Målrettet misbrugsbehandling på retspsykiatrisk afdeling

Psykiatrisk Center Sct. Hans fik satspuljemidler til at etablere et afsnit for misbrugende psykiatriske patienter med en retslig foranstaltning for perioden 2007-2010. Formålet var at udvikle og afprøve et behandlingskoncept, hvor patienter under indlæggelse arbejder med deres misbrug gennem en motiverende og kognitiv tilgang.

Det primære mål med projektet var at gøre patienterne stoffri, sekundært at mindske misbruget, dette for at øge mulighederne for behandling af den enkelte patients psykiske lidelse og nedsætte risikoen for misbrugsrelateret kriminalitet. For at opnå dette vurderede vi, at det var nødvendigt med en målrettet behandlingsindsats samt en velfunderet og veltilrettelagt uddannelsesplan for personalet.

De misbrugende retspsykiatriske patienter på Psykiatrisk Center Sct. Hans, afd. R, udgjorde i 2006 og 2007 60 pct. af patienterne. Sammenhængen mellem psykisk sygdom og kriminalitet er kompleks, da patienternes psykiske lidelse forværres, når de misbruger, patientgruppen absenterer ofte, og risikoen for fornyet kriminalitet er høj. Samtidig belastes miljøerne på afsnittene af urolige og ofte udadreagerende patienter. Det kræver mange personaleressourcer i forhold til kontrol og iværksættelser af begrænsninger, og ofte forlænges indlæggelsestiden, idet patienten ikke får det fulde udbytte af behandlingstilbuddet.
 

Metode

Afsnit R3 blev indrettet med 10 sengepladser og er et integreret afsnit med mulighed for aflåsning af yderdøre. Det betyder, at afsnittet både kan have et meget beskyttet miljø med låste døre og et mindre, beskyttet miljø. Det giver mulighed for at give patienterne ansvar og vise dem tillid ved at ændre rammerne, når misbruget mindskes, og samtidig er der mulighed for at give patienterne eksponeringsopgaver gennem den kognitive behandling, f.eks. træning i at sige nej til tilbud om stoffer. Herudover er afsnittet indrettet med konferencerum til behandlingskonferencer, så patienten kan deltage, og med træningsfaciliteter og en skærmet enhed til akut dårlige eller påvirkede patienter i tilbagefald.

Patienterne er primært mænd med en diagnose inden for skizofrenispektret og et misbrug af multiple stoffer, oftest hash og amfetamin.

Formålet med indlæggelse på R3 er at hjælpe patienterne til stoffrihed eller nedbringe deres misbrug, hvilket kræver en helhedsindsats, der vedholdende opbygger og træner patienternes sociale færdigheder og etablerer eller genetablerer deres livskvalitet uden om misbrugsrelateret netværk og adfærd.

Derfor arbejdes der ud fra metoden integreret behandling, som er beskrevet af Mueser og hans kollegaer (1). Metoden indbefatter, at al patientens behandling samles et sted, hvorfor personalet er organiseret i tværfaglige team, som varetager både den psykiatriske behandling, misbrugsbehandlingen, patientens dom og andre problematikker, patienten måtte have, som oftest sociale problemstillinger. Er der områder, der kræver ekstern hjælp, støttes patienten, f.eks. i mødet med kriminalforsorgen eller lignende. Et vigtigt element i den integrerede behandling er det opsøgende arbejde (1), derfor er behandlingen planlagt fra det opsøgende motiverende arbejde inden behandlingsstart til opfølgning efter behandling, hvor det samme personale kontinuerligt støtter patienten i troen på, at en stoffri tilværelse kan opnås.

Inden for rammen integreret behandling arbejdes der ud fra referencerammen kognitiv terapi (2), hvor forebyggelse af tilbagefald er kernen i misbrugsbehandlingen. Motivationssamtalen (3) understøtter den kognitive terapi gennem hele behandlingsforløbet for at fastholde patienternes motivation.

Den kognitive behandling omfatter gruppebehandling; introgruppe om den kognitive metode, angst-, socialfærdighedstrænings- og problemløsningsgruppe.

Patienterne deltager i psykoedukation hver uge, hvor nogle emner er fastlagte, og andre emner planlægges løbende efter ønske fra patienterne. Desuden deltager patienterne dagligt i fysisk aktivitet på baggrund af Sundhedsstyrelsens retningslinjer om 30 minutters daglig motion for indlagte patienter (4).

Behandlingen er løbende udviklet og beskrevet i en behandlingsmanual (5).
 

Tværfaglig personalegruppe

Personalegruppen blev sammensat tværfagligt og bestod af læge, psykolog, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, plejere, pædagoger, ergoterapeuter, fysioterapeut, og socialrådgiver, som alle var placeret i afsnittet. Det tværfaglige personale er sammensat i team for at sikre, at der i alle vagtlag og til alle problemområder er et teampersonale på arbejde, som kender patienten.

