Fem udfordringer til afdelingsledelsen

I alle regioner i Danmark planlægges der store omlægninger på sygehusområdet, og regionsrådene arbejder i disse år med politiske overvejelser om fremtidens sygehusstruktur. Der planlægges nye, store supersygehuse, sygehuse fusioneres, og der nedlægges mange nærsygehuse landet over (1).

Der er fokus på effektivisering, centralisering og specialisering som vejen til et mere rationelt og strømlinet sundhedsvæsen ”i verdensklasse”, hvilket er den gængse retorik, når det handler om visioner for supersygehusene; supersygehuse, der alle skal være førende inden for bl.a. forskning, udvikling, teknologi, effektivitet og uddannelse i både national og international konkurrence med hinanden (2).

Denne artikel tager udgangspunkt i vores masterspeciale i forbindelse med masteruddannelsen i ”Humanistisk Sundhedsvidenskab og Praksisudvikling” på Det Humanistiske Fakultet, ”Sundhed, menneske og kultur” (SMK), på Aarhus Universitet. Artiklen beskæftiger sig med de ledelsesudfordringer, der er på afdelingsledelsesniveau i fremtidens sygehusvæsen (se boks 1 side 67). Ambitionerne er høje for det fremtidige sundhedsvæsen, og da sundhed er et anliggende for hele befolkningen, har udviklingen i sundhedsvæsenet særdeles stor betydning i både lokal- og landspolitik, hvilket medfører mangeartede forventninger til fremtidens sundhedsvæsen (1).

Der stilles krav om et retfærdigt sundhedsvæsen med let og lige adgang for alle, samtidig med at der er stærke forventninger om specialistbehandling af høj kvalitet i et trygt miljø, hvilket for mange betyder krav om nærhed til sygehusene og om hurtig hjælp, når ulykken er ude. De værdier, der hersker i sundhedsvæsenet, har afsæt i vidt forskellige paradigmer, hvor New Public Management-værdier (3) som bl.a. effektivitet, markeds- og serviceorientering, standardisering, kvantitet og outcome står i skarp kontrast til grundlæggende værdier som lighed og respekt, der bærer det sundhedsfaglige arbejde i klinisk praksis (4).

Et godt eksempel på paradigmeskiftet er ændringen fra værdierne ”helbrede, lindre og trøste”, der nu gennem 75 år har båret arbejdet på Århus Amtssygehus, til de nye værdier i Region Midtjylland, som er ”dialog, dristighed og dygtighed”; værdier fra New Public Management- paradigmet. Styringsredskaberne i sundhedsvæsenet er mangfoldige, og de tages i anvendelse for at imødegå den enorme kompleksitet, der præger sundhedsvæsenet (5).

En kompleksitet, der for mange er svær at overskue, og som opleves som ustyrlighed af sundhedsvæsenet. Fra statens side rulles reformer som bl.a. strukturreform, kvalitetsreform og velfærdsreform ud over samfundet i bestræbelse på at skabe orden og mulighed for central styring af udviklingen (6,7).

Nye mødetyper

Den teknologiske udvikling fortsætter med uformindsket styrke, hvilket dels skaber nye muligheder for mødet mellem patient og sundhedsvæsen, dels giver helt nye behandlingsmuligheder, der kan ændre grundlæggende på de opgaver, supersygehusene skal og kan varetage.

I særdeleshed giver den teknologiske udvikling mulighed for at behandle patienter på afstand via videokonferencer, mails og andre webbaserede løsninger.

Denne udvikling har stor betydning for relationen mellem borger og sundhedsvæsen, der af alle betragtes som unik og af stor betydning for patienternes oplevelse og følelse af tryghed under et sygdomsforløb (8).

Vi ønskede i masterspecialet at identificere væsentlige temaer og udfordringer for fremtidens afdelingsledelser, udfordringer, som kan have betydning for muligheden for at have patientens behov i fokus i fremtiden. Målet var derfor at afklare forudsætningerne for og pege på, hvordan afdelingsledelser kan møde fremtidens udfordringer.

