Kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion - en interviewundersøgelse

 

Den kliniske sygeplejespecialist er en funktion, der eksisterer inden for sygeplejen i det meste af den vestlige verden. I USA og England har funktionen eksisteret i mange årtier og har gennem tiden været genstand for megen debat samt undersøgelser og beskrivelser i litteraturen. 

I Danmark arbejder et stadigt stigende antal kliniske sygeplejespecialister med at udvikle og forbedre kvaliteten af den kliniske sygepleje. Trods dette er funktionen kun i ringe grad beskrevet i Danmark og er ikke udforsket gennem empiriske undersøgelser.

Denne artikel præsenterer en undersøgelse af kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion. Der sættes særligt fokus på, hvordan kliniske sygeplejespecialister oplever deres funktion integreret i praksis, på betydningen af deres relationer til forskellige samarbejdspartnere og på betydningen af deres kvalifikationer og anvendelsen af disse i funktionen.

Funktionen klinisk sygeplejespecialist beskrives første gang i Danmark i 1980 i en artikel af Christensen, som havde stiftet bekendtskab med funktionen i USA, hvor den har sin oprindelse (1).

I takt med at specialiststillinger bliver oprettet og besat i Danmark, ses en sporadisk debat, i hvilken forskellige aktører bidrager med betragtninger, kommentarer og beskrivelser af lokale tiltag og strategier for funktionen (2-9).

Den reelle praksis synes dog ikke undersøgt eller beskrevet.

Dansk Sygeplejeråd og Sundhedsstyrelsen refererer til den amerikanske definition af en klinisk sygeplejespecialist fra National Association of Clinical Nurse Specialists (NACNS):

”A clinical nurse specialist is prepared at the masters’ – or doctorate level as a clinical nurse specialist and is an expert clinician in a specialized area of nursing practice. The speciality may be a population, a setting, a disease or medical subspecialty, a type of care or type of problem” (10).

En akademisk uddannelse og rolle som klinisk ekspert inden for et specifikt område af sygeplejepraksis er således intentionen ifølge denne definition.

I den amerikanske litteratur synes der at være bred enighed om at lægge vægt på fire hovedområder i den kliniske sygeplejespecialists funktion; klinisk ekspert i praksis, konsulent, underviser og forsker (11-14). Forsøg på at beskrive de kliniske sygeplejespecialisters praksis i USA er ifølge Maya et resultat af uklarhed omkring betegnelser og roller, men påpeger, at studier afslører, der er et gab mellem den ideelle beskrevne praksis og den virkelige verden (15).

I gennemgangen af den internationale litteratur findes flere kvalitative empiriske studier om kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion (16-29). McCreaddie og andre beskriver, hvordan udviklingen af funktionen har været præget af forvirring, frustration og kontroverser på grund af en flertydig og uklar rolle (16-18).

Andre studier beskriver, hvordan denne rolleforvirring kan resultere i oplevelsen af uklare jobkrav og kan lede til frustration, følelse af utilstrækkelighed og i værste fald udbrændthed (19-21).

Både McCreaddie og Gibson finder, at de mange forskelligtrettede krav i funktionen giver et negativt forventningspres, og at det kan være vanskeligt at finde tid til forskningsarbejdet, som ofte svigtes (16,17).

Jones finder i sit review af empiriske studier, at relationer til samarbejdspartnere og rolleuklarhed er de to faktorer, der hyppigst er identificeret som betydningsfulde i funktionen (22).

O’Brien beskriver sammenfaldende, hvordan et væsentligt aspekt i den kliniske sygeplejespecialists arbejde er negotiating collaborative relationships, altså at forhandle samarbejdsrelationer, i tråd med Austin, som finder, at cultivating relationships, altså at pleje relationer til magtfulde nøglepersoner, ofte læger eller ledere, er en betydningsfuld del af funktionen (23,24).

Woods finder, at støtte fra sygeplejekolleger har stor betydning for kliniske sygeplejespecialister, men at det overraskende blandt denne gruppe er, at de hyppigst oplever modstand ved f.eks. at blive udfordret på viden (25).

Bull beskriver i tråd med Woods, hvordan forhandling om magt og autonomi er en del af de kliniske sygeplejespecialisters erfaring, idet de kan opleve, at ledere og sygeplejekolleger føler, de skal beskytte deres ret til indflydelse (19).

Bousfield finder, at de kliniske sygeplejespecialister oplever at mangle vejledning, mentorskab og rollemodeller i deres daglige arbejde (26). Karakteristika og kvalifikationer hos de kliniske sygeplejespecialister er også et centralt tema i de empiriske studier.

Austin finder, at de kliniske sygeplejespecialister er visionære og engagerede, men kan opleve sig hæmmet af manglende autonomi i forhold til at skabe forandring og af et stort arbejdspres (24).

Arslanian-Engoren og andre finder, at den formelle universitære uddannelse betragtes som væsentlig for at tilegne sig viden og selvtillid, men skal kombineres med og tilpasses den kliniske sygeplejespecialists individuelle praksis (17,26,27).

