Udarbejdelse af kliniske retningslinjer - en metode til kompetenceudvikling

Med etablering af Center for Kliniske Retningslinjer fik danske sygeplejersker i 2008 en enestående mulighed for at få kvalitetsbedømt kliniske retningslinjer. Centret samler, organiserer og vurderer viden, der er produceret af andre. Målet er at fastslå, hvad der kan regnes for sikker, kvalificeret viden til brug for beslutningstagere, forskere, udviklere og ikke mindst praktikere og patienter i hele det danske sundhedsvæsen (1).

En klinisk retningslinje skal understøtte daglige kliniske beslutninger. Derfor skal den være baseret på forskning af høj kvalitet, og den skal have gennemgået en intern og ekstern bedømmelsesproces, der sikrer, at kvaliteten er i orden både metodisk og fagligt (2).

Ved udvikling af kliniske retningslinjer kan man vælge to forskellige tilgange, en top-down tilgang eller bottom-up tilgang. Ved en top-down tilgang vil man fra praksis indsende emner, som man ønsker at få udviklet kliniske retningslinjer om. Denne tilgang er blandt andet valgt af Nurses Associtaion of Ontario (3). De har oprettet et råd, der vælger og prioriterer mellem de indsendte emner, og derefter sammensætter de en gruppe af personer, der har de fornødne ekspertiser til at påtage sig opgaven.

I Danmark har vi valgt en bottom-up tilgang. Det vil sige, at det er praksis, der definerer emner, prioriterer og udarbejder de kliniske retningslinjer. Prioriteringer foregår via de ressourcer (tid og kompetencer), man lokalt er villig til og har mulighed for at afsætte til arbejdet.

Ved at vælge bottom-up metoden var vi fuldt ud klar over, at vi valgte den lange og besværlige vej, men vi har også den overbevisning, at det er den vej, der i sidste instans øger kompetencerne mest og bedst hos personalet i praksis. Endvidere er vi overbeviste om, at netop denne tilgang har åbnet mulighed for curriculumudvikling (læseplansudvikling) i bacheloruddannelsen og i de videregående uddannelser. Det er dette, der vil blive beskrevet og argumenteret for i denne artikel.

Da det er et stort arbejde at udvikle en klinisk retningslinje, og da det forudsætter god metodemæssig indsigt, er det uhensigtsmæssigt, at hvert hospital eller hver kommune udarbejder kliniske retningslinjer om samme emne. Netop det var hele grundlaget for at etablere Center for Kliniske Retningslinjer.

Hvis hver hospitalsenhed blot påtog sig at udvikle én klinisk retningslinje årligt, og hvis en gruppe kommuner eller University Colleges gjorde det samme, ville der hurtigt være en stor fælles vidensbase, alle kunne trække på.
 

Fra forskning til klinisk praksis

Der publiceres hvert år et stort antal videnskabelige artikler, som det er vanskeligt som praktisk sygeplejerske at holde sig ajour med. Mængden er simpelthen for stor, og det vil kræve for meget oversættelsesarbejde bogstaveligt og organisatorisk. Det er nødvendigt at omsætte den viden, der publiceres i videnskabelige artikler til anbefalinger for handling i klinisk praksis. Det er den rolle, kliniske retningslinjer har.

Det er derfor aktuelt at beskæftige sig med, om det er muligt at dele viden inden for sundhedsvæsenet. Det skal forstås således, at har man identificeret et relevant klinisk problem, fundet relevant litteratur, analyseret litteraturen og draget konklusioner, ville det være ressourcebesparende, at andre ikke skal gennem samme proces, hvis de står med den samme kliniske problemstilling (se figur 1)

Praksis og kliniske beslutninger skal i videst mulig udstrækning baseres på evidens og dermed forskning. I nogle situationer kan forskningsresultaterne omsættes direkte til kliniske beslutninger, men forskning kan også handle om områder i den kliniske beslutningsproces, der ikke egner sig som grundlag for en klinisk retningslinje.

Det kan f.eks. være forskning om, hvordan man etablerer en relation til en patient, indhold i omsorg eller menneskelige reaktioner på sygdom. Alt sammen viden, der er væsentlig, når man skal træffe beslutninger sammen med patienter. Derfor går der en pil direkte fra forskning til kliniske beslutninger.

En del forskning forudsætter oversættelse og omsætning til anbefalinger, før den kan lette dagligdagen for klinikere i praksis, eller man kan sammenskrive den viden, der eksisterer på et område. Derfor går der en pil fra forskning til kliniske retningslinjer og videre til kliniske beslutninger.

En del forskning, især medicinsk, men også forskning med fokus på sygepleje, peger på, at kliniske retningslinjer opkvalificerer kliniske beslutninger og reducerer variation, hvorved patienterne modtager
sundhedsydelser af højere kvalitet (5,6).
 

