havde tryksår. Prævalensen udregnet på det samlede antal indlagte patienter i perioden var 32,5 pct. Figur 1 herover viser fordelingen af det totale antal patienter.

90 patienter havde kun grad 0, mens 102 patienter havde grad 1-4 tryksår. Medregnes grad 0 sårene ikke, var prævalensen 17,3 pct.

Antal tryksår

De 192 patienter havde i alt 356 tryksår, idet flere havde mere end et sår.

I alt blev der observeret 196 grad 0, 92 grad 1, 54 grad 2, 12 grad 3 og 2 grad 4 tryksår. Hos 46 patienter blev der observeret 2, hos 34 fandtes 3, hos 15 fandtes 4 og hos en enkelt patient hele 5 tryksår. Sårenes lokalisation fremgår af figur 2.

Hvilket aflastningsmateriale var valgt

Med hensyn til aflastningsmaterialer valgte vi kun at beskæftige os med de patienter, der havde grad 1-4 tryksår. Her var tryksåret blevet så alvorligt, at skaden var synligt manifest. I alt havde 102 patienter grad 1 eller dybere tryksår. Samlet havde disse patienter 211 tryksår, idet flere havde mere end et sår.

De to patienter med grad 4 tryksår lå på henholdsvis en standard hospitalsmadras og en Tempurmadras. De havde ingen aflastning i stolen, og kun den ene patient havde lidt aflastning til hælene, idet personalet havde anvendt sengens knæ-knæk-funktion.

Hos de syv patienter med grad 3 tryksår som værste sår lå to patienter på enten en vekseltryk top- eller helmadras. De øvrige lå enten på standard hospitalsmadras eller Tempurmadras.

En enkelt af disse patienter var udstyret med en roho-pude i stolen og en anden patient med almindelig hovedpude. De resterende havde ingen aflastning i den siddende stilling. Ingen patienter med grad 3 sår havde aflastning til hælene.

Af de 39 patienter med grad 2 tryksår som værste sår lå de 21 på en standard hospitalsmadras. De øvrige 18 patienter lå på enten en Tempurmadras eller en vekseltryk top- eller helmadras. I den siddende stilling var otte patienter aflastet med enten Tempur- eller Roho-pude. En patient sad på et lammeskind og en patient på en almindelig hovedpude. De resterende var ikke aflastet i siddende stilling. 32 patienter havde ingen aflastning til hælene.

54 patienter havde grad 1 tryksår som værste sår. Af disse lå 32 på en standard hospitalsmadras, 19 patienter lå på en Tempurmadras, én patient var lejret på en vekseltryk-topmadras og to på vekseltryk helmadras. I siddende stilling var 49 ikke aflastet, hos fem patienter havde man anvendt aflastning med enten blødskum-pude, almindelig hovedpude eller lammeskind.

Hælene i denne gruppe var ikke aflastet hos 48 patienter, hos seks var de aflastet med enten knæ-knæk-funktionen eller forsøgt aflastet med almindelig hovedpude.

Tabel 2 giver en karakteristik af de nævnte aflastningsmaterialer.

Dokumentationen med hensyn til tryksårene i sygeplejejournal og lægejournal

For dokumentationen er der set på de patienter, der havde grad 1-4 tryksår.

Vi valgte at se på, om såret var dokumenteret ved indlæggelsen enten i læge- eller sygeplejejournal, samt om såret var beskrevet de to steder inden for de sidste tre døgn.

Hos patienterne med grad 4 tryksår fandtes der ingen dokumentation for den ene. Hos den anden patient var såret registreret på begge tidspunkter i sygeplejejournalen. 50 pct. af de dybe tryksår var uden dokumentation.

Grad 3 tryksår som værste sår. Hos to var såret registreret ved indlæggelsen i lægejournalen, hos den ene også i sygeplejejournalen. Derudover var der yderligere registreret et tryksår i lægejournalen hos en tredje patient inden for de sidste tre døgn. Hos de resterende fire patienter (57 pct.) fandtes ingen dokumentation i journalerne.

Grad 2 tryksår som værste sår. Hos to patienter var tryksåret dokumenteret ved indlæggelsen i både læge- og sygeplejejournalen. Hos yderligere fem patienter var deres tryksår noteret i sygeplejejournalen ved indlæggelsen. Inden for de sidste tre døgn var der registreret tre tryksår i lægejournalerne, to af disse var også registreret i sygeplejejournalerne. Herudover var der registreret yderligere otte tryksår i sygeplejejournalerne inden for de sidste tre døgn. Hos 26 ud af de 39 patienter (67 pct.) med tryksår grad 2 var der ingen dokumentation.