Kært barn har mange navne

I Danmark eksisterer der aktuelt en række forskellige stillingsbetegnelser for sygeplejersker, der arbejder med at udvikle og kvalitetsforbedre klinisk sygeplejepraksis, bl.a. klinisk sygeplejespecialist, klinisk oversygeplejerske og udviklingssygeplejerske. I en rapport fra sundhedsstyrelsen fra 2009 befinder kliniske sygeplejespecialister og de beslægtede stillingsbetegnelser sig i én af to kategorier:

Kliniske funktioner eller Udvikling, kvalitet og dokumentation, der samlet rummer 24 forskellige titler og små trehundrede sygeplejersker (10).

I Danmark er de nævnte stillingsbetegnelser ikke mønsterbeskyttede eller reguleret af en national kompetenceprofil. De uddannelses- og erfaringsmæssige kvalifikationer, der kræves for at bestride de forskellige stillinger, og de forventninger, der er til ansvar og opgaveløsning, varierer derfor både på landsplan og internt i regioner og kommuner.

Uklarhed omkring stillingsbetegnelser problematiseres allerede af Egerod i artiklen ”Titlernes tagselvbord” i 1996, hvor hun påpeger, at de mange og upræcise titler kan give et indtryk af en diffus profession med en uklar profil (30). I årenes løb har der været en række opfordringer til bl.a. Dansk Sygeplejeråd og andre aktører om at udrede og eventuelt regulere feltet (31,32).

I Danmark er det primært den ideelle praksis for kliniske sygeplejespecialister, der er søgt beskrevet. Christensen beskriver i 1980, hvordan hendes egne erfaringer med mangelfuld og tilfældig sygepleje vidnede om et behov for at udvikle og forbedre den kliniske praksis, og at kliniske sygeplejespecialister kunne medvirke til at imødekomme disse behov (1).

Fra fagpolitisk side fremhæves det 15 år senere, at indførelsen af kliniske sygeplejespecialister kunne være med til at skabe karrieremuligheder og være et fastholdelsesincitament for erfarne sygeplejersker i klinisk praksis (5).

Tewes og Eg et al. lægger mere nutidigt vægt på, at kliniske sygeplejespecialister skal være med til at kvalitetssikre plejen ved at initiere og implementere udvikling og forskning og imødekomme de eksterne krav til effektivitet og sikkerhed i ydelserne (6,8).

Kliniske sygeplejespecialister har igennem en årrække søgt at udvikle den kliniske sygepleje og konsolidere deres funktion, men den reelle praksis synes altså ikke at være nærmere udredt eller beskrevet i Danmark. Den manglende kortlægning af kliniske sygeplejespecialister i forhold til antal, ansættelsessteder, kvalifikationer, arbejdsområder og beslægtede stillinger gør det desuden vanskeligt at undersøge gruppen. I dette studie blev de kliniske sygeplejespecialisters egne erfaringer med deres funktion og daglige arbejde undersøgt.

Undersøgelsen kan således være et bidrag til beskrivelsen af kliniske sygeplejespecialisters praksis i Danmark og dermed bidrage til at skabe et vidensgrundlag og udgangspunkt for eventuelle strategier for funktionen i fremtiden.

Formål

Hovedformålet med undersøgelsen var at udforske kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion og herunder beskrive de faktorer, der var betydningsfulde for deres daglige opgaver og resultatet af deres arbejde. Følgende forskningsspørgsmål blev søgt besvaret:

• Hvori bestod de kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion?
• Hvilke aspekter var centrale og betydningsfulde og på hvilken måde?
• Hvilke faktorer eller personer havde betydning for de kliniske sygeplejespecialisters funktion og daglige arbejde?

Metodologi

Undersøgelsen tog udgangspunkt i Kvale og Brinkmanns beskrivelse af det semistrukturerede livsverdensinterview, som er en metode til at undersøge menneskets oplevede virkelighed (33).

I henhold til metoden bygges interviewet op omkring en bevidst tilegnet forhåndsviden om emnet samtidig med, at en åbenhed over for det udforskede fænomen og menneskets erfaringer tilstræbes i interviewsituationen.

Bearbejdning af data fra interviewundersøgelsen tog udgangspunkt i Kvale og Brinkmanns beskrivelse af den hermeneutisk inspirerede analyse, hvor fortolkning af mening er det centrale (33).

Formålet er at opnå en gyldig og almen forståelse ved at stille spørgsmål til data, og der lægges vægt på fortolkerens forhåndsviden og forforståelse. Det er altså muligt bevidst at trække på den viden, man allerede har, og meningsfortolke i forhold til denne (ibid.).

Metoden tager ifølge Kvale og Brinkmann afsæt i den postmoderne tænkning, som har en opfattelse af virkeligheden som en social konstruktion, hvor viden opfattes som perspektivistisk, da den beror på forskerens synspunkt og værdier (33). I kvalitativ forskning er det væsentligt at reflektere over sin rolle som interviewer og forsker, idet man er bevidst om det subjektive præg, der tillægges af personlige holdninger og værdier, som er internaliseret igennem opvækst, køn, kulturel og historisk kontekst og faglige og personlige erfaringer.

