Fra holdning til evidens – sygepleje til den smerte- og kvalmeramte patient

I Gynækologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, oplevede vi, at mange af patienterne havde megen kvalme og var svære at smertedække postoperativt til stor gene for patienterne og en hindring for korte indlæggelsesforløb og hurtig rehabilitering. Derfor nedsatte vi en tværfaglig smertegruppe til optimering af patientforløbene.

Vi gennemgik sygeplejejournaler og anæstesiskemaer med fokus på smerte- og kvalmedokumentation og observerede de daglige handlinger og fandt nedenstående problemstillinger:

• manglende fælles målsætning i personalegrupperne såvel tværfagligt som tværklinisk, (gynækologisk og anæstesiafdelingen), vedr. præ- og postoperativ smerte- og kvalmebehandling
• manglende evaluering eller scoring af smertebehandlingen i gynækologisk afdeling
• uoverskuelig dokumentation af smertevurdering og behandling
• manglende medinddragelse af patienterne.

Vi besluttede at arbejde videre med alle fire problemstillinger i smertegruppen. Peroperativt var der nogle patienter, som fik et forebyggende kvalmepræparat. Postoperativt var der i opvågningen standard for, hvilke præparater der skulle anvendes, men den enkelte fagpersons scoring afgjorde, hvilken smerte- og kvalmebehandling der blev givet.

I sengeafdelingen var det også personbestemt, hvilke præparater der blev anvendt og hvornår. Smertescoring og kvalmescoringen var ofte ikke styrende for behandlingen i sengeafdelingen. Det samme var gældende for patientinvolveringen.

Vi havde ikke en fælles målsætning i de to afsnit, og vi besluttede, at der skulle udarbejdes en standard for både den præ- og den postoperative behandling af smerte og kvalme. Vi blev også enige om, at et fælles udgangspunkt for smertevurdering samt smertedokumentation er en forudsætning for vurdering af resultatet af en kommende præ- og postoperativ smerteindsats.

En beslutning for en vellykket smerteindsats må forudsætte en høj grad af patientinvolvering, for smerteoplevelse er og bliver en subjektiv oplevelse.

Litteratursøgning

Vi søgte videnskabeligt belæg for at forebygge og eller minimere smerte- og kvalmeoplevelsen hos de benigne gynækologiske operationsforløb. Efter litteratursøgningen om forebyggende smertebehandling konkluderede vi følgende: Der er ikke videnskabeligt belæg for, at forebyggende smertebehandlinger er mere effektive end behandling påbegyndt efter operationen. Men vi valgte at tage afsæt i denne hypotese: ”Ved at have fokus på forebyggende smertebehandling, hvor hypotesen er, at smertebehandlingen påbegyndes før operationen, kan man beskytte smertesystemet og dermed reducere intensitet og varighed af den kliniske smerte bedre, end hvis smertebehandlingen først påbegyndes postoperativt, hvor overfølsomheden allerede er etableret” (1).

Ud over en målrettet smertebehandling forudsættes en valideret smertevurdering, hvilket er velbeskrevet i forskellige artikler og rapporter (2,3,4). Redskabet skal være velegnet til at måle patientens egen opfattelse af smerterne. Målingerne skal være valide og kunne bruges i den interne kommunikation med patienten, i plejegruppen, i lægegruppen og på tværs af afsnittene.

Det var her oplagt, at redskabet primært bygger på Visual Analogue Scala (VAS), men med forståelse for, at nogle af patienterne havde lettere ved at vurdere smerten ud fra skalaen Verbal Rating Scale (VRS).

Selv om der er usikkerhed om at kunne forebygge postoperative smerter, er der dokumentation for, at postoperativ kvalme kan forebygges (5,6). Jo mere udsat patienten er for at få kvalme i et operationsforløb, jo vigtigere er en målrettet indsats, og netop visse gynækologiske operationsforløb udsætter patienten for kvalme. Det anbefales i litteraturen (4), at patienterne præoperativt risikovurderes for Post Operativ Nausea and Vomiting (PONV) (se boks 1).

Det anbefales, at patienter med moderat risiko for PONV bør have profylakse af mindst ét stof, og patienter med høj risiko for PONV bør have profylakse med mindst to stoffer.

En undersøgelse foretaget af sygeplejersker på Skejby (5) via en retrospektiv gennemgang af 69 journaler viste, ”at en tredjedel af alle patienter får PONV, og blandt højrisikopatienter får 89 pct. PONV.

Patienter screenet i højrisiko har otte gange større risiko for PONV end patienter, der ikke er screenet i højrisiko. Kvinder har over dobbelt så stor risiko som mænd” (5).

Ifølge Rud, Jakobsen og Kehlet (4) er vurderingen, at gynækologiske operationsforløb er i højrisikogruppen for PONV, og den faglige indsats bør afspejle denne vurdering, både den behandlende indsats og den vurderende sammen med patienten.