Hos 50 ud af de 54 patienter (93 pct.) med grad 1 tryksår som værste sår fandtes der ingen dokumentation i journalerne. I lægejournalerne var intet noteret, mens der hos 4 patienter fandtes dokumentation i sygeplejejournalen inden for de sidste tre døgn, og hos to af disse var såret også registreret ved indlæggelsen.

Diskussion

Tryksår er en almindelig komplikation til immobilisation, som kan forebygges. Opmærksomheden omkring at forebygge tryksår, og at opdage de første tegn på tryk er øget gevaldigt igennem de sidste årtier. På OUH er man kun i starten af en fase med skærpet opmærksomhed omkring tryksårsforebyggelse. Igennem de sidste 20 år er der publiceret mange studier omkring tryksårs prævalens. Prævalensen svinger meget i disse studier, fra 3-41,5 pct. (10-14). Dette kan skyldes stor variation i studiets opbygning, hvilke patienter der inkluderes, og om det er patienter i primærsektoren eller på hospitalsafdelinger. Blandt risikopatienter som plejehjemsbeboere, intensivpatienter og visse ortopædkirurgiske patientgrupper findes prævalenser på op til 45-66 pct. (10).

Spørgsmålet er, om undersøgerne selv har set hver enkelt patient (12,13,14), eller om der er tale om nationale studier med spørgeskemaer til alle landets hospitaler (11). Dette gør disse studier svære at sammenligne.

Prævalensen i dette studie er 32,5 pct., når grad 0 tryksårene inkluderes. Medregnes de ikke, er den 17,3 pct. Umiddelbart blev en relativt stor andel i denne undersøgelse ekskluderet (27,7 pct.). Var disse patienter også blevet undersøgt, havde vi formentlig fundet flere tryksår, og prævalensen var blevet højere. Blandt de ekskluderede var der tungt plejekrævende og immobile patienter, som ikke blev adspurgt ud fra etiske overvejelser. Tilsvarende studier i Danmark på Bispebjerg Hospital finder prævalenser på 41,5 pct. i 2005 og 33,5 pct. i 2002 (13), mens Viborg Hospital finder en prævalens på 35,4 pct. (14).

I et svensk studie, hvor grad 0 tryksårene ikke inkluderes, findes prævalenser på 23,9 pct. på et universitetshospital, 13,2 pct. på et almindeligt hospital og 20 pct. på et plejehjem (12).

Umiddelbart ligger vores resultat på niveau med andre sammenlignelige studier. I betragtning af, hvor omkostningsbetonet behandlingen af tryksår er, og hvilke konsekvenser et tryksår får for den enkelte patient, så er prævalensen alt for høj.

Denne undersøgelse er gennemført umiddelbart før implementering af tværgående retningslinjer, der skal vejlede personalet i at risikovurdere patienterne og ud fra denne vurdering vælge passende aflastende madras. Alle patienter bør screenes i løbet af indlæggelsesdøgnet. Vurderes patienten i risiko, skal der straks anskaffes en aflastende madras. Overvejelser og tiltag skal journalføres. Hvis patienterne primært ikke skønnes i risiko, skal de løbende observeres, og risikovurderingen skal gentages hvert 3. døgn (15).

Der findes flere scoringssystemer til at risikovurdere patienter mhp. udviklingen af tryksår. Blandt disse kan nævnes Norton, Waterlow eller Braden skalaen (16,17).

Universitetscenter for Sårheling har valgt at anvende Braden-skalaen. Efter denne scores patienterne efter seks underpunkter: sensorisk perception, fugt, aktivitet, mobilitet og ernæring, der hver kan give op til 4 point, mens det sidste punkt: gnidning og forskydning kan give op til 3 point. Lavere totalscore indikerer højere risiko for at udvikle tryksår.

Flere studier beretter om fald i både prævalens og incidensen af tryksår, hvis der indføres regelret risikovurdering af alle indlagte patienter, samtidig med at de patienter, der vurderes i risiko, straks lægges på passende aflastende madras (18).

Undersøgelsen på OUH gav indtryk af stor tilfældighed i afdelingernes madrasvalg til de enkelte patienter. Af de 102 patienter med grad 1 tryksår eller dybere sår var kun 42 patienter korrekt aflastet i den liggende stilling, hvilket giver en andel på 41 pct. Værst så det ud for patienterne med grad 4 tryksår, hvor ingen var aflastet korrekt.