Undersøgelsen blev inspireret af førsteforfatterens otte års erfaring som sygeplejerske i samarbejde med kliniske sygeplejespecialister. Oplevelsen var, at der ofte var uoverensstemmelse mellem, hvad de kliniske sygeplejespecialisters forskellige samarbejdspartnere forventede af dem, og det kunne være vanskeligt at leve op til de forskellige krav og ønsker. I interview- og analysesituation blev det tilstræbt ikke at lade antagelser skabt på baggrund af disse tidligere erfaringer påvirke og forhindre åbenhed i forhold til undersøgelsesfeltet. Det er med udgangspunkt i denne erkendeposition, at førsteforfatteren har indsamlet, analyseret og fortolket data i arbejdet med undersøgelsen.
 

Datamateriale

Informanterne blev rekrutteret fra et større universitetshospital i Danmark, hvor et af kvalifikationskravene til en stilling som klinisk sygeplejespecialist er en master- eller kandidatgrad, hvilket alle hospitalets 21 specialister opfylder. Flertallet har en kandidatgrad i sygepleje eller sundhedsvidenskab, de resterende en master- eller kandidatgrad med et sundhedsfagligt og/eller humanistisk indhold, se fig. 1. Mere end halvdelen har færdiggjort eller er i gang med ph.d.- uddannelsen, se fig. 2.

​

​

Inklusionskriterier til undersøgelsen var: akademisk uddannelse, tilknytning til et specifikt klinisk område og minimum et års erfaring i stillingen, således at informanterne opfyldte NACNS’ definition og kunne berette retrospektivt om deres erfaringer med deres funktion.

Der blev taget kontakt til formanden for hospitalets netværk for kliniske sygeplejespecialister, som blev informeret om undersøgelsen og kriterier for deltagerinklusion, hvorefter hun videresendte forespørgslen til inklusionsegnede medlemmer.

Fire kliniske sygeplejespecialister med en gennemsnitsalder på 45 år (38-52 år) og i gennemsnit tre års erfaring (1½-4 år) meldte tilbage og blev inkluderet. Tre var uddannet på kandidatniveau og en på masterniveau. En informant var desuden påbegyndt ph.d.-studier. Alle arbejdede ud fra den samme funktionsbeskrivelse, men havde varierende opgaver afhængigt af behov og muligheder i deres konkrete praksis. Med fire deltagere har undersøgelsen således karakter af en forundersøgelse.
 

Etiske overvejelser

De etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, udarbejdet af Sygeplejerskers samarbejde i Norden (SSN), blev overholdt (34). Datatilsynet blev kontaktet med henblik på tilladelse, og tilsynet afgjorde, at undersøgelsen ikke var anmeldelsespligtig.

Alle deltagerne fik tilsendt skriftligt informationsmateriale og blev opfordret til at rette henvendelse ved yderligere spørgsmål eller behov for mundtlig gennemgang. Deltagerne underskrev en samtykkeerklæring inden påbegyndelse af interviewet. Navne på personer, afdelinger, sygehuse samt betegnelser på specialespecifikke behandlinger og lignende er anonymiseret i teksten.
 

Indsamling af data

En systematisk litteraturgennemgang dannede baggrund for undersøgelsen. Internationale sundhedsvidenskabelige databaser blev gennemsøgt for empiriske studier omhandlende kliniske sygeplejespecialisters praksis med fokus på erfaringer med egen funktion.

14 relevante (16-29) artikler blev udvalgt og gennemgået, se fig. 3.

 En interviewguide blev udarbejdet på baggrund af tre identificerede områder fra litteraturgennemgangen; betydning af rolleuklarhed/forvirring, betydning af støtte/manglende støtte og betydning af kvalifikationer.

De tematiske forskningsspørgsmål blev omsat til interviewspørgsmål, såsom mærker du, at du har støtte i hverdagen? og mere uddybende, guidende og støttende spørgsmål som af hvem særligt? og hvordan kommer det til udtryk? se fig. 4. 

Spørgsmålenes rækkefølge blev ændret, når det blev fundet nødvendigt for at kunne forfølge interessante svar eller historier, de kliniske sygeplejespecialister fortalte. Interviewene blev gennemført i 2010 og varede mellem 40 og 60 minutter. De fandt sted i et uforstyrret lokale på de respektive kliniske sygeplejespecialisters arbejdsplads, efter individuelle ønsker og aftaler.

Interviewene blev transskriberet successivt, hvilket gav mulighed for at vurdere og justere fremgangsmåden.
 

Analyse

Analysemetoden er en kvalitativ metode inspireret af Kvale og Brinkmann (33), hvor det transskriberede empiriske materiale opfattes som tekst, og hvor centrale aspekter af de kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion identificeres og tillægges mening.

Analyseprocessen foregik i fem successive faser.

I første fase blev interviewene gennemlyttet og læst for at forstå dem i sin helhed og i sammenhæng med forskningsspørgsmålene.

I anden fase blev de dele af interviewene, der siger noget i forhold til forskningsspørgsmålene, identificeret og udledt ved at kode passager.

I tredje fase blev det, som fremstod betydningsfuldt og eventuelt gik igen på tværs af interviewene, samlet i foreløbige temaer.

I fjerde fase begyndte mønstre og centrale temaer at danne sig ud fra de kodede passager og de foreløbige temaer, som blev samlet, delt eller flyttet i en kontinuerlig, vekslende proces mellem de empiriske data og den forståelse, der var opnået ved litteraturgennemgangen forud for undersøgelsen.