Udvikling af standard for behandling

Med baggrund i den gennemførte dokumentanalyse og observationsstudier af praksishandlinger og tidligere dokumenteret viden udarbejdede vi en fælles målsætning, såvel tværfagligt som tværklinisk:

• at udarbejde materiale til fælles standard for kvalme- og smertebehandling
• at udarbejde dokumentationsmateriale om kvalme- og smerteindsats
• at sikre information og undervisning af personalet
• at udarbejde et patientinformationsmateriale vedr. smertevurdering og involvering.

I projektet valgte vi som smertebehandling at anvende de i litteraturen anbefalede kombinationspræparater NSAID og Paracetamol til at forebygge og minimere forbruget af opioider postoperativt (1). Til at forebygge kvalme valgte vi to præparater ud fra anbefalingerne, og fordi de gynækologiske operationspatienter har mindst to risikofaktorer for PONV (6) (se tabel 1). 

Dokumentations- og vurderingsskema

Vi udarbejdede et dokumentations- og vurderingsskema, der gav mulighed for at dokumentere og vurdere data i det præ- og postoperative forløb, herunder:

• tidspunkt for indtag af præmedicinen
• behov for opioider p.n. i sengeafsnit
• behov for kvalmestillende i sengeafsnit
• liggetid i sengeafsnit efter overflytning.

De perioperative data på operationsafsnittet og de postoperative data på opvågningsafsnittet blev som tidligere dokumenteret på anæstesiskemaet, hvor vi kan se:

• kvalmeforebyggende peroperativt
• behov for opioider p.n. i opvågningsafsnit
• behov for kvalmestillende i opvågningafsnit
• liggetid i opvågningsafsnit.

Undervisning og information

For at sikre en ændret adfærd blandt sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter blev der afviklet undervisning. Det var og er en stor udfordring at ændre en handlingsadfærd. Nogle sygeplejersker oplevede det som en begrænsning af deres selvbestemmelse, indtil de fik mere viden og reflekterede sammen med patienten. I hele implementeringsprocessen havde vi daglig fokus på supervision, sparring og i at holde fast i det besluttede. Det var ensbetydende med, at alle i afdelingen var involveret i det, der skulle implementeres.

Opgavens omfang for udviklingssygeplejersken og sengeafdelingens sygeplejerske i smertegruppen var stor, for det var vigtigt, at alle medarbejdere fik ny viden og bidrog til den ændrede praksis. Men de faglige og pædagogiske kompetencer var til stede og havde ikke mindst den tværfaglige ledelses opbakning.

Implementeringen forudsatte en ændret personaleadfærd i forhold til patientinddragelsen. Der blev udarbejdet skriftlig vejledning til patienterne, der fokuserede på patientens involvering i smertevurderingen, fordi smerteopfattelsen altid er subjektiv. Informationen blev udleveret ved indlæggelsen og gennemgået af patientens kontaktperson. For nogle af patienterne var det et velvalgt tidspunkt, for andre var det bedre, efter at patienten var kommet tilbage til afdelingen fra opvågningen.

Resultater

I januar og februar 2010 blev alle elektive benigne gynækologiske patientforløb inkluderet i projektet. Der indgik i alt 106 patienter. Vi var opmærksomme på, at der var tale om forskellige indgreb, men ville gerne vurdere indgrebene samlet. Data fra projektperioden blev sammenlignet med tilsvarende operationsforløb fra samme periode i 2009. Forskellen på de to forløbsperioder er, at i 2009 fik ingen af patienterne præmedicin, nogle af patienterne fik peroperativt kvalmeforebyggende ud fra den enkelte anæstesisygeplejerskes vurdering, ikke ud fra en formaliseret standard.

Kvalmeforebyggende indsats

Alle 106 patienter i 2010 fik præmedicin, se tabel 2. Præmedicinen blev givet så tæt på operationstidspunktet som muligt, dog med overholdelse af fastereglen. 

I 2010 fik 65 pct. af de 106 patienter peroperativt kvalmeforebyggende. Det er ensbetydende med, at den besluttede standard jf. tabel 2 ikke er blevet fulgt hos 35 pct. af patienterne.

Dette skal sammenlignes med 2009, hvor 78 pct. af patienterne fik kvalmeforebyggende peroperativt ud fra en anæstesisygeplejefaglig individuel vurdering.

I 2010 havde kun 12 pct. behov for kvalmebehandling i opvågningsafsnittet mod 18 pct. i 2009, dvs. at 94 patienter (88 pct.) havde ikke behov for kvalmebehandling i 2010. I det efterfølgende forløb i sengeafsnittet havde 68 patienter (64 pct.) ikke behov for kvalmelindring mod 65 patienter (71 pct.) i 2009.

Såvel i opvågningen som i sengeafdelingen er kvalmeforekomsten hos patienterne reduceret efter indførelsen af den forebyggende kvalmebehandling jf. tabel 2. At den forebyggende peroperative kvalmestandard ikke er fulgt 100 pct., er uacceptabelt. Smertegruppen forventer at se en yderligere reduktion af kvalmeforekomsten ved efterlevelse af den vedtagne standard. Der er ikke i data en forklaring på, hvorfor godt halvdelen af patienterne (68) ikke har kvalme, hverken i opvågningen eller i sengeafdelingen. 30 af patienterne havde ikke fået opioider, hverken i opvågningen eller i afdelingen postoperativt. Anæstesiformen i perioden er uændret, hvilket viser, at der er store individuelle forskelle på patienternes behov.