Verdens bedste sundhedsvæsen

”Det danske sundhedsvæsen skal gøres til verdens førende, og danske patienter skal være de mest tilfredse” er målsætningen i rapporten ”Brugernes sundhedsvæsen”. I visionen for bygningen af Det Nye Universitetshospital i Region Midtjylland er målet et hospital i verdensklasse. Fremtidens sygehus skal sikre, at dette kan indfries, og dermed står både ledere og medarbejdere over for væsentlige udfordringer for at kunne leve op til disse ambitioner. Der tegner sig et billede af en særdeles kompleks ledelsespraksis, der finder sted i spændingsfeltet mellem humanistiske og naturvidenskabelige idealer, etiske dilemmaer i forhold til relationer, specialisering, markedsorientering og styring samt ledelsesværdier baseret på tillid, dialog og respekt. I masterspecialet identificerede vi fem store udfordringer, der i fremtiden skal håndteres af afdelingsledelsen.

Ledelsen skal skærme ansatte

For at imødegå udfordringerne skal afdelingsledelsen kunne praktisere en værdifremmende ledelse, kunne skabe det unikke ledelsesrum, der giver mening både i forhold til omverdenen og til den kliniske praksis, samt sikre samarbejde mellem de forskellige positioner.  

Ledelsen skal skærme de ansatte ved at være gatekeeper over for udefrakommende værdier, krav og normer og samtidig sikre, at der skabes mening og forståelse i det værdimæssige krydspres. Lederen skal således kunne forholde sig reflekterende til fagligheden i klinisk praksis med henblik på at kunne afkode, udfordre og udvikle praksis med dens styringslogikker og videns systemer.

Lederen skal være i stand til at skabe mening med udfordringerne. Disse ledelseskompetencer skal være til stede for at sikre formidling og integration af forskellige begrebs- og ledelsesverdener og for at skabe en meningsgivende sammenhæng, hvor forskellige værdier, forståelser og opfattelser forbindes.

Der skal skabes samarbejde på tværs i og uden for den komplekse organisation, hvor mange forskellige faglige kompetencer bringes i spil mellem patientens behov og omverdenens krav (9).

Fem udfordringer

Analyse af empiri i form af interview og dokumenter resulterede i identifikation af fem væsentlige udfordringer for en afdelingsledelse:

• relationen og patientforløbet
• faglighed og tværfaglighed
• styring og kontrol
• teknologi
• værdier og ledelse.

Relationen og patientforløbet

Relationen og patientforløbet tydeliggør de udfordringer, der er i skismaet mellem højt specialiseret pleje og behandling i et sektoropdelt sundhedsvæsen, og de samtidige forventninger om det unikke møde mellem patient og sundhedsvæsen baseret på tillid og tryghed (4).

Med et citat fra et af interviewene: ”relationen er hellig, det er et suverænt møde, hvor patienten sammen med det autoriserede personale vælger på baggrund af tilgængelig viden,” og med et citat fra Sundhedsplan 2009: ”sammenhængende patientforløb skal sikre, at patienten føler sig godt behandlet, lige meget hvor i sundhedsvæsenet patienten befinder sig,” illustreres der enighed om, at det er patienten og dennes pleje- og behandlingsforløb, der skal være det centrale omdrejningspunkt.

Udfordringen bliver at skulle håndtere det suveræne møde med patienten i et fragmenteret, speciale-, center- og sektoropdelt sundhedsvæsen og at få dette til at fungere som et sammenhængende forløb. Det stiller store krav til organisering på tværs af sundhedsvæsenet og til ledelse i relation til patientforløb.

Det kræver en ledelsesmæssig stillingtagen, en konstruktiv kritisk holdning og deltagelse i debatten om forebyggelse af yderligere fragmentering af sundhedsvæsenet.

Faglighed og tværfaglighed

Faglighed og tværfaglighed er et tema, der synliggør en klinisk praksis, hvor der er spænding mellem humanistiske og naturvidenskabelige idealer. Læger og paramedicinske faggrupper beskæftiger sig traditionelt med to væsensforskellige områder af patientens sygdom.