Personalet er fra starten af projektet uddannet med to heldagskurser i den motiverende samtale. Det første år kom halvdelen af personalet på en etårig kognitiv uddannelse, det andet år den sidste halvdel. Sideløbende hermed blev der ugentligt afholdt to workshopper omhandlende motivationssamtalen og kognitiv terapi samt en times supervision i afsnittet.

Hvert team havde hver anden måned teamdag, hvor de trænede den motiverende samtale samt fik supervision målrettet deres patienter.

Personalet fik derved mulighed for at lære, samtidig med at de interagerede med patienterne i dagligdagen. Denne læringsmodel viste sig at have stor betydning for udviklingen i projektet, da læringspotentialet var lige ved hånden. Værksteder og supervision blev afholdt af afsnittets psykolog og udviklingssygeplejerske, som kendte patienterne, hvilket i evalueringen af projektet har vist sig at have stor læringsmæssig værdi.
 

Undersøgelsen

Patienterne blev indlagt frivilligt efter en visitation, der tog udgangspunkt i deres misbrug (DUDIT/AUDIT), motivation for behandling (DUDIT-E), angstniveau (BAI), depressionsniveau (BDI), selvværd (Robson) samt deres risiko for at udøve vold (HCR-20). Ud fra disse assessments sammenholdt med en individuel samtale blev patienten vurderet.
Under indlæggelsen blev patienterne vurderet hver sjette måned ud fra ovenstående skemaer for at følge udviklingen. Alle patienter bliver fulgt med en overordnet tværfaglig behandlingsplan, som lægen er ansvarlig for, og en eller flere plejeplaner for misbrug og andre problemområder, hvor personalet specificerer sygeplejen. Vold og trusler blev registreret vha. redskabet SOAS (6), se boks 1.

Resultater
Under resultater er patienterne delt op i patienter, som gennemførte seks måneders behandling eller mere, og patienter som var indlagt mindre end seks måneder, da patienten ved en indlæggelse på mindre end seks måneder ikke har mulighed for at deltage i alle grupper og dermed få det fulde udbytte af tilbuddet.

I projektets 24 måneder var der indlagt i alt 36 patienter. Indlæggelseslængden var mellem et døgn og 24 måneder.

Gennemførte seks måneders behandling

17 patienter gennemførte seks måneders behandling eller derover, ikke alle var stoffrie, men de havde alle nedsat deres forbrug, og flere var stoffri.

To patienter blev interviewet seks måneder efter udskrivelse, og de var fortsat stoffri.

Patienterne oplevede, at angst og depressionssymptomer faldt gennem indlæggelsen, og deres selvværd steg. To patienter oplevede dog et faldende selvværd, og en patient oplevede, at angst og depressionssymptomer forværredes let.

Han begrundede dette med nervøsitet for, om han kunne klare sig uden for hospitalet, se figur 1 side xx.

Der opstod seks tvangsinterventioner i projektforløbet og 225 SOAS-registreringer, formentlig er antallet af tvangsepisoder lavt, fordi afsnittet samarbejdede med centrets lukkede retspsykiatriske afsnit om overflytninger i situationer, hvor der blev forudset voldsomme hændelser.

Der har i behandlingsforløbet været arbejdet fortløbende på at fokusere på gruppebehandling og fysiske aktiviteter som en obligatorisk del af behandlingstilbuddet. Patienternes deltagelse svingede, fordi deres sygdomstilstand og motivation svingede, dog havde flere patienter en høj deltagelse set i forhold til deres sygdom og misbrug.

Forskellige forløb og målsætninger

To patienter blev interviewet seks måneder efter udskrivelse samt en patient, der fortsat var indlagt efter to års behandling. De blev udvalgt, så de dækkede tre forskellige forløb og tre forskellige målsætninger. Patienterne var positive over for afsnittet og behandlingen, én patient var helt afholdende fra misbrug bortset fra få slip, han udtaler: ”Jeg drikker stadig ikke, og jeg tager ikke stoffer, jeg har røget hash et par gange, men det er sådan, hvad jeg kan tælle på en hånd over de sidste to år nu, og jeg ser mere til min familie.”

En anden patient havde oplevet flere tilbagefald, men var fortsat ude af hårde stoffer og kriminalitet, han udtaler: ”Jeg er ikke så skrøbelig mere, før tog jeg bare ud og tog stoffer, nu tænker jeg fordele og ulemper inden.”

Den tredje patient var fortsat misbrugende, men havde reduceret sit forbrug igennem indlæggelsen, han udtaler: ”Jeg sagde nej til amfetamin for nogle uger siden ... det er, fordi jeg har ændret indstilling til tingene,” og ”Jeg har lært, at jeg skal bede om hjælp.”

Patienterne oplevede, at de blev mødt af en anden tilgang til deres misbrug, f.eks. siger en af dem: ”På R3 er det ikke kun konsekvenser, når man misbruger, man får mulighed for at arbejde med det.”

En anden siger: ”Den oplevelse, jeg havde på Sct. Hans, var, at man blev hørt ... personalet er bedre til at komme til én, det var svært at skjule, hvis man havde en dårlig dag eller havde det skidt, så blev man opdaget, og det var det, jeg godt kunne lide.”