I femte fase havde de identificerede centrale temaer øget forståelsen for de kliniske sygeplejespecialisters udsagn og gav struktur til den videre fortolkning.
 

Resultater

De empiriske fund afslørede syv centrale temaer, der hver for sig og i sammenhæng har betydning for de kliniske sygeplejespecialisters funktion og daglige arbejde: at være drevet af lysten til at forandre og forbedre, at tilegne sig viden gennem uddannelse og praksis, at udvikle andre væsentlige kompetencer, at samarbejde med betydningsfulde nøglepersoner, at søge og modtage støtte og sparring, at udvikle praksis i praksis og at kende og afgrænse sit arbejdsfelt. Temaerne beskrives i det følgende med eksemplificerende citater.

At være drevet af lysten til at forandre og forbedre
Igennem hele eller det meste af deres karriere havde de kliniske sygeplejespecialister haft en særlig interesse for at forandre og forbedre praksis. Det personlige og faglige engagement blev beskrevet som årsagen til, at de på forskellig vis var begyndt at arbejde med udvikling tidligt i deres karriere og havde gjort diverse tiltag for at erhverve sig de kompetencer, der var nødvendige, for at komme i en position, hvorfra de kunne præge den kliniske sygeplejepraksis.

”Det at ha’ fornemmelsen af, at man arbejder på at udvikle og forbedre, det er helt centralt drivkraften for mig.”

Interessen og drivkraften blev ligeledes tillagt stor betydning for motivationen og evnen til opgaveløsning i det daglige arbejde.

At tilegne sig viden gennem uddannelse og erfaring
Den generelle og specialespecifikke viden og erfaring blev betragtet som en væsentlig grundballast i det konkrete udviklings- og forskningsarbejde.

”... hvis jeg ikke var uddannet sygeplejerske ... så ku’ jeg heller ikke det, jeg gør nu ...”

Kendskab til organisationens arbejdsgange og dens medlemmer var desuden betydningsfuldt, da dette kunne bidrage til at opnå en faglig respekt, der blev betragtet som nyttig og frugtbar i samarbejdet med diverse fagprofessionelle. Anledningen til at tage en akademisk uddannelse udsprang enten af et ledelsesmæssigt krav eller ud fra en erkendelse af at mangle metodiske værktøjer for at kunne arbejde med specifikke opgaver.

”... jeg har rigtig, rigtig meget gavn af det, jeg ved rent metodisk ...”

Det blev påpeget, at den tilegnede akademiske viden skulle tilpasses og integreres i praksis for at blive anvendelig. Idet informanternes konkrete praksis varierede i forhold til vægtning af opgaver knyttet til f.eks. klinisk praksis og forskning, varierede erfaringerne med at integrere akademiske kompetencer ligeledes.

At udvikle andre væsentlige kompetencer
En række af de kompetencer, som de kliniske sygeplejespecialister fandt væsentlige i deres arbejde, var ikke tilegnet via den akademiske uddannelse, men gennem erfaring i praksis, kurser og intern supervision.

”… man går sjældent på en uddannelse og lærer det der, det gør man jo først, når man sidder på jobbet, ka’ man sige.”

Her blev især de pædagogiske og kommunikative kompetencer og de ledelsesmæssige og organisatoriske kompetencer fremhævet, idet arbejdet med at lede projekter af forskellig art og at samarbejde med og vejlede forskellige grupper og fagpersoner fyldte meget i arbejdet.

De mere personlige egenskaber blev også angivet som væsentlige og knyttede sig bl.a. til den kritiske sans og drivkraft, som indledningsvis havde styret dem mod funktionen. At være innovativ, have gåpåmod og selv søge løsninger blev fremhævet som vigtigt ligesom at kunne tilpasse sig og være i stand til at lære på jobbet og at kunne trække på tidligere erfaringer samt kreativ tænkning og samarbejde.

At samarbejde med betydningsfulde nøglepersoner
At samarbejde med betydningsfulde nøglepersoner og beslutningstagere, herunder ledende overlæger, afdelingssygeplejersker, udviklingsansvarlige sygeplejersker og ikke mindst plejepersonalet i afdelingen, havde afgørende betydning for de kliniske sygeplejespecialisters arbejde.

Samarbejdet havde eksempelvis betydning ved planlægning og etablering af projekter, der krævede visse nøglepersoners deltagelse, input eller godkendelse, da processen ellers gik i stå.

”... det at sørge for, at de rigtige mennesker kommer til de rigtige møder, så man ka’ træffe beslutninger, ka’ drive tingene fremad, ik’ også?”

Samarbejdet med plejepersonalet var særligt vigtigt, idet det oftest var plejepersonalet, der skulle deltage i forsknings- og udviklingsarbejdet, og i sidste ende plejepersonalet, der skulle tage nye ting til sig og ændre den kliniske sygeplejepraksis.

”... men jeg tænker, at det har noget at gøre med at opretholde en form for troværdighed ... at man også er i stand til at være ude ved patienterne stadigvæk.”

Det at være kendt og respekteret og at være synlig for personalet blev påpeget som væsentligt. Informanterne gav udtryk for, at de fandt det vigtigt stadig at kunne udøve sygepleje i et vist omfang og på den måde vise, at man stadig var en del af faggruppen. Det varierede dog, hvor meget tid og i hvilket omfang de enkelte deltog i den kliniske dagligdag.

