Ud af fagboblerne

Guldborgsund Kommune har satset massivt på kompetenceudvikling og nye samarbejdsformer ved opstart af forløbsprogrammer for KOL, diabetes og hjerte-karsygdomme. Kommunens sygeplejersker bliver vigtige aktører i forløbsprogrammerne sammen med medarbejdere fra sundhedsområdet. Sygeplejerskerne er blandt de over 30 medarbejdere fra sundheds- og ældreområdet, der udgør kommunens nye tværfaglige team inden for disse specialer.

Sygeplejersker har sammen med terapeuter, visitatorer og forebyggelseskonsulenter i kommunen været på skolebænken
og opkvalificeret sig til at kunne indgå i de tværfaglige team. De har sideløbende medvirket ved udvikling og implementering af nye kommunale tilbud til de tre grupper af borgere med kroniske sygdomme. Kompetenceudviklingen og de nye samarbejdsformer er led i et treårigt projekt ”Det gode patientforløb”, som forbereder Guldborgsund Kommune til de nye forløbsprogrammer.

Projektet er støttet af Sundheds- og Indenrigsministeriet. Projektet afdækkede status og fremadrettede behov i forhold til forløbsprogrammerne for KOL, diabetes og hjerte-karsygdomme, hvor både borgere, medarbejdere, sygehus, læger og patientforeninger var inddraget.

Afdækningen mundede ud i anbefalinger, som blev givet videre til tværfaglige arbejdsgrupper for at sikre koordination i samarbejdet. Herved er der taget højde for forhold og problematikker, som ville være usynlige, såfremt det kun var en enkelt faggruppe, som havde udarbejdet løsningerne.

Fælles viden og tilgang

Afdækningen viste, at de involverede fra Sundheds- og Ældreområdet var gode til at løse hver deres opgaver, men udfordret
i forhold til at bruge hinanden på tværs af faggrænser. Gennem fælles kurser og uddannelse har deltagerne fået et større og
mere præcist kendskab til hinanden og hinandens kompetencer. Målet har været at få fælles viden og at blive i stand til at
bryde ud af de enkelte fagbobler i et styrket samarbejde omkring borgerne og at kunne identificere borgere, der har behov
for tilbud og ydelser fra andre faggrupper og enheder. Kompetenceudviklingen har omfattet både tværfaglige kurser og længerevarende uddannelsesforløb.

90 medarbejdere har deltaget på ”Tværfagligt kursus om KOL, hjerte-kar-sygdom og type 2-diabetes”. Kurset er skræddersyet til kommunen i samarbejde med University College Sjælland. Medarbejderne opdateres inden for hver diagnose, og der arbejdes med et borgercentreret perspektiv og sundhedspædagogik. På kurserne deltager sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter, træningsassistenter, visitatorer, sagsbehandlende terapeuter og forebyggelseskonsulenter.

Syv terapeuter fra kommunens ”Rehabiliteringsenhed” er blevet opdateret i de nyeste træningsprincipper og i kommunikation. En ergoterapeut har gennemført flere moduler på Den Sundhedsfaglige Diplomuddannelse sammen med sygeplejerskerne, hvilket har givet dem en fælles tilgang og forståelse.

12 sygeplejersker med speciale i KOL, hjertesygdom og diabetes har gennemført op til fem moduler på Den Sundhedsfaglige Diplomuddannelse. De har udviklet sig både indenfor eget fagområde, og i forhold til de nye opgaver, som venter specialistsygeplejerskerne, hvilket bl.a. omfatter nye borgertilbud i hjemmesygeplejen, kompetenceudvikling af kollegaer i hjemmeplejen samt varetagelse af borgerforløb i de tværfaglige team.

Som eksempel på de nye ydelser kan nævnes forløb for borgere med hjertekarsygdomme, som er et 10-ugers forløb med undervisning og træning, som varetages af et tværfagligt team bestående af fysio- og ergoterapeuter, specialistsygeplejersker, rygestopkonsulent, diætist og hjerteforeningen. Forløbet og eventuelle supplerende ydelser bliver sammensat i forhold til borgerens behov og ønsker og giver mulighed for, at borgerne kan vælge undervisningsmoduler med psykolog eller arbejdsmarkedskonsulent til.

Projektet afsluttes ved udgangen af 2012, men implementeringen fortsætter frem til august 2013. I implementeringsfasen vil indsatsen og effekten blive fulgt og evalueret.

Næste skridt bliver at få samarbejdet til at fungere i overgangen mellem sygehus og kommune. I implementeringsperioden bliver der satset på tættere samarbejde med regionen. Der er netop indgået en samarbejdsaftale mellem Nykøbing Falster Sygehus og Guldborgsund Kommune om styrkelse af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde igennem etablering af følgegrupper, som har fokus på optimal opfølgning, samt at rette målgrupper når rette tilbud på sygehus og i kommunen.

Karen Daverkosen er distriktsleder i Guldborgsund Kommune; kdav@guldborgssund.dk

Helene Goldberg er antropolog og projektleder samme sted.