I dagligdagen er der ikke en tydelig forskel mellem positionernes syn på sygdom, da der hele tiden sker en sammenblanding mellem både positioner og faggrupper.

Men positionerne har betydning for den faglige vægtning og for forståelsen af sygdomsopfattelser i det tværfaglige arbejde. Forskellige sygdoms- og sundhedsopfattelser har til alle tider suppleret og udfordret hinanden, således har der været udpræget tillid til, at den  naturvidenskabelige forskning vil finde årsagerne til alle de sygdomme, vi lider af.

Et sygdomsorienteret, diagnoseopdelt og effektivt sygehus vil risikere at få et reduceret syn på sundhed og sygdom. Det sygdomsorienterede fokus har derfor behov for at blive suppleret med sygdomsopfattelser fra den humanistiske tænkning.

En flerfaglig tilgang vil derfor kunne udvide perspektivet på og for patienten (10). I sundhedsvæsenet er der mange etiske principper, værdier, normer og holdninger til stede, og det kan være svært at skelne mellem politik, faglighed og etik (4). Lederne må derfor tage udfordringen op og bruge etikken til at forholde sig til den faglige udvikling.

Ny udvikling skaber nye etiske udfordringer, og som leder må man derfor have en etisk indsigt, der kan hjælpe med at afveje etiske metoder og værdier, samt fagligt mod til at udfordre de sundhedsfaglige fremskridt tværfagligt og tværvidenskabeligt.

Ledelsesopgaven består bl.a. i at give medarbejderne rum til at have et helhedsorienteret, integreret og sammenhængende blik for patientens forløb og sygdom, hvor flere vidensformer kommer i spil. Det fordrer fagprofessionel indsigt og dermed faglig ledelse.

Styring og kontrol

Styring og kontrol er et mere og mere påtrængende paradigme, hvor decentralisering af ansvar følges tæt af centraliseret styring og kontrol (5). Sundhedsvæsenet præsenteres i disse år for et stigende antal styringsredskaber, og ingen forventer mindre styring i fremtiden.

Med styringen bliver værdier som f.eks. tillid til de professionelle udfordret af begreber som styring og kontrol, der knytter an til værdier fra New Public Management-paradigmet. Målet med dette paradigme er at skabe et effektivt og gennemskueligt sundhedsvæsen, hvor ydelserne kan måles, dokumenteres, sammenlignes og kontrolleres, og hvor styringsredskaberne ofte opfattes som svarende til de styringsredskaber, der anvendes på det private arbejdsmarked, og dermed som værende til at overføre direkte til den offentlige sektor (3).

Styringsredskaberne er ofte baseret på en lineær tankegang, der antager, at fokus på måltal og output forbedrer den offentlige service, hvor faglige skøn og vurderinger afløses af standarder for den faglige ydelse (7). Styringspresset har betydning for synet på ledelse, og der tales meget om professionalisering af ledelsesopgaven.

Imidlertid skal ledere i sundhedsvæsenet bestræbe sig på, at den sundhedsfaglige indsats gavner hver enkelt patient (4). Lederne skal derfor kunne forholde sig refleksivt til fagligheden i klinisk praksis med henblik på at kunne afkode og udfordre styringslogikkerne og dermed skabe sammenhæng og mening både i relation til klinisk praksis og i relation til styringsredskaberne (7).

Teknologi

Temaet Teknologi er den fjerde udfordring for ledelsen. Teknologi forstået bredt som både redskaber og som sociale konstruktioner udvikles med en hast, der stiller store krav til både retning og styring (8).

I visionen for bygning af Det Nye Universitetshospital i Århus står der ”... et innovativt universitetshospital, hvor moderne teknologi understøtter høj kvalitet i patientbehandlingen og effektiv drift.” Teknologi skal understøtte kvaliteten, og samtidig stiller patienterne krav om, at de nyeste teknologier tages i anvendelse.

