En brugbar tilgang til psykiatrisk sygepleje

Hvordan kan de lovende resultater fra recovery- og resiliensforskning blive en del af den daglige psykiatriske sygeplejepraksis?

Hvordan kan vi støtte de patienter, vi møder, til at komme sig over alvorlige psykiatriske lidelser? Kan svarene fungere i dansk hospitalspsykiatri, hvor Den Danske Kvalitetsmodel, pakkeforløb og begrebet omkostningseffektivitet har en central plads?

Det forskningsbaserede svar er Phil Barkers Tidevandsmodel ”The Tidal Model” for psykiatrisk sygepleje. Teorien er baseret på kvalitativ forskning, og evalueringerne er grundige og talrige. Opsummerende peger evalueringerne på, at vold og aggressiv adfærd, tvang og tæt personlig skærmning reduceres, og at modellen tilfører personalet engagement og arbejdsglæde. (1,2,3,4).

De anvisninger, modellen bygger på, er baseret på svar fra pårørende, patienter og sygeplejersker på, hvordan de oplever et hjælpsomt møde med psykiatrien. Resultaterne af disse undersøgelser er underbygget af systemisk og narrativ teori (1,2).

Kernen i Sygepleje i The Tidal Model bygger på 10 forpligtelser som bærende grundholdning, se boks 1.

De 10 forpligtelser skal sikre, at sygeplejen retter sig imod at løse de problemer, den psykiatriske lidelse afstedkommer for den enkelte patient, og sikre den bedst tænkelige hjælp, så personen igen kan orientere sig imod vigtige mål og drømme for livet.

Sygeplejersken kaster en livline
Tidevandsmodellen har taget navn med inspiration fra den foranderlighed, vand repræsenterer. I metaforen placeres patienten som en person, der har fået problemer på søen. Det kan være orkan, skibbrud eller problemer med at finde en stabil kurs, der fører til kontakt med psykiatrien. Sygeplejersken placeres som den livredder, der med sin brede faglighed kan kaste en livline ud eller hjælpe med at reparere båden (1).

Praktisk er livreddende sygepleje knyttet til at skabe en relation, hvor der kan blive plads til at undersøge, hvordan patienten oplever sit problem, plads til at undersøge, hvilke muligheder han har for at ændre problemet, og plads til at sætte en ny kurs for livet imod sine drømme og ønsker. Samarbejdet har form af strukturerede, assessment-orienterede samtaler. En assessment-samtale betyder, at man gennem semistrukturerede interview undersøger patientens opfattelse af sundhed og sygdom, psykisk udvikling og personlighed.

Den første assessment-samtale er orienteret imod at skabe en personlig sikkerhedsplan. Det overordnede spørgsmål er, hvordan vi kan hjælpe hinanden med at skabe så tilstrækkelig sikkerhed og tryghed, at patienten kan udholde sine psykiske problemer. Samtalen lever op til standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) og honorerer i særlig grad standarden for medinddragelse, da den kun kan udvikle sig gennem et samarbejde omkring, hvordan personen bedst kan hjælpes.

Når patientens personlige sikkerhed er etableret, er der basis for at udarbejde en helhedsorienteret assessment af hans problemer, se boks 2.

Det er en samtale, der sikrer, at personen får mulighed for at forklare sin situation. Hvordan han oplever sin nuværende situation, hænger sammen med hans historie, og hvordan han ønsker, at fremtiden skal forme sig, hvilke erfaringer han har med at klare problemer, og hvordan han kan bruge disse erfaringer. Den helhedsorienterede assessment skaber sammenhæng mellem fortid, nutid og fremtid og afklarer, hvilken psykiatrisk hjælp han lige nu og her har behov for. I samarbejde udarbejdes der en plan ud fra empowerment-principper om så lidt hjælp som muligt og så meget som nødvendigt (5,6).