I forhold til behandlingen udtaler de sig positivt, f.eks.: ”Jeg takler tingene med det kognitive nu frem for med stofferne,” men viser også, at de på nogle områder var mindre tilfredse under behandlingsforløbet: ”Det er irriterende, når I blander jer for meget, når jeg ikke kommer til møderne eller har misbrugt,” og ”Det kunne f.eks. være irriterende og ubehageligt at stå over for noget personale, som man normalt havde respekt over for og skulle have taget alle de her urinprøver, det kunne godt føles ærekrænkende, men når man tænker over det bagefter, ja så var man jo glad for det, der var egentlig stor mening med det hele.”

Interviewene illustrerer, at målrettet behandling af patienter med en dobbeltdiagnose og en retslig foranstaltning er vanskelig at opgøre i tabeller og skemaer, men at de tre inkluderede patienter har oplevet indlæggelsen positivt og har fået mulighed for at håndtere deres misbrug anderledes end tidligere.

Patientbeskrivelserne kan ses i deres helhed i projektets evalueringsrapport (7).

Diskussion

Projektet har bidraget til at etablere et differentieret indlæggelsesforløb for retspsykiatriske patienter med et misbrug. Behandlingsresultater er både med hensyn til psykisk sygdom og forebyggelse af kriminalitet blevet målrettet og forbedret.

Flere patienter har opnået en længere periode uden misbrug og uden fornyet kriminalitet også efter udskrivelse. Det var håbet, at misbruget gennem den beskrevne indsats ville blive reduceret, hvilket flere patienter indtil videre har opnået. Patienterne har haft flere tilbagefald til misbrug under indlæggelsen, og det fordrer en tålmodig personalegruppe med god forståelse for misbrug og misbrugsbehandling, som fastholder troen på, at forandring er mulig, selv om patienterne har svært ved det.

Patienterne har vist interesse for den kognitive metode og fortæller, at de er glade for, at de selv kan være med til at lægge planer for deres behandling, og at personalet motiverer og opfordrer dem til at fortsætte behandlingen, selv om det i perioder går mindre godt.

Patienterne skulle ved indlæggelsen besidde en vis grad af motivation, men gruppen af motiverede retspsykiatriske patienter viste sig at være lille. Patienterne var i stedet ambivalente og havde meget lidt tiltro til, at misbrugsbehandling kunne hjælpe dem. Personalet skulle motivere patienterne, inden de kunne indlægges, og den skærmede del af afsnittet blev pga. misbrug brugt i længere perioder for at forebygge overflytning til lukket afsnit samt for at beskytte andre patienter mod misbrug.

Erfaringerne viser, at det er en udfordring at motivere patientgruppen og fastholde motivationen i behandlingsforløbet. Forventningen om et halvt års indlæggelse viste sig at være undervurderet. At motivere retspsykiatriske patienter til at ændre adfærd kan vare mange år og kræver også tættere samarbejde med kommuner, institutioner mv., der kan motivere patienterne, inden de indlægges til målrettet misbrugsbehandling.

Vi oplevede i forbindelse med projektets afslutning, at de positive resultater hos de indlagte patienter øgedes. Måske fordi personalet var blevet rutineret i at håndtere patientgruppen og benytte behandlingsmanualen, hvilket bekræfter, at kontinuerlig uddannelse og supervision er et nødvendigt tiltag, hvis misbrugsbehandling skal gennemføres. 

Litteratur

1. Mueser KT, Noordsy DL, Drake RE et al. Integrated Treatment for Dual Disorders. A Guide to Effective Practice. New York: The Guilford Press; 2003.
2. Oestrich I, Lykke J. Kognitiv miljøterapi. At skabe et behandlingsmiljø i et ligeværdigt samarbejde. København: Dansk Psykologisk Forlag; 2007.
3. Miller WR, Rollnick S. Motivationssamtalen. København: Hans Reitzels Forlag; 2002.
4. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet i sygehusvæsenet. Modelindsats på psykiatriske afdelinger. København; 2006.
5. Manual for målrettet misbrugsbehandling på retspsykiatrisk afdeling http://www.psykiatri-regionh.dk/ Besøgt d. 27.09.2012
6. Vælg Psykiatrisk Center Sct. Hans, Retspsykiatri afd. R, Forskning og udvikling, Manual for målrettet misbrugsbehandling på retspsykiatrisk afdeling.
7. Nijman, HLI et al. The Staff Observation Aggression Scale Reviced (SOAS-R). Aggressive behavior. Vol. 25;1999.p 197-209.
8. Evalueringsrapport – Målrettet misbrugsbehandling til retspsykiatriske patienter. ”Projekt stoffrit afsnit”
9. http://www.psykiatri-regionh.dk Besøgt d. 27.09.2012. Vælg Psykiatrisk Center Sct. Hans, Retspsykiatri afd. R, Forskning og udvikling, Evalueringsrapport – Målrettet misbrugsbehandling til retspsykiatriske patienter. ”Projekt stoffrit afsnit”.