Udvikling af personalets kompetencer

Det kræver faglig indsigt og metodisk kendskab at udvikle en klinisk retningslinje. Da kliniske retningslinjer er en sammenskrivning af den forskningsbaserede viden, der findes på et område, må man nødvendigvis være i stand til at læse videnskabelige artikler for at kunne udvikle en klinisk retningslinje.

Idéen til etablering af Center for Kliniske Retningslinjer blev født af dokumentationsrådet i Dansk Sygeplejeselskab, www.dasys.dk.

Initiativet blev hurtigt bakket op af hovedparten af chefsygeplejerskerne og sygeplejedirektørerne i Danmark. Dels fordi de så nødvendigheden af kliniske retningslinjer af høj metodisk og faglig kvalitet, dels fordi der som strategi for udvikling af kliniske retningslinjer blev valgt en bottom-up tilgang.

Dvs. at idéerne til relevante områder skal fostres i klinisk praksis, og kunnen og færdighed i at udarbejde retningslinjer skal understøttes af muligheder for kompetenceudvikling.

De arbejdsgrupper, der skal forestå arbejdet, skal bestå af sygeplejespecialister og menige sygeplejersker for både at tilgodese metodiske krav og kravet om relevans for praksis. Derudover vil udvikling af kliniske retningslinjer lokalt på sygehusene stimulere til videndeling på tværs af landet. Ikke mindst vil de øge personalets samlede kompetencer i forhold til at inddrage forskningsresultater, og dermed evidens, som grundlag for klinisk praksis, se figur 1.

Når forskningsresultater skal oversættes til handling i klinisk praksis, er arbejdet overskueligt, hvis man udelukkende finder fem resultater, der alle peger samme vej. Men sådan er virkeligheden sjældent. Nogle undersøgelser vil vise, at en handling er positiv, andre, at den måske ikke har nogen effekt eller er direkte skadelig.

Spørgsmålet er så, hvordan man fortolker sådanne fund. Det er desværre ikke så simpelt, at hvis tre ud af fem er positive, så vælger vi handlingen. I det tilfælde er man nødt til at kende til teori om, hvordan man kan poole resultater, sammenskrive og drage konklusioner, men man er også nødt til at kunne forholde sig til, om handlingen faktisk er gennemførlig i praksis, og om den vil kunne accepteres af patienterne.
 

At skabe god klinisk praksis

Faglig ledelse handler om at skabe resultater, at skabe en kultur, der kan og vil skabe disse resultater og at overvåge, at resultaterne nås (7). Kort sagt drejer ledelse sig om at skabe muligheder for, at forandringsprocesser kan finde sted og at følge, hvorvidt disse forandringer er med til at skabe bedre resultater.

Basissygeplejersker skal i daglig klinisk praksis lede og organisere samarbejdet med patienten, eventuelle hjælpegrupper og kollegaer. Målet er at skabe muligheder for, at der i det nære samarbejde kan vælges og leveres sundhedsfaglige ydelser af høj faglig kvalitet.

Det forudsætter, at basissygeplejersken skal holde sig fagligt ajour, ved, hvor der kan hentes supervision og vejledning ved behov, og kan analysere de komplekse kliniske problemstillinger, som dagens patienter ofte frembyder. Der er her tale om kompetencer, som skal trænes i praksis. Udvikler man disse kompetencer i forbindelse med en klinisk situation, kan de overføres på andre kliniske situationer.

Som det fremgår af figur 1, trænes netop disse kompetencer, når man skal identificere en klinisk problemstilling som grundlag for en klinisk retningslinje. Det anbefales, at målgruppen (personalet og ideelt set også patienterne) deltager i udviklingen af en klinisk retningslinje (2).

På centrets kurser om udvikling af kliniske retningslinjer er der to områder, der altid volder problemer. Det første er identificering af relevante kliniske problemstillinger for en klinisk retningslinje. Ofte er problemstillingerne for bredt formulerede, eller der mangler forankring i eller henvisning til relevante begreber og definitioner.

Dette resulterer i meget bredt formulerede, fokuserede spørgsmål, som reelt ikke kan anvendes som baggrund for en systematisk litteratursøgning.

F.eks. kan et fokuseret spørgsmål indeholde følgende formulering: ”… at øge patienternes ernæringsmæssige tilstand …”, det kan lyde meget besnærende og præcist, men hvad er det, man reelt vil? Det første spørgsmål er, mener man ernæringstilstand eller resultatet, som følger af påvirket ernæringstilstand?

Ernæringstilstand kan nemlig måles og vurderes ved hjælp af antropometriske parametre (vægt, højde, overarmsomkreds etc.), imunologiske parametre (leucocytter), hypersensibilitetstest eller forekomst af plasmaproteiner (albumin, præalbumin) eller bioimpedansmåling af kroppens sammensætning af muskler, knogler, fedt og vand. Er det derimod resultat af, at ernæringstilstanden er påvirket, så bliver målene anderledes, f.eks. nedsat funktionsniveau, nedsat muskelkraft, øget forekomst af infektioner, nedsat sårheling etc.