At have kendskab til vilkårene for plejepersonalet og respekt for det tidspres, de kunne være under, var et andet aspekt, som alle de kliniske sygeplejespecialister på forskellig vis gav udtryk for var betydningsfuldt. Dette blev f.eks. udtrykt ved et ønske om ikke at fremstå som en, der kom og trak noget ned over hovedet på folk, ved at tage hensyn til, hvornår nye tiltag blev introduceret, og endelig ved at forsøge at lette arbejdsgangene for plejepersonalet, om muligt.

For at opnå denne respekt og troværdighed var det vigtigt for de kliniske sygeplejespecialister at blive betragtet som en, der var solidarisk med plejepersonalet og ikke som en autoritær figur.

At søge og modtage støtte og sparring
De kliniske sygeplejespecialister oplevede på forskellig vis at få støtte og sparring hos diverse personer, grupper og netværk eksternt og internt i organisationen, f.eks. deres nærmeste leder, nationale eller lokale specialenetværk, gamle studiefællesskaber eller i det lokale netværk for kliniske sygeplejespecialister.

Alle informanter gav udtryk for, at dette var givtigt og betydningsfuldt i forhold til deres funktion og daglige arbejde. Støtte og sparring blandt ligesindede var desuden vigtigt, hvis ikke man skulle føle sig alene i funktionen.

”... og det er nogle af dem, jeg sparrer med, især de kliniske specialister. Der har jeg vældig god støtte… det betyder meget.”

Samarbejdet med nærmeste leder blev også fremhævet, og oplevelsen af at blive hørt, guidet og bakket op, såvel personligt som professionelt, var nogle af de aspekter, der blev påpeget, ligesom relationen blev tillagt stor betydning i forhold til midler, muligheder og råderum.

At udvikle praksis i praksis
At være til stede i klinikken var af betydning for de kliniske sygeplejespecialisters funktion, omend i varierende grad. Det var væsentligt at få lejlighed til at observere, hvad der foregik i praksis, både for at kunne identificere problemstillinger, men også for at holde sig ajour med den kliniske praksis. Det var ved at tilbringe tid i praksis og ved at kommunikere med plejepersonalet, at de kunne få input og feedback på de tiltag, der var blevet eller skulle implementeres, og få kendskab til personalets vilkår.

”... man får sådan en fornemmelse… hvor er det personalet synes, at de har brug for at få et løft, eller ... hm ... hvor skal fokus være henne, og hvad er det for nogle problemer, der er, dem får man jo ved at gå derude.”

Informanterne oplevede, at en af de væsentligste opgaver var som vejleder, formidler eller sparringspartner. Dette arbejde bestod bl.a. i at vejlede og sparre med specialeansvarlige sygeplejersker, at etablere, iværksætte og lede arbejdsgrupper og netværk, lede diverse mono- og tværfaglige projekter og gennemføre mere eller mindre formelle undervisningsopgaver.

Det blev påpeget, at det at tænke tingene ind organisatorisk, før de blev introduceret i praksis, havde stor betydning for udfaldet. At de rigtige betingelser var til stede, herunder den rette timing i forhold til tid og overskud hos sygeplejerskerne, og at de oplevede, at tingene havde værdi i praksis, altså havde effekt for patienterne mere direkte eller betydning for plejen generelt i afdelingen, var desuden betydningsfuldt.

At kende og afgrænse sit arbejdsfelt
Informanterne oplevede, at deres nærmeste samarbejdspartnere i overordnede træk var klar over, hvad deres funktion indebar. De oplevede, at der var klarhed omkring forventningerne til funktionen, og at dette gav ro og jobtilfredsstillelse.

Bevidst arbejde med at gøre funktionen kendt i organisationen og den organisatoriske struktur og klare kurs fra topledelsen mentes at have haft betydning for konsolidering af funktionen. Det var indimellem nødvendigt at forsøge at afgrænse sit arbejdsfelt for ikke at blive overbebyrdet og for at få plads til det, de kliniske sygeplejespecialister oplevede som væsentligt.

”Der skal være plads til det sygeplejefaglige, det er det, jeg prioriterer ... der er andre, der lige så godt ka’ udføre noget ... hvor mine kompetencer ikke bliver brugt tilstrækkeligt.”

Arbejdspresset kunne blive overvældende, og der var ofte ikke mulighed for at sige fra eller uddelegere, hvis opgaven var en ledelsesmæssig prioritet, og der ikke var andre, der kunne varetage den. Dette kunne betyde, at andre relevante opgaver måtte tilsidesættes.

At forske og skrive artikler skulle vælges til og prioriteres, hvis det skulle lykkes, og de kliniske sygeplejespecialister oplevede selv at bære ansvaret for at få plads til dette arbejde. Det kunne være svært at finde tid og ro til at arbejde med forskning, og forventningerne kunne opleves som en stressfaktor og som noget, der gav anledning til dårlig samvittighed.

De opgaver, der i højere grad knyttede sig til klinisk praksis, syntes af nogle mere væsentlige og vanskeligere at tilsidesætte. Prioriteringen af og mulighederne for at arbejde med de forskellige arbejdsopgaver blev oplevet forskelligt blandt informanterne.

