Timeout nødvendig i klinisk undervisning

​

Siden sygeplejerskeuddannelsen blev en professionsbacheloruddannelse, har der været tiltagende fokus på at styrke den praktiske del af uddannelsen.

”Den kliniske undervisning”, som den efterhånden konsekvent benævnes, varetages ideelt set af et korps af kliniske vejledere, der har gennemgået en formel og ministerielt godkendt uddannelse (1).

I modsætning til den undervisning, der afvikles på uddannelsesinstitutionerne, kan praktikdelen af professionsbacheloruddannelsen give mulighed for at lære at handle i komplekse, foranderlige og flertydige patientsituationer. Nu tyder en ny undersøgelse imidlertid på, at når undervisning formaliseres og systematiseres, kommer en skolelogik til at dominere. De abstrakte, akademiske vidensformer (teori i og for sig) og den biomedicinske behandlerviden kommer til at dominere den refleksionsviden, der bringes i spil. Herved kommer den kliniske undervisning til at ligne det, der foregår på uddannelsesinstitutionerne. Det klassiske videnshierarki reproduceres, og der er risiko for, at praktikuddannelsens iboende kvaliteter ikke anerkendes som legitimt læringsindhold. En timeout er nødvendig. Vi må i fællesskab stoppe op og diskutere, i hvilken retning klinisk undervisning skal bevæge sig.

Krav om ændrede undervisningsformer

Siden 1980’erne har staten og det politiske niveau i stigende grad organiseret professionelles virksomhed i offentlige institutioner efter en særlig styringslogik (2,3). Det gælder derfor også for klinisk undervisning, at den er organiseret efter princippet om centraliseret decentralisering, produkttænkning, ensliggørelse og brugerstyring (3). Konstruktionen af professionshøjskolerne er bl.a. udtænkt inden for denne logik. Ligeså med den (centrale) nationale studieordning fra 2008, hvor der er formuleret krav om brug af både en generel og individuel studieplan, dvs. centralt besluttet, men lokalt forvaltet. Mantraet om ansvar for egen læring er iblandet denne konstruktion. Læringsudbytter kan ses som et udtryk for produkttænkningen.

Som følge af styringslogikkerne har der været krav om mere strukturerede og systematiske undervisningsformer i den praktiske del af sygeplejerskeuddannelsen (4). Idéen er, at de uddannelsesmæssige kriterier skal være styrende for tilrettelæggelsen af den praktiske del af professionsbacheloruddannelserne (5). 

Professionens interesser

Det er imidlertid ikke kun de statslige krav, der har betydet, at undervisning i praktikuddannelsen så at sige for alvor er sat på skoleskemaet. Professioner agerer formelt på mandat af staten, men har også egne strategier, der skal positionere professionen mest gunstigt (6). Professioner vil naturligt stræbe efter at afgrænse og markere sig med egen vidensbase og selvstændigt virksomhedsområde (6). Inden for sygeplejerskeprofessionen har uddannelsesaspektet været forsøgt udskilt fra det almindelige sygeplejerskearbejde, siden den første statslige sygeplejerskeuddannelse blev etableret i 1876.

At sætte grænser mellem det praktiske sygeplejerskearbejde og undervisning har historisk set været et kardinalpunkt i kampen om kontrol over egen vidensbase og virksomhedsområde (7). Den kliniske vejleder forventes derfor på en synlig måde at praktisere sin virksomhed. De legitime meritter i form af titel, eksamensbevis og vidensbase ansporer til at markere klinisk undervisning til forskel fra det almindelige sygeplejerskearbejde. At agere professionelt betyder samtidig at handle i henhold til de statsligt regulerede styringslogikker som ovenfor nævnt. Stat og professioner bidrager derfor aktivt til, at klinisk undervisning ser ud, som den gør.