Med hensyn til den siddende stilling var aflastningen endnu dårligere. Her var kun 11 ud af de 102 patienter (11 pct.) aflastet korrekt. Generelt gælder, at har man først et tryksår, så er man risikopatient og bør aflastes såvel i sengen som i stolen, også selv om såret sidder på hælen.

Undersøgelsen viste, at korrekt hælaflastning stort set ikke var eksisterende på OUH, heller ikke hos de patienter, der havde tryksår på hælen. Dybe tryksår på hælen kan være katastrofale for patienten og kan i værste fald føre til amputation af benet. Såret er vanskeligt at behandle, kræver enorme ressourcer og belaster patienterne i mange måneder fremover.

Dokumentationen var langtfra fyldestgørende. Hos 81 (79 pct.) ud af de 102 patienter med grad 1 tryksår eller dybere sår fandtes ingen dokumentation i journalerne. Patientforsikringen har givet erstatning til patienter, der har pådraget sig et tryksår under indlæggelse. Det er derfor vigtigt, at afdelingerne er bevidste om at dokumentere tryksår, samt dokumentere deres handlinger og tiltag i forhold til aflastning.

Konklusion

Undersøgelsen viste en høj prævalens på 32,5 pct., en generelt mangelfuld dokumentation af tryksårene i journalerne samt manglende relevant aflastning af patienterne. Der er derfor et klart behov for at forbedre kvaliteten af den tryksårsforebyggende indsats på Odense Universitetshospital. Der bør ske en implementering af kliniske retningslinjer med scoringssystemer, der risikovurderer alle patienterne i indlæggelsesdøgnet, og på den baggrund skal der vælges korrekt aflastning i både liggende og siddende stilling og være markant øget fokus på hælaflastning. Alle overvejelser skal journalføres.

Karin Marion Dorsche er afdelingslæge på Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital
Aase Fremmelevholm er afdelings- og sårsygeplejerske på Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital 

Litteratur

1. Hopkins A, Dealey C, Bale S et al. Patient stories of living with a pressure ulcer. J Adv Nurs 2006; 56:345-53. 
2. Franks PJ, Winterberg H, Moffatt CJ. Health-related quality of life and pressure ulceration assessment in patients treated in the community. Wound Repair regen 2002; 10:133-40.
3. Allman RM, Goode PS, Burst N et al. Pressure ulcers, hospital complcations, and disease severity: impact on hospital costs and length of stay. Adv Wound Care 199;12:22-30.
4. Lindholm C, Bergsten A, Berglund E. Chronic wounds and nursing care. J Wound Care 1999;8:5-10.
5. Lindholm C. Pressure ulcers and infection- understanding clinical features. Ostomy Wound Manage 2003; 49:4-7.
6. Olsen LF. Tryksår koster en milliard. Dagens Medicin 2002; 24:6.
7. Bennet G, dealey C, posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing 2004;33:230-5.
8. Pressure ulcer treatment guidelines. EPUAP.
9. Gottrup F, Olsen L. Sår. Baggrund, diagnose og behandling. Forlaget Munksgaard. 182-190.
10. Sørensen JL, Lassen MK, Alsbjørn BF et al. Tryksår. Baggrund og behandlingsstrategi. Ugeskr for Læger 1997; 159:275-9.
11. Barrois B, Labalette C, Rousseau P et al. A national prevalence study of pressure ulcers in French hospital inpatients. J Wound Care 2008; 17:373-6,378-9.
12. Gunningberg L. Risk, prevalens and prevention of pressure ulcers in three swedish healthcare settings. J Wound Care 2004;13:286-90.
13. Zimmerdahl V, Bermark S. Prævalensundersøgelse for trykspor/tryksår i somatiske afdelinger i Bispebjerg hospital. Rapport Bispebjerg hospital 2005;11.
14. Trangbæk R, Vestergaard E, Vestergaard GE. Prævalensundersøgelse på Viborg sygehus. Rapport Viborg sygehus 2004;9.
15. Bolton L. Which pressure ulcer risk assesment scales are valid for use in the clinical setting" J Wound Ostomy Continence Nurs 2007;34:368-81.
16. Balzer K, Pohl C, Dassen T et al. The Norton, Waterlow, Braden and Care dependency Scales: comparing their validity when identifying patients pressure sore risk. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007;34:389-98.
17. Braden BJ, Maklebust J. Preventing pressure ulcers with Braden Scale. An update on the easy-to-use tool that assesses a patient's risk. Am J Nurs 2005; 105:70-2.
18. Comfort EH. Reducing pressure ulcer incidence through Braden Scale risk assessment and support surface use. Adv Skin Wound care 2008; 21:330-4.