Interviewundersøgelsens fund peger på forskellige faktorer i de kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion, der alle har betydning for deres daglige arbejde og samlede virksomhed. På forskellig vis er de faktorer, som konstituerer de syv temaer, en forudsætning for eller konsekvens af hinanden og giver som en samlet helhed et billede af kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion. Dette illustreres i figur 5.

Diskussion

Undersøgelsen viste, at det at være drevet af lysten til at forandre og forbedre, er centralt hos de kliniske sygeplejespecialister. Det personlige og faglige engagement er med til at bane vejen for deres karriere og skabe muligheder for at tilegne sig viden gennem uddannelse og praksis.

Drivkraften kommer til udtryk i mange aspekter af det daglige arbejde, hvor de må være innovative og løsningsorienterede og være i stand til at udvikle andre væsentlige kompetencer. Dette er i tråd med bl.a. Austin, der beskriver kliniske sygeplejespecialister som visionære, kreative, energiske, selvmotiverende, selvsikre og vedholdende (24), og Bousfield, der finder, at kliniske sygeplejespecialister kan karakteriseres ved at have entusiasme for lederskab i forhold til kvalitet af patientplejen (26).

De kliniske sygeplejespecialister oplevede, at både den erfaringsbaserede sygeplejefaglige viden og den tilegnede akademiske viden var betydningsfuld i det daglige arbejde, men som beskrevet i bl.a. et studie af Arslanian-Engoren blev det også her påpeget, at den skolastiske viden skulle kombineres og integreres i dagligdagen for at blive anvendelig (27).

Efter endt uddannelse synes det således betydningsfuldt, at de kliniske sygeplejespecialister bliver i stand til at omsætte deres erhvervede akademiske viden til arbejdsmetoder i funktionen som klinisk sygeplejespecialist. Forventningerne til og rammerne for den enkeltes konkrete arbejdsopgaver synes dog også at have betydning for oplevelsen af anvendeligheden af akademiske kompetencer, og den ledelsesmæssige og organisatoriske faktor spiller således en betydende rolle.

En væsentlig forudsætning for højt kvalificeret sygepleje i praksis er ifølge Benner et. al. (35) stærke kliniske lederes evne til at påvirke deres kollegers dømmekraft til fordel for patienten. Denne dømmekraft er et resultat af kompetent handlen, velunderbygget viden og evnen til at lytte og fremhæve andres styrker.

Stærke kliniske ledere kan således ses som en personificering af den bedst mulige sygeplejepraksis, fordi de har omfattende akkumuleret viden, tilegnet fra praksis og videnskab, og ikke nødvendigvis fordi de er mestre i den konkrete praksis. Benner et al. påpeger desuden, at kliniske ledere deler deres viden for at fremme kollegers udvikling gennem relational clinical leadership (35). Netop kommunikation med og involvering af kolleger var fremtrædende i datamaterialet og viser de kliniske sygeplejespecialisters ønske om at bruge af deres viden og erfaring og dermed udvikle og skærpe kollegers kompetencer.

At skabe, udvikle og vedligeholde relationer til især plejepersonalet og den nærmeste leder, altså at samarbejde med betydningsfulde nøglepersoner, var et centralt tema i undersøgelsens fund, ligesom det at søge og modtage støtte og sparring.

Disse temaer genfindes i adskillige internationale studier, bl.a. i et litteraturreview af Jones, hvor samarbejdsrelationer identificeres som et af de hyppigste temaer i studier om kliniske sygeplejespecialister (22). Cox og Ahluwalia og Woods beskriver uddybende, at særligt støtte fra organisation og ledelse har stor betydning for den kliniske sygeplejespecialists muligheder for succes og for udvikling af funktionen generelt (21,25).

Fundene fra undersøgelsen pegede på, at informanterne tillagde de relationer, hvor de modtog støtte og sparring, stor betydning både fagligt og personligt. At opleve støtte og sparring hos den nærmeste leder og i diverse netværk og samarbejdsrelationer var væsentligt, da man ellers kunne føle sig ”som den eneste af sin slags” og alene med sine opgaver og overvejelser.

Dette harmonerer med Bousfield, der finder, at kliniske sygeplejespecialister oplever at mangle vejledning, mentorskab og rollemodeller, og at det er vigtigt, at der etableres et kreativt og støttende miljø, der muliggør autonomi, professionel vækst og udvikling (26). Det kan således have afgørende betydning, at der eksisterer eller etableres muligheder for, at den kliniske sygeplejespecialist kan indgå i relevante og kvalificerede samarbejdsrelationer og netværk, der kan bidrage til personlig støtte og faglig udvikling.

Undersøgelsen pegede på, at det at udvikle sygeplejen gennem funktion som klinisk sygeplejespecialist er en kompleks og til tider vanskelig opgave, som bl.a. indebærer at udvikle praksis i praksis og at kende og afgrænse sit arbejdsfelt. At være til stede i praksis var for de fleste deltagere en væsentlig del af arbejdet med at udvikle den kliniske praksis.