Det professionelle videnssystem

Viden spiller en særlig rolle i en professions mulighed for at markere sit virksomhedsområde. Den britiske professionsforsker Andrew Abbott beskriver professioners vidensgrundlag som to parallelle systemer:

1. Det praktiske system af viden er institutionelt forankret på arbejdspladsen i tæt kontakt med klienter og andre grupper af professionelle. Problemer optræder i små bundter og er tæt forbundet med praktisk problemløsning, og det trækker på metoder til identifikation og klassifikation af problemet og metoder til handling samt overvejelser over mulige udfald (6). 
2. Det abstrakte, akademiske system af viden er forankret i uddannelses- og forskningsinstitutioner. Det er organiseret i et klassifikations- og logisk system, som er kendetegnet ved at være organiseret omkring logisk konsistente og rationelt begrebssatte dimensioner (6). Problemenheder optræder i det akademiske system som adskilte komponenter, som rationelt begrebssættes. Derfor har professioners akademiske system af viden en tendens til at lukke sig om sig selv. Det akademiske system opfylder tre formål: legitimering, forskning og undervisning. Det giver professionen mulighed for at udvikle nye problemer og nye problemløsningsstrategier, hvilket er centralt for professionens gennemslag.

Når professionsbacheloruddannelsen i sygepleje består af både en teoretisk og praktisk del, er det begrundet i en almen anerkendelse af, at delene hver især repræsenterer forskellige læringsmuligheder. Praksis er kendetegnet ved at være uklar, uforudsigelig, præget af brudte strømme af handlinger, der ændrer sig og tilpasser sig de konkrete og personbundne mikrosituationer (8). Praktisk viden er kropslig, personlig, kontekstbunden og ofte tavs (9). At tale om abstrakte, akademiske begreber er en anden praksis end det at handle og agere i de praktiske patientsituationer. Viden om, hvad der er passende at gøre i situationerne, kan kun erhverves i omgangen med virkeligheden. Det er netop anerkendelse af denne viden, der sættes under pres, når forsøg på struktur og styring parres med undervisningstiltag, der aktiverer det abstrakt akademiske videnssystem.

Undersøgelsesdesign og metode

Fundene stammer fra et ph.d.-projekt (10), hvor jeg gennemførte etnografiske feltstudier på to forskellige hospitalsafsnit på et større dansk regionshospital og på den uddannelsesinstitution, hvor samme hospital sendte sygeplejersker på klinisk vejlederuddannelse. Jeg fulgte to kliniske vejledere in spe (én fra hvert hospitalsafsnit), mens de havde vejledningsfunktion, men ingen formel uddannelse, på dage, hvor de var sammen med sygeplejestuderende. Jeg fulgte dem herefter, da de gik på samme hold på klinisk vejlederuddannelse, og endelig fulgte jeg dem, efter de havde gennemgået uddannelsen og havde den formelle opgave med at vejlede og undervise sygeplejestuderende.

Derudover fulgte jeg to erfarne kliniske vejledere på de to hospitalsafsnit. Alt i alt var jeg sammen med in spe/ny-uddannede kliniske vejledere og de erfarne kliniske vejledere i en periode strækkende sig over otte måneder. Desuden indgik der i undersøgelsen formelle interview med de kliniske vejledere, afdelingssygeplejersker, klinisk koordinator på hospitalet, leder af klinisk vejlederuddannelse samt de seks involverede sygeplejestuderende.

Formelle og uformelle undervisningspraktikker

Der foregår en lang række både formelle og uformelle undervisningspraktikker på et klinisk undervisningssted. De uformelle undervisningspraktikker er kendetegnet ved at være ustrukturerede og spontant opstået, f.eks.:

• Teoretisk undervisning på stuen (f.eks. overhøring i symptomer på pneumoni).
• Undervisning i vurdering af handlemuligheder, (f.eks. en klinisk vejleder, som spørger den studerende: ”Hvad med væsken?” Den studerende forventes at ræsonnere sig frem til, hvad der skal ske, nu hvor en intravenøs væske er løbet ind).
• Timeout på vej til eller fra rum, hvor den kliniske vejleder eller den studerende kan stille spørgsmål.
• Når der dokumenteres foran computeren om eftermiddagen/der er kun småting tilbage at gøre, og der kan samles op.
• Direkte instruks/arbejde, der skal gøres på en bestemt måde.
• ”Prestigetung efterligning”, dvs. at den studerende efterligner det, der anses for at være vigtigt og værdifuldt i det pågældende hospitalsafsnit.