Smertebehandling

Alle 106 patienter i 2010 havde fået både præmedicin og efter seks timer smertebehandling efter den vedtagne standard. Der er sket en reduktion i patienternes behov for opioid, både i opvågningsafsnittet og i sengeafsnittet i forhold til 2009 (se tabel 3).

Tabellen viser, at forebyggende smertebehandling via standarder (tabel 1) i hele forløbet har minimeret behovet for p.n.-smertebehandling. Dermed ikke sagt at der ikke kan være et yderligere fokus på området. Jf. litteraturen (1) at en forebyggende indsats forventes at mindske den samlede smerteoplevelse hos patienten, kunne vi forsigtigt, med vores resultat, understøtte forfatternes vurdering. 

Temaer, vi arbejder videre med

1. Efter projektets afslutning vurderer vi, at der er flere områder, der skal arbejdes videre med: Vurderingen af patienters risiko for kvalme før operationsforløbet er ikke optimal i dag. Ved den gynækologiske forundersøgelse er der ikke en formaliseret dataindsamling vedr. f.eks. migræne og køresyge. Det er nu blevet iværksat, sammenholdt med den øvrige risikovurdering for kvalme. I sengeafdelingen skal vurdering og dokumentation af kvalme integreres i smertescoreskemaet for at øge fokus og dermed optimere behandlingen og den forebyggende indsats.
2. Kroniske smertepatienter: Ved analyse af tre af forløbene viste det sig at dreje sig om kroniske smertepatienter, hvor der i den præoperative vurdering ikke var taget højde for det. Det kan ske allerede ved forundersøgelsen, hvor den gynækologiske læge og sygeplejerske ser patientens medicinoversigt. Som minimum skal dialogen med patienten om smertebehandlingen starte her og tilrettelægges efterfølgende sammen med anæstesiologen ved prævurderingen.
3. Præparatvalg: Det bør drøftes i smertegruppen, om smertebehandlingen kan gøres yderligere effektiv, eller om det primært handler om, at vi yderligere kan optimere inden for de gældende standarder. Smertegruppen kunne involvere apotekets smerteudvalg i det arbejde.
4. Patientens vurdering: At den skriftlige patientvejledning løbende evalueres. At der bliver foretaget en patienttilfredshedsundersøgelse af smerte- og kvalmeforløbet.

 Styrker i projektet

Etableringen af den tværfaglige smertegruppe har været afgørende i hele udviklings- og implementeringsprocessen. Det har skabt en fælles forståelse for hinandens opgaver i operationsforløbet. Den tværfaglige arbejdsgruppe vil bestå ud fra et fagligt ønske om at udvikle og sikre kvaliteten inden for smerte og kvalmeområdet fremover. Vi blev også opmærksomme på, hvor vigtigt det var, at alle sygeplejersker i opvågnings- og sengeafsnittet var involveret i implementeringen. Dette var i starten en stor udfordring, da alle skulle informeres og superviseres.

Det skabte hurtigt en oplevelse for de projektansvarlige af engagement og en høj grad af medansvar hos den enkelte medarbejder. Fælles involvering har skabt en platform for smerte- og kvalmevurdering og -behandling, så afdelingerne i dag arbejder på et højt fagligt niveau.

Gennem dokumentationsredskabet er der skabt en tværklinisk og tværfaglig forståelse for vurdering og anvendelse af kliniske data. Der reflekteres i højere grad over dokumenteret vurdering, så det er blevet både overskueligt og synligt og ikke mindst patientinvolverende.

Hedvig Møller Larsen er ansat på Gynækologisk/Obstetrisk afdeling, Roskilde Sygehus.

Det omtalte dokumentations- og vurderingsskema kan rekvireres hos forfatteren.

Den tværfaglige smertegruppe på  Gynækologisk/Obstetrisk afdeling på Roskilde Sygehus bestod af Anne Weibye, sygeplejerske, opvågningen, Linda Seitzberg, sygeplejerske gynækologisk afsnit, Susan Førster, anæstesisygeplejerske, Søren Walter-Larsen, anæstesioverlæge, Mads Nielsen-Breining, afdelingslæge, og Hedvig M. Larsen, udviklingssygeplejerske.

Litteratur

1. Dahl JB, Kehlet H. Behandling af postoperative smerter – en status. Ugeskrift for Læger 2006;168/20:1986-1988.
2. Garn-Larsen L, Werner M. Smertebehandling med klar målsætning. Sygeplejersken nr. 07/2003.
3. Maribi T. Vurdering af Visuel Analog Skala (VAS) (Visual Alologue Scala) til vurdering af smerteintensitet. Danske Fysioterapeuter 10. november 2005. www. fys.dk
4. Rud K, Jakobsen DH, Kehlet H. Sygepleje i forbindelse med perioperativ smertebehandling. Enhed for Perioperativ Sygepleje 1. januar 2009.
5. Brahe L. Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Sygeplejersken nr. 4/2007.
6. Ahlburg P, Nielsen JOD. Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskrift for Læger 2007;169(33):2659.