Arbejdspresset blev oplevet forskelligt, men kunne for nogle til tider være voldsomt, og de oplevede at mangle tid og blive frustrerede over ikke at leve op til specifikke forventninger fra organisation og ledelse, særligt i forhold til forskningsarbejde. Dette beskrives også i studier af både McCreaddie og Gibson, som finder, at de oplever, at de mange krav til funktionen giver et negativt forventningspres, og at det er vanskeligt at finde tid til forskningsarbejdet (16,17). Blandt informanterne synes frustrationen dog mindst, der hvor de akademiske og erfaringsmæssige kompetencer stemte overens med arbejdsopgaverne i forhold til forskning, og der synes således at være en sammenhæng – og i nogle sammenhænge en diskrepans – mellem kompetenceniveau og ledelsesforventning.

Undersøgelsen pegede også på, at specialisterne oplevede, at funktionen rummede mange forskelligartede opgaver, at de fik flere opgaver, jo mere kompetente de blev, og at der ikke var nogen at uddelegere til. Bousfield beskriver dette fænomen som en inter-/intra-role conflict, hvor specialisterne oplever forventningspres fra sig selv og andre og forsøger at opnå urealistiske mål (26). I adskillige af de internationale studier synes rolleforvirring at være et fremtrædende fænomen (18-21).

 I undersøgelsen gav deltagerne udtryk for, at de ikke oplevede denne rolleforvirring i deres hverdag. På trods af dette kunne noget dog tyde på, at der ikke helt er klarhed over indhold og tidsramme for arbejdsopgaver, idet der blev givet udtryk for vanskeligheder med at leve op til egne og organisationens forventninger særligt med hensyn til videnskabeligt arbejde.

Rolleforvirring synes således i nogen grad at eksistere i forhold til ansvar, prioritering og omfang af opgaver og kan have betydning for de kliniske sygeplejespecialisters oplevelse af at leve op til forventninger og ønsker til funktionen. Det synes således relevant at forholde sig til, om der er overensstemmelse mellem ledelsesmæssige krav og forventninger og den enkeltes uddannelses- og erfaringsmæssige kompetencer, integration og opgradering af kompetencer i praksis samt vilkår for arbejdet.
 

Konklusion

Denne undersøgelse peger på faktorer, der har betydning for de kliniske sygeplejespecialisters funktion og daglige arbejde. Betydningen af særlige egenskaber og karakteristika hos de kliniske sygeplejespecialister træder særligt stærkt frem. Disse er baseret på personlige egenskaber og tilegnede kundskaber, såvel uddannelses- som erfaringsmæssige, og søges optimeret, når de ikke findes tilstrækkelige. 

De samlede kompetencer anvendes i bestræbelserne på at forbedre den kliniske sygeplejepraksis. Betydningen af relationer og samarbejde er et centralt tema.

De kliniske sygeplejespecialister er afhængige af relationerne til og samarbejdet med mange forskellige samarbejdspartnere, når udviklings- og forskningsarbejdet skal planlægges og udføres, og i særdeleshed når det skal implementeres i praksis til fordel for patienten.

Samarbejdet er afgørende, idet arbejdet med at forbedre den kliniske sygepleje bl.a. foregår gennem at facilitere andres udvikling og ved at påvirke rammerne for praksis. At modtage støtte og sparring, både fagligt og personligt, er væsentligt i funktionen, og undersøgelsen peger på, at der bør være en øget opmærksomhed på at etablere et støttende og kreativt miljø, der muliggør kontinuerlig udvikling og konsolidering af funktionen.

Relationel ledelse og mentorordninger kan være en måde at støtte, udvikle og værne om de særlige egenskaber og den drivkraft, der karakteriserer de kliniske sygeplejespecialister, og har betydning for deres arbejde og dermed udviklingen af den kliniske sygeplejepraksis.

Undersøgelsen er afgrænset til et enkelt universitetshospital i Danmark og fire kliniske sygeplejespecialister, der selv ønskede at deltage. Der er således tale om et beskedent materiale med mulig selektionsbias. Dette til trods genererer undersøgelsen nogle resultater, der peger på behovet for yderligere udforskning af feltet.

En kortlægning af kliniske sygeplejespecialister og beslægtede stillinger i forhold til opgaver og ansvar og af uddannelses- og erfaringsmæssige kvalifikationer vil danne et væsentligt fundament for den udforskning af bl.a. de kliniske sygeplejespecialister, som i dag er vanskeliggjort af stor uigennemsigtighed i feltet.

Afdækning af den reelle praksis og af, hvilke kvalifikationer der er nødvendige for at leve op til den ideelt beskrevne praksis, er en forudsætning for at kunne skabe struktur og plan for, hvor den kliniske sygeplejespecialistfunktion skal bevæge sig hen i fremtiden.

Ansvaret for at etablere en fælles kurs i arbejdet mod at sikre patienterne høj kvalitet i den kliniske sygepleje påhviler alle medlemmer af professionen, det uddannelsesmæssige og politiske system.