Heroverfor står en række formelle undervisningsinitiativer, som overvejende er initieret af det kliniske undervisningssted, f.eks.:

• Gennemgang af individuelle refleksionsark.
• Refleksionsøvelse i grupper.
• Refleksionsøvelse med inddragelse af forskningslitteratur (individuel).
• ”Pædagogisk dag” med skriftlig forberedelse.
• Undervisning af samtlige afsnittets studerende ud fra ProblemBaseret Læring-modellen (PBL), som den praktiseres på uddannelsesinstitutionen.

Derudover afvikles formelle møder om individuel studieplan, litteraturliste, midtvejs- og kvartvejssamtaler samt den kliniske prøve.

Generelle og individuelle studieplaner

Ved forsøg på styring og struktur får planer og planlægning en fremtrædende plads. Min undersøgelse viser, at arbejdet med de generelle og individuelle studieplaner rummer nogle paradokser og utilsigtede effekter, som kan underkende og nedtone praktikuddannelsens iboende kvaliteter. I relation til den individuelle studieplan har den studerende for det første svært ved at oversætte mellem professionens abstrakt, akademiske system af viden (f.eks. ”begrunde sygeplejeinterventioner”, ”anvende kliniske metoder”) og praktikkens praktiske videnssystem (f.eks. morgenbeskeder om ”50 ml i drænet”, ”sonde til sug”, ”udskrivelse i dag”), eftersom den studerende er novice inden for begge videnssystemer. Men hun forventes at kunne beherske oversættelsen, når hun bliver spurgt: ”Hvor langt er du nået”?

For det andet er det vanskeligt for den studerende at give den individuelle studieplan et særligt individuelt præg, når læringsudbytterne allerede er fortolket af ekspertsygeplejerskerne på det kliniske undervisningssted i den generelle studieplan.

For det tredje viser det sig, at det sjældent er den individuelle plan, der afgør, hvilket indhold der gøres til genstand for undervisning. I praksis præsenterer den studerende efter mange tilløb en plan, som enten kommer for sent eller af den kliniske vejleder bliver opfattet som forkert, fordi den ligner for meget det, klinikken selv har formuleret i den generelle studieplan. Og når planen endelig er der, oplever den studerende, at planen ikke bliver fulgt som det fremadrettede redskab, den var tænkt som.

At den faktiske undervisning ikke falder ud som planlagt, er ikke et ukendt fænomen inden for undervisning generelt. Men når det her forekommer særligt iøjnefaldende, skal det ses i lyset af, at planen tales frem som afgørende, både af staten (via bekendtgørelsen), uddannelsesinstitutionen og det kliniske undervisningssted. Den studerende, der forventes at tage ansvar for egen læring, kommer dermed også til at bære ansvaret for, at professionens videnssystemer har hver sin orden.

Når praksis bliver abstrakt og akademisk

Når undervisning skal ordnes og systematiseres, opstår der alliancer mellem det abstrakte, akademiske videnssystem og den biomedicinske behandlerviden, som både er prestigefyldte vidensformer, men som også i struktur passer til den orden, der efterspørges. Der synes at være en tendens til, at den undervisning, der foregår væk fra patienten, på kontoret og i lukkede rum, aktiverer det abstrakte, akademiske videnssystem. Som f.eks. da den kliniske vejleder aftaler med en studerende i slutningen af studiet, at den kliniske vejleder skal overvære medicinuddeling og samtidig høre, hvordan den studerende informerer patienterne. Ved den efterfølgende undervisningssituation på kontoret gøres dette fokus ikke til genstand for undervisning.

Til gengæld prioriteres en skolepræget gennemgang af hjertets fysiologi og behandlingsprincipper ved en særlig hjertelidelse. På samme måde overhøres en anden studerende i de forskellige temperaturmålingsmetoder og de faglige udtryk for infektion (tumor, rubor, calor, dolor). Man kan sige, at teori og praksis kobles, men praksis bliver anledningen til at tale om det abstrakte, akademiske videnssystem, som bliver fokus. Her kunne der f.eks. være taget udgangspunkt i de praktiske situationer hos atienterne, hvor den studerende netop havde målt temperatur.

