Prioriteringstrappen giver styr på travlheden

Prioriteringer i forhold til udførelse af plejeopgaver er hverdag for langt de fleste sygeplejersker i det danske sundhedsvæsen i dag.

Der er rift om ressourcerne, og behandlingsforløb gøres hurtigere og mere effektive. Der er stor fokus på den akutte patient, og i hele Danmark er man i øjeblikket i gang med at indrette nye fælles akutmodtagelser (FAM’er). Sundhedsstyrelsens anbefalinger (1) er ved at blive ført ud i livet. Patientforløbet for den akutte patient skal gøres bedre og mere effektivt. I kølvandet følger en effektivisering og en diskussion af, i hvilken rækkefølge behandling og pleje skal udføres.

Akutte afdelinger er et travlt sted at arbejde. Langt de fleste i plejegruppen har dog bevidst valgt at arbejde lige præcis der, fordi arbejdsdagen er uforudsigelig, alt kan ske, og de kan lide at have travlt og bruge alle kompetencer. Men der skal være styr på travlheden. 

Frustrationer i afdelingen

AMA blev etableret for knap tre år siden og modtager stort set alle medicinske patienter på OUH, undtagen hjertepatienter og neurologiske patienter, som fortsat kommer direkte på specialafdelingen. Afdelingen modtager mellem 25 og 30 patienter om dagen, på særligt travle dage op til 37 patienter, hvoraf de fleste kommer i tidsrummet 12-20.

Afdelingen har gjort en stor forskel for de medicinske specialer i organisationen, f.eks. er der nu langt færre perioder med overbelægning, patienterne bliver korrekt visiteret og starter hurtigt behandling.

Patienterne kan være indlagt på AMA i højst 72 timer, den gennemsnitlige liggetid er ét døgn, og 60 pct. udskrives direkte til hjemmet igen. Afdelingen overholder sit budget, og kvalitetsnøgletallene ligger næsten alle i top. På trods af succes i organisationen, veldefinerede overordnede mål og en klar hovedopgave: ”at skabe et patientforløb af høj kvalitet for den akutte patient” (2) klager især plejepersonalet i perioder over en ustyrlig travlhed.

De føler sig stressede og pressede. Afdelingen var ved etableringen præget af rekrutteringsvanskeligheder; halvdelen af personalet i plejegruppen har kun mellem et og to års anciennitet i afdelingen, og en del sygeplejersker er helt nyuddannede. Det plejepersonale, som har arbejdet i afdelingen fra begyndelsen, kom fra en helt anden type modtagerafdeling, hvor flowet var mindre og normeringen højere.

Nogle har haft rigtig svært ved at finde sig til rette i den nye afdeling, hvor der ikke længere er samme tid til at udføre sygepleje (3). Fælles for alle i plejegruppen er et stort engagement og et ønske om at gøre en forskel for patienten. Men trods mange initiativer i form af temadage om samarbejde, positiv psykologi, flow og forsøg med fleksible vagtplaner fremstår plejegruppen umoden og uden fælles retning (4,5). Der opstår utilfredshed hos plejepersonalet, når de oplever ikke at kunne leve op til deres egen forventning om, hvad god sygepleje er.

Sådan prioriterer vi opgaverne

Afdelingen etablerede i foråret 2010 en ”Trivselsgruppe”. Den sygeplejefaglige ledelse og gruppen tog i fællesskab initiativ til at udarbejde et redskab til prioritering – ”Prioriteringstrappen”. Gennem møder og en fælles temadag (5) fandt vi frem til, hvordan en ideel arbejdsdag ser ud.

Det er det grønne trin på trappen, hvor man kan nå alle plejeopgaver – her er tilstrækkeligt med ressourcer og tid. Næste trin på trappen er det gule, der kendetegner de dage, hvor der måske kommer mange patienter inden for kort tid, eller der er en sygemelding.