Udvikling af nye teknologier vil accelerere i et omfang, vi ikke tidligere har set. Dette vil influere på personale, patienter og på både relationer og processer i praksis, og det vil muliggøre styring og kontrol på hidtil usete områder. Den teknologiske udvikling vil indlejre sig i alle processer, i hjælpemidler og behandlinger både inden for og uden for sygehuset. Indførelse af teknologi kan forstås som en social konstruktion, hvor teknologi skaber og skabes i sociale sammenhænge og påvirker og påvirkes under denne proces.

Det stiller krav til lederen om at følge implementeringsprocessen tæt og reflektere, afkode og oversætte til meningsgivende sammenhænge, så implementeringen fuldføres og medarbejderen tager ejerskab (9).

Værdier og ledelse

Temaet Værdier og ledelse beskriver det værdimæssige krydspres, der opstår mellem de professionelles grundlæggende værdier og en markedsorienteret styring af den offentlige sektor.

Ledelse i en sundhedsfaglig praksis er ledelse i en moralsk og etisk praksis, og dermed er de grundlæggende sundhedsfaglige værdier indlejret heri. Grundlæggende professionsværdier skal håndteres sammen med managementrelaterede værdier, og lederen skal derfor vælge sit eget legitime beslutningsgrundlag.

Lederen skal kunne reflektere faglighed, kunne afkode, udfordre og udvikle praksis med dens styringslogikker, værdier og videnssystemer. Lederen må have mulighed for at danne sin egen ledelsesnorm på baggrund af egne værdier. Med udgangspunkt i tillid, ansvar og kompetence må lederen kunne bevare suveræniteten i egen afdeling for at imødegå kravene om gode patientforløb og meningsgivende arbejdsforhold i fremtidens sygehus (7).

Disse udfordringer står ledelsen over for, og stigende kompleksitet og øget fragmentering stiller krav om en organisering, der konstant kan ændre form og udvikles. Med baggrund i en værdifremmende ledelse, i tillid, ansvar og kompetence må lederen kunne bevare suveræniteten i egen afdeling.

Lederen skal skabe rammen om kerneopgaven ”at gavne patienterne” ved at skabe meningsgivende rum for personalet. Udfordringerne i fremtidens sygehus vil kunne imødegås af ledere, der har mulighed for at skabe det unikke ledelsesrum, hvor samarbejde mellem forskellige faggrupper finder sted.

Anette Schouv Kjeldsen er oversygeplejerske på Hæmatologisk Afdeling R på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus.

Annette Falkenberg er oversygeplejerske på Infektionsmedicinsk Afdeling Q på Århus Universitetshospital, Skejby.

Litteratur

1. Vallgårda S. Sygehuse og sygehuspolitik i Danmark. København. DJØF; 1992.   
2. Højrup T. Dannelsens dialektik, etnologiske udfordringer til det glemte folk. Københavns Universitet: Museum Tusculanums Forlag; 2002.   
3. Klausen KK. Offentlig organisation, strategi og ledelse. Odense: Odense Universitetsforlag; 1999.   
4. Andreassen TE. Lægeløftets Etik. København: FADL’s Forlag; 2005.  
5. Berg M, Timmermans S. Orders and Their Others: On the Constitution of Universalities. Medical Work Configurations – Volume 8, Number 1, Winter 2000:31-61.  
6. Dahler-Larsen P. Kvalitetens beskaffenhed. Odense: Syddansk Universitetsforlag; 2008.  
7. Petersen VC. Vildveje i velfærdsstaten. København: Informations Forlag; 2008.   
8. Bloomfield B. The right place at the right time – Electronic tagging and problems of social Order /disorder. The Sociological Review 2001; Volume 49, Issue 2: 174-201.  
9. Rankin JM, Cambell ML. Managing to nurse: Inside Canada’s Health Care Reform. Toronto: University of Toronto; 2006. 
10. Jensen UJ. Velfærdsstatens krise. Forskelle og forandring – bidrag til humanistisk
11. sundhedsforskning. Århus: Philosophia; 1996.