For at kunne gennemskue dette skal man have læst sig ind på den eksisterende viden på feltet, have kendskab til basale begreber inden for emnet og kunne identificere årsagssammenhænge. Det betyder, man må vide, hvad man aktuelt ved på området. Alene denne proces vil øge kompetencer i praksis både med hensyn til præcisering af eget fag, hvad faget reelt beskæftiger sig med og kan udrette, og hvilken viden der faktisk eksisterer.

Der er ingen tvivl om, at man skal være klinisk specialist for at kunne påtage sig at lede arbejdet med at udvikle en klinisk retningslinje, men også at det er en stor udfordring for kliniske specialister at igangsætte og vedligeholde processer, hvor de øvrige medarbejdere stimuleres til at reflektere over egen handling.

I det ligger alle forudsætninger for, at arbejdet kan blive en positiv forandrings- og udviklingsproces og et kompetenceløft.
 

Metoden skal ind med modermælken

Udgangspunktet for etablering og placering af centret baserer sig på nødvendigheden af en universitær tilknytning for at sikre en høj metodemæssig standard. Men metoden til at udvikle kliniske retningslinjer skal ind med modermælken og skal kontinuerligt udfordres og udvikles.

Uden bottom-up tilgangen havde det ikke været muligt at integrere fagområdet i bacheloruddannelsen. Alle landets syv University Colleges er medlemmer af centret. Med medlemskabet har de aktivt tilkendegivet stor faglig interesse i at lade kliniske retningslinjer indgå i curriculumudviklingen. Fra centret forventer vi os rigtig meget af dette samarbejde. Målet er, at enhver nyuddannet sygeplejerske både fagligt og metodisk har indsigt i udvikling af kliniske retningslinjer og ydermere anerkender vigtigheden af, at handlinger i praksis er baseret på den bedst tilgængelige viden.

Netop derfor er et tæt samarbejde med University Colleges af stor vigtighed, ligesom placeringen af centret i universitært regi muliggør den samme integration på master- og kandidatuddannelser og ved gennemførelse af ph.d.-forløb.
 

En disciplin for flere

I centret er vi fortsat overbeviste om, at den valgte bottom-up tilgang er den, der gavner faget bedst på længere sigt. Ved de mange kontakter, vi har med sygeplejersker enten på kurserne eller ved de daglige henvendelser om vejledning, kan det konstateres, at kompetencerne øges, og bevidstheden skærpes om, hvad der er god klinisk praksis i konkrete situationer.

Selvom udvikling af kliniske retningslinjer kræver faglig og metodisk kunnen, skal det ikke være en elitær disciplin for de ganske få, men en disciplin for flere.

Ulempen er, at det tager tid at få udviklet de kompetencer, der er nødvendige for at kunne udarbejde kliniske retningslinjer. Men efterhånden som disse kompetencer udvikles, kommer de ikke kun til anvendelse i forbindelse med udarbejdelse af kliniske retningslinjer, men ved alt udviklingsarbejde. Derfor er vi sikre på, at vi om føje år vil se, at der er sket et generelt kompetenceløft og samtidig rigtig mange kliniske retningslinjer i sygepleje, som samlet kan understøtte den gode kliniske praksis og gavne patienterne.

Preben Ulrich Pedersen er lektor på Center for Kliniske Retningslinjer, Århus; pup@kliniske retningslinjer.dk

Vibeke Krøll er chefsygeplejerske på Århus Universitetshospital Skejby.

Litteratur

1. Statusdokument for Center for Kliniske Retningslinjer – Nationalt Clearinghouse for Sygepleje. 2009. 
2. The AGREE Collaboration. AGREE instrument. 2001. 
3. Registered Nurses’ Association of Ontario 
4. Pedersen PU. Kliniske retningslinjer som udviklingsredskab for sygeplejespecialister. I Sundhedsfaglig ledelse, ed. Lisbeth Uhrenfeldt, Erik Elgaard Sørensen. København: Gads Forlag; 2011.
5. Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, Maclennan G, Ramsay C, Fraser C et al. Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998. J Gen Intern Med 2006 Feb;21 Suppl 2:S14-S20.
6. Thomas LH, McColl E, Cullum N, Rousseau N, Soutter J, Steen N. Effect of clinical guidelines in nursing, midwifery, and the therapies: a systematic review of evaluations. Qual Health Care 1998 Dec;7(4):183-91.
7. Krøll V. Le-del-se. Om faglig ledelse i og af sygepleje. Klinisk Sygepleje 2004;18;2:45-9.