Her prioriterer vi i arbejdsopgaverne og tilbyder f.eks. ikke bad og sengeredning til patienterne. Det røde trin indikerer timer på de dage, hvor der kommer rigtig mange og dårlige patienter, samtidig med at der muligvis mangler en af personalet. Her er det kun de helt akutte opgaver, som klares. Tilstanden er sat til højst at måtte vare fire timer, inden den koordinerende sygeplejerske eller afdelingssygeplejersken skal sende patienter ud af afdelingen eller kalde ekstra personale ind i vagt (se figur 1).

Fælles billede af god pleje

Det er vigtigt at diskutere, hvilke plejeopgaver der er bundet til de forskellige trin, så alle har et fælles billede af og sprog for, hvad god pleje er i netop denne situation i afdelingen.

 Lige så vigtigt er det at diskutere og skrive ned, hvornår man går fra den ene tilstand til den næste, hvor mange skal der være på vagt dag, aften og nat, hvor mange patienter kan vi modtage, før vi skifter til en anden tilstand, og hvordan er tyngden og flowet. Der er altid en koordinerende sygeplejerske på vagt i AMA, som har overblik over patientflow, personale og ledig sengekapacitet i de øvrige medicinske afdelinger. Alle afdelingens koordinerende sygeplejersker er blevet instrueret i at lede afdelingen ud fra prioriteringstrappen.

De skal flere gange i hver vagt vurdere, hvilken tilstand afdelingen befinder sig i, og ved vagtskifte skal de rapportere til deres afløser, hvordan afdelingens tilstand er (se figur 2 side 57). Prioriteringstrappen er blevet gennemgået på flere personalemøder. Øvrige samarbejdsparter internt og eksternt i afdelingen er informeret om, at det er ud fra denne trappe, plejepersonalet prioriterer arbejdsopgaver. Afdelingen har desuden indført synlige tavler med en kort beskrivelse af de tre trin i Prioriteringstrappen.

Vejen ud af kaos

Koordinatoren sætter et kryds ud for den tilstand, afdelingen er i, og på den måde bliver det synligt for sygeplejersker, samarbejdsparter, patienter og pårørende, om der er travlt i afdelingen, og hvad man kan forvente af plejepersonalet.

Koordinatorerne registrerer efter hver vagt, hvilket trin der har været dominerende i vagten. Afdelingens kvalitetskoordinator samler dokumentationen sammen, så det senere vil være muligt at se tilbage på, hvor ofte der er travlt i afdelingen, og hvad travlheden skyldes – er det pga. mange og meget syge patienter eller mangel på personale.

Der er endnu ikke lavet en opgørelse, men afdelingen har netop været igennem en meget travl periode med stort patientflow. Her var det tydeligt, at Prioriteringstrappen gjorde en forskel. Tidligere ville personalet have sagt, at der var ulideligt travlt hele tiden. Nu var der dokumentation for, at der var flere perioder, hvor personalet arbejdede i grønt.

Fælles sprog for travlhed

Prioriteringstrappen skal evalueres efter måneder. Det er vigtigt, at listen med parametre for, hvornår tilstanden skifter, er opdateret og giver mening. Allerede efter kort tids anvendelse i AMA er det tydeligt, at der er kommet et fælles sprog for travlhed. Vi har ikke bare travlt, men personalet kan nu kvalificeret give udtryk for, hvorfor og på hvilket niveau de har travlt. Samarbejdet bliver også bedre.

Tidligere kunne der være meget travlt i en del af afdelingen, uden at personalet fra et mindre travlt område følte sig forpligtet til at hjælpe. Nu skifter man ikke tilstand, før hele afdelingen er på samme trin. Personalet føler, at de har fået en anden legitimitet over for deres samarbejdsparter, når de er nødt til at udskrive en patient, som ikke er blevet badet, fordi vi om morgenen havde rød tilstand.