Patienten er med til at planlægge
Arbejdet med Tidevandsmodellen er mere en holdning end en model; en holdning til mødet med patienten som ligeværdig medspiller og ekspert på egne problemer. Der kan således ikke foregå sygepleje, som patienten ikke selv har været med til at planlægge. At modellen er flydende, er blevet tydeligt på den måde, at den er strømmet ind i praksis og har fået sin egen form afhængigt af kontekst og patient.

Den personlige sikkerhedsplan kan have form af kulørte post-its på patientens opslagstavle eller en mere formel kontrakt om aftaler for dagen, ugen eller weekenden.

Den holistiske assessment-samtale har taget form enten som skriftligt narrativ eller som en tegnet livslinje med korte forklarende sætninger. Begge dele har fungeret som gode samarbejdsredskaber, der, fordi de er skriftlige, kan deles med alle. Det skrevne er så tæt på patientens eget ordvalg som muligt, så det er meningsfuldt for både patient, pårørende og kolleger.

På forsøgsbasis arbejder de sygeplejestuderende i afdelingerne med dele af modellen gennem ugentlige workshopper af to timers varighed. Her introduceres de kort til grundsynet på patient og sygepleje, og der præsenteres udvalgte assessmentmetoder. Den følgende uge skal de i samarbejde med vejlederne øve sig i at bruge begreberne i refleksion og handling.

Invitationer til samarbejde
Patienterne introduceres gennem tydelige invitationer til samarbejde:
”Kunne du tænke dig, at vi brugte lidt tid på at tale om, hvordan vi kan være til størst mulig hjælp for dig og din familie, mens du er her?”

Eller: ”Jeg vil gerne være helt sikker på, at jeg forstår dig rigtigt, kunne du tænke dig at bruge lidt tid på at tale om, hvordan vi bedst kan tilrettelægge din behandling i afdelingen?”

Og videre: ”Det er vigtige ting, du hjælper mig med at forstå, det synes jeg, vi skal skrive ned. Så kan du måske bedre dele dine tanker med din familie og med mine kolleger, så de også forstår, hvor vigtigt det er for dig, at vi forsøger at hjælpe dig på denne måde.”

Den type spørgsmål er blevet godt modtaget, og der har været stor velvilje fra patienternes side til at forsøge at formulere deres tanker om deres problemer og erfaringer med at løse dem. 

I lyset af denne tilgang får mange af psykiatriens problemer en form, hvor de kan løses. Både dagligdagens nære, patientrelaterede problemer og også de mere overordnede problemer med at udvikle en psykiatri i verdensklasse, hvor medinddragelse og reduktion af stigmatisering er central.

Efter snart to års konstant praktisk begejstring har vi set, at vi kan præstere ekstraordinært gode patientforløb med helhedsorientering, høj grad af medinddragelse og spirende recovery for patienterne (3,4,5).

Tidevandsmodellen er en inkluderende model, som favner de andre videnskaber, vi som sygeplejersker i forvejen så naturligt forholder os eklektisk til. I et fremtidsperspektiv kan Tidevandsmodellen tilbyde sygeplejersker en enestående mulighed for fortsat at møde enhver patient med individuel og unik sygeplejefaglig behandling ud fra en overordnet og ensartet model/skabelon. 

Litteratur

1. Barker P, Buchanan-Barker P. The Tidal Model: a guide for mental health professionals. New York: Brunner-Routledge; 2005. 
2. Barker P. The Tidal Model: The lived-experience in person-centered mental health nursing care  Nursing Philosophy 2001; (2):213-23.
3. Buchanan-Barker P, Barker P. Tidal Model of Mental Health Recovery and Reclamation: Application in Acute Care Settings. Issues in Mental Health Nursing 2010;(31): 171-80. Informa Healthcare USA.
4. Gordon W, Morton T, Brooks G. Launching the Tidal Model: evaluating the evidence. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2005;(12):703-12.
5. Brooks N, Murata L, Tansey M. Tidal Wawes: Implementation a New Model of Mental Health Recovery and Reclamation.  Artikel (peer-reviewed feature)  i Canadian Nurse okt. 2008.