Interessant nok var det blandt novicerne, jeg fandt størst skepsis over for denne særlige form for kobling mellem teori og praksis. En studerende på modul 4 siger om den problembaserede undervisning, der er organiseret efter forbillede af den undervisning, der praktiseres på uddannelsesinstitutionen: ”Jeg synes lidt, det var spild af tid. Det er det der ProblemBaseret Læring, hun underviser ud fra, hende [klinisk undervisningsansvarlig sygeplejerske], hvor vi skulle komme med nogle patientsituationer [ … ] Vi skulle komme med en patientsituation, og så skulle vi komme med nogle stikord oppe på tavlen, og derudfra skulle vi så danne nogle problemformuleringer, vi undrede os over, og hjemme skulle vi så finde noget litteratur om noget.

Når vi så mødtes igen, så var det meget, at folk læste op fra et papir om, ”Hvad er hjerteinsufficiens, hvad sker der ved et hjertestop” og sådan noget, så vi fik noget ud af det. Jeg kunne hellere tænke mig, at man havde en diskussion, hvor man ikke skulle gå hjem og finde ud af noget som sådan, men at ... jeg tog en situation med, hvor jeg virkelig undrede mig over noget, at sygeplejersken måske havde gjort, eller jeg havde reageret, og hvordan de andre så ville have gjort i sådan en situation. Så nej, jeg synes ikke, man fik særlig meget ud af det. Især til sidst ville jeg egentlig bare helst have været på afdelingen, altså inden eksamen. Der var det sådan ”åh, de der to timer, man skulle til det der”. Det var bare træls.”

System lukker om sig selv

Som vi kan se, har det abstrakte, akademiske videnssystem en tendens til at lukke sig om sig selv. I modsætning til de studerende, som er i slutningen af deres uddannelse, er novicen her endnu ikke blevet socialiseret til at værdsætte det særlige undervisningstilbud. Studerende på slutningen af uddannelsen var anderledes positive.

”Man lærte noget igen, og så kunne man lige koble teori og praksis,” sagde en studerende i sin sidste praktikperiode. Det kan ses som et udtryk for, at de næsten færdige sygeplejersker anerkender den skoleprægede undervisning som en mere rigtig måde at lære på. Reproduktionen af det klassiske videnshierarki kan dermed fortsætte.

Det er naturligvis ikke det samme som at sige, at der ikke kan tales teoretiske begreber i praktikuddannelsen. Men fordi professionens abstrakte, akademiske videnssystem i sit væsen har en tendens til at lukke sig om sig selv, er der måske grund til at gå de mange undervisningsinitiativer efter i sømmene og spørge sig selv, om de pædagogiske initiativer understøtter praktikuddannelsens læringsmuligheder? Eller om skolen er ved at flytte ud i klinikken? Med andre ord: Det er tid for en timeout!

Litteratur

1. Undervisningsministeriet. Bekendtgørelse om uddannelse af kliniske vejledere til de mellemlange videregående sundhedsuddannelser. BEK nr. 497 af 20/06/2002. København: Undervisningsministeriet 2002.
2. Moos L. Relationsprofessioner – hvem er de? In: Moos et al. (eds). Relationsprofessioner – lærere, pædagoger, sygeplejersker, sundhedsplejersker, socialrådgivere og mellemledere. København: Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag; 2004.
3. Hjort K. Moderniseringen af den offentlige sektor. Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag; 2008.
4. Evalueringscenteret. Sygeplejerskeuddannelsen – Evalueringsrapport. København: Evalueringscenteret; 1996.
5. Rambøll. Praktik i erhvervsakademi- og professionsbacheloruddannelserne. København: Undervisningsministeriet; 2010.
6. Abbott A. The System of Professions. An Essay on the Division of Expert Labor. Chicago and London: The University and Chicago Press; 1988.
7. Østergaard S. Sygeplejerskegrunduddannelsen I Danmark 1863-1979. Næstved: Gruppen Kontekst; 1989.
8. Benner P. Å utdanne sykepleiere. Behov for radikale endringer. Oslo: Akribe; 2010.
9. Polanyi M. The Tacit Dimension. Glouster, Mass; Peter Smith; 1966.
10. Højbjerg K. Formalisering af professionspædagogiske praksisformer i praktikuddannelse. Aalborg: Institut for Læring og Filosofi, Aalborg Universitet. Ph.d-afhandlingen kan findes på www.vbn.aau.dk > Formalisering af professionspædagogiske praksisformer i praktikuddannelse.