Patienterne ser prioriteringerne

Patienterne er generelt meget forstående over for personalets travlhed, men de kræver naturligvis en velbegrundet forklaring på, hvad der sker i afdelingen, og hvilke prioriteringer der ligger bag den ventetid, de må acceptere. Mulighed for visuel kommunikation med tavler eller skærme opfatter mange patienter og pårørende som meget værdifuldt.

Patienter og pårørende i dag vil som udgangspunkt gerne vide alt. Derfor oplever de også synlige og forenklede prioriteringstavler i afdelingen som overvejende positive. De kan nu meget hurtigt se begrundelsen for, hvordan der prioriteres, og hvad de kan forvente.

Hvis krydset er i det røde felt, kan de yderligere se, at tilstanden højst må vare fire timer. Det er dog vigtigt, at tavlen anvendes korrekt. Har personalet travlt, og får de ikke skiftet til rød tilstand, skaber det utryghed hos patienter og pårørende, for hvis tavlen viser, at personalet arbejder grønt nu, hvor patienten ikke får sit bad, hvordan er det så ikke, når afdelingen er i rød tilstand.

Derfor er det meget vigtigt, at hele personalet forpligtiger sig til at anvende Prioriteringstrappen, fordi den ellers vil skade mere, end den gavner. Det er vigtigt udelukkende at anvende Prioriteringstrappen som et af flere arbejdsredskaber til at styre en travl hverdag.

Den må aldrig bruges som en dårlig undskyldning for ikke at være nærværende over for patienterne, men skal hjælpe til at give det overblik og dermed den tid, der skal til for at kunne kommunikere direkte med patienterne (6).

Andre afdelinger mangler redskaber

Prioriteringstrappen var oprindeligt udviklet til akutafdelingen, AMA, men afdelingen har fået henvendelser fra kolleger over hele landet, der mangler et lignende redskab. Vi håber derfor, at rigtig mange vil få gavn af denne artikel. Sygeplejersker har et stærkt fagfællesskab på tværs af specialer og sektorer og dermed en ofte enslydende oplevelse af, hvad et godt og et dårligt psykisk arbejdsmiljø er (7).

Det er vores erfaring, at plejepersonalet gerne vil have travlt, og at det giver tryghed, når alle har samme billede af travlheden. Så oplever personalet at have styr på travlheden, og den enkelte sygeplejerske kan godt gå hjem fra arbejde med en god fornemmelse af at have gjort, hvad der var muligt for patienterne, inden for rammerne på den givne dag.

Lene Wichmann, Annette Hansen og Anne Mette Nielsen er alle ansat på Akut Modtager Afdeling, AMA, og Fælles Akut Modtagelse, FAM, Odense Universitetshospital.

Prioriteringstrappen er udviklet i samarbejde med konsulent Søren Brandi.

Læs anmeldelse af bogen "Mission ledelse" side 22 i dette nummer af Sygeplejersken 

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsens rapport om ”Styrket akutberedskab” af 2007. www.sst.dk
2. Heinskou T Visholm S. Psykodynamisk organisationspsykologi. København, Gyldendals Akademiske Bogklubber 2004 (1) 8:159-73.
3. Heinskou T, Visholm S. Psykodynamisk organisationspsykologi. København,
4. Gyldendals Akademiske Bogklubber 2004 (1) 9:174-200.
5. www.DR2.dk ”Mission ledelse” afsnit 3 af 5.
6. Moberg J. Mission Ledelse. København DR og L&R Business 2010 (1) 4:
7. 155-78.
8. Hatch & Bloom. Afrapportering, Regionshospitalet Randers og Grenaa. Patienter
9. og pårørendes oplevelser ved akutmodtagelse. Observations- og interviewanalyse.
10. Juni 2010.
11. Wichmann L, Hesselberg I. Krydsfeltet mellem arbejdsliv, familieliv, privatliv. 2006 (1) 24-25, 69-78.