Usikker sex er Mozambiques største trussel

Det er op ad bakke med sundheden i Mozambique, og langt de fleste problemer er sex- og samlivsrelaterede. Men der er enkelte lysglimt i mørket. Sygeplejersken tog med Kronprinsesse Mary på en alvorlig og livsbekræftende rejse igennem Mozambiques sundhedssektor.

Foto: Torkil Adsersen og Andreas Rasmussen

SY-2013-01-39a
16-årige Isabella er en af de få fistelpatienter, der har født et levende barn. Mere end 95 pct. af de fødsler, der ender med en fistel, koster også barnet livet

De to drenge, der begge er i slutningen af teenageårene, har siddet stille under hele seancen. På opfordring fra konferencieren rejser de sig synkront og stiller sig i midten af en cirkel, der udgøres af ca. 50 hvide plastikhavestole. Den ene råber af den anden, mens han gestikulerer vredt med armene: ”Du ved jo ikke, hvem hun ellers har været sammen med! Du bliver nødt til at gå på en klinik og blive testet.”

”Hvor ligger de henne?” svarer den anden, og hans vrede ven svarer: ”Der er ikke så mange klinikker, men du skal gå derned.”

Det er dog ikke det svar, han ønskede: ”Det gider jeg ikke. Hvis der ikke er så mange klinikker, er der sikkert lang kø.”

Hans oprørte ven replicerer: ”Ja, men hvad synes du, at vi skal gøre ved det?”

Publikum på skolen i hovedstaden Maputo, der udover udviklingsminister Christian Friis Bach og Kronprinsesse Mary tæller 20 embedsmænd og pressefolk og 25 unge lokale drenge og piger, klapper ellevildt. Konferencieren Antonio Jorge Massuque, der er organisator i aktivistgruppen Associação Coalizão da Juventude Moçambicana, fortæller, at skuespillet, der netop er blevet opført, er en af de måder, de forsøger at skabe opmærksomhed på problemerne med seksuel sundhed i Mozambique. Han siger:

”Hvis vi siger til folk, at vi vil fortælle dem om seksuel sundhed, så gider de ikke lytte på os. Hvis vi derimod går ind på en markedsplads eller til en koncert og opfører teaterstykket uden at sige, at det er skuespil, så får vi folks opmærksomhed.”

SY-2013-01-40a
Antonio Jorge Massuque på 30 år er organisator i aktivistgruppen, der forsøger at skabe opmærksomhed
om brugen af prævention.

Det starter og slutter med sex

Mozambique er et land, hvor de sex- og samlivsrelaterede problemer er store. De tørre tal siger det hele, og de enkelte menneskers gribende historier siger endnu mere. Det er de sidste, Kronprinsesse Mary er rejst til Mozambique for at høre.
En af dem, der fortæller hende sin historie, er Palmira Américo på 24. Hun er enlig mor. Foran de mange fremmede mennesker i den udslidte gymnastiksal, hvor basketkurvene mangler net, og den skarpe afrikanske middagssol stikker kronprinsessen i øjnene, fortæller Palmira, hvordan de uønskede graviditeter knuste hendes fremtidsdrømme.

”Jeg fik min første datter, da jeg var 16, og den næste, da jeg var 20. Faderen var mig utro og smittede mig samtidig med en kønssygdom, så min nyfødte datter også blev syg,” fortæller hun.

Hele salen er stille, og den tydeligt påvirkede pige fortsætter. Hun fortæller, hvordan hun droppede ud af sin uddannelse, og at hendes liv derfor blev helt anderledes, end hun havde drømt om.

Palmira deler skæbne med tusindvis af andre piger. Faktisk så mange, at gennemsnitsalderen for de mozambiquisk kvinder, når de føder deres første barn, kun er 18,9 år. I Danmark er gennemsnitsalderen for førstegangsfødende lige over 29 år.

Og det er afgørende, hvornår kvinderne får deres første barn. Mødrenes alder spiller nemlig en stor rolle for børnenes overlevelsesmuligheder. Børn af kvinder under 20 år har 50 pct. større chance for at blive dødfødte eller dø i løbet af den første uge sammenlignet med børn født af kvinder over 20.

SY-2013-01-41aHiv/aids er stadig en trussel

Antonio og Palmiras aktivistgruppe er ikke de eneste, der kæmper for at udbrede prævention og familieplanlægning i Mozambique. Dagen inden besøgte Mary – sammen med udviklingsminister Christian Friis Bach og et følge af embedsfolk og NGO-topfolk – sexklinikken AMODEFA i hovedstaden.

Her kan unge under 25 få gratis tests for hiv/aids, kønssygdomme, information om prævention og behandling efter aborter. Én af de ansatte, sygeplejersken Maria Fernanda Sacramento Jorge på 48, fortæller om klinikkens udfordringer:

”Vi ville helst kunne tilbyde alle tests gratis, men det kan vi desværre ikke. Vi kan tilbyde mange tests, men ikke alle de nødvendige. Dem må de betale for andre steder.”

På hendes hylde står to gamle plastikmodeller af hhv. mandlige og kvindelige kønsorganer. Dem bruger hun, når hun tager imod de 20-30 patienter, hun har igennem sit konsultationsrum hver dag. Selvom forholdene er alt andet end prangende i hendes lille mørke kontor, lyser hun op i et smil, når hun fortæller om sin drivkraft.

Maria Fernanda Sacramento Jorge er én af de to sygeplejersker, som dagligt tager imod op til 60 unge piger på sexklinikken AMODEFA

”Jeg vil forstå gynækologien. Jeg vil gerne hjælpe de unge piger og kvinder,” siger hun.

I den lille baggård, klemt inde mellem hovedbygningen i to plan og et mindre baghus, hvor klinikkens tilknyttede læge holder til, fortæller den frivillige aktivist Marcelo, at det ikke kun er praktiske og økonomiske udfordringer, de står overfor:

”Mange tør ikke blive testet for hiv/aids. De er bange for svaret, så vi sørger for at snakke med dem, inden de bliver testet, så de er forberedt på at få svaret.”

Der er god grund for de unge til at tage truslen fra hiv/aids alvorligt. 11,5 pct. af den 23 mio. store befolkning er smittet, og en halv million børn er forældreløse pga. hiv/aids.

Teenageomskæringer forhindrer hiv

Det er ikke kun de traditionelle præventionsmidler som f.eks. kondomer, der sættes ind i kampen mod hiv og aids i Mozambique. Også omskæring af teenagedrenge forsøges udbredt for at mindske smitterisikoen.

Solen bager