Litteratur

1. Christensen D. Den kliniske sygeplejespecialist – en tendens i sygeplejens udvikling. Fokus sygepl 1980(80):69-82.
2. Dansk Sygeplejeråd 1982. Beretning om Dansk Sygeplejeråds virksomhed i perioden 1980-1982, Dansk Sygeplejeråds kongres, maj 1982. København: Dansk Sygeplejeråd; 1982.
3. Dansk Sygeplejeråd 1986. Beretning om Dansk Sygeplejeråds virksomhed i perioden 1984-1986, Dansk Sygeplejeråds kongres, maj 1986. København: Dansk Sygeplejeråd; 1986.
4. Lorentsen A. Klinisk sygeplejespecialist – hvad, hvorfor, hvordan og hvor. Fokus sygepl 1987(1987):130-45.
5. Herold S. Specialisering på vej. Sygeplejersken 1995;95(6):38-43.
6. Tewes M, Pedersen PU. Udvikling og implementering af en profession i praksis. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2006;22(1):24-30.
7. Abildgaard Hansen O. Betydningen af den kliniske sygeplejespecialists roller og interventioner for klinisk praksis: gør hun en forskel?: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet; 2009.
8. Eg M, Sønder H, Lorentzen V. Klinisk sygeplejespecialist udvikler plejen til børn. Sygeplejersken 2010;110(6):44-8.
9. Lunde Jensen A, Lindman A, Espersen BT. Klinisk sygeplejespecialist – arbejdsopgaver og kompetencer. Sygeplejersken 2010;110(21):62-6.
10. Sundhedsstyrelsen. Uddannelse & Autorisation. Specialiseringer i sygeplejen – udvikling af en fælles begrebsramme. København: Sundhedsstyrelsen; 2009.
11. Hamric AB, Spross JA. The clinical nurse specialist in theory and practice. 2. ed. ed. Philadelphia: Saunders; 1989.
12. Hamric AB, Spross JA, Hanson CM. Advanced practice nursing: an integrative approach. 4. ed. ed. St. Louis: Saunders/Elsevier; 2009.
13. Menard SW. The clinical nurse specialist: perspectives on practice. New York: Wiley; 1987.
14. Sparacino PSA, Cooper DM, Minarik PA. The Clinical nurse specialist: implementation and impact. Norwalk, Conn.: Appleton & Lange; 1990.
15. Mayo AM, Omery A, Agocs-Scott L, Khaghani F, Meckes PG, Moti N et al. Clinical nurse specialist practice patterns. Clin Nurse Spec 2010 2010;24(2):60-8.
16. McCreaddie M. The role of the clinical nurse specialist. Nurs Stand 2001 11/21;16(10):33-8.
17. Gibson F, Bamford O. Focus group interviews to examine the role and development of the clinical nurse specialist. J NURS MANAGE 2001 11;9(6):331-42.
18. Canam C. Illuminating the clinical nurse specialist role of advanced practice nursing: a qualitative study. Can J Nurs Leadersh 2005 12;18(4):70-89.
19. Bull R, Hart G. Clinical nurse specialist: walking the wire. Contemp Nurse 1995 03;4(1):25-32.
20. Newton J, Waters V. Community palliative care clinical nurse specialists' descriptions of stress in their work. Int J Palliat Nurs 2001 11;7(11):531-40.
21. Cox CL, Ahluwalia S. Specialist nursing. Enhancing clinical effectiveness among clinical nurse specialists. Br J Nurs 2000 09/14;9(16):1064.
22. Jones ML. Role development and effective practice in specialist and advanced practice roles in acute hospital settings: systematic review and meta-synthesis. J Adv Nurs 2005 15/;49(2):191-209.
23. O'Brien J, Martin DR, Heyworth JA, Meyer NR. A phenomenological perspective on advanced practice nurse-physician collaboration within an interdisciplinary healthcare team. J Am Acad Nurse Pract 2009 08;21(8):444-53.
24. Austin L, Luker K, Roland M. Clinical nurse specialists as entrepreneurs: constrained or liberated. J Clin Nurs 2006 12;15(12):1540-9.
25. Woods LP. Implementing advanced practice: identifying the factors that facilitate and inhibit the process. J Clin Nurs 1998 05;7(3):265-73.
26. Bousfield C. A phenomenological investigation into the role of the clinical nurse specialist. J Adv Nurs 1997 02;25(2):245-56.
27. Arslanian-Engoren C. Lived experiences of CNSs who collaborate with physicians: a phenomenological study. Clin Nurse Spec 1995 03;9(2):68-74.
28. Loftus LA, McDowell J. The lived experience of the oncology clinical nurse specialist. Int J Nurs Stud 2000 12;37(6):513-21.
29. Chien W, Ip W. Perceptions of role functions of psychiatric nurse specialists. West J Nurs Res 2001 08;23(5):536-54.
30. Egerod I. Titlernes tagselvbord. Sygeplejersken 1996;96(46):38-40.
31. Delmar C. Overvejelser om fremtidens udviklingssygeplejerske. 
32. Harder I. (Debat) ; Dyrt med mangel på fælles fodslag. Sygeplejersken 2007;107(15):27.
33. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. 2. udgave ed. Kbh.: Hans Reitzel; 2009.
34. Sygeplejerskers Samarbejde i Norden. Ethical guidelines for nursing research in the Nordic Countries. Revidert utgave 2003 ed. (S. l.): Sygeplejerskers Samarbejde i Norden; 2003.
35. Benner PE, Hooper-Kyriakidis PL, Stannard D, Benner PE. Clinical wisdom and interventions in acute and critical care: a thinking-in-action approach. 2. ed. ed. New York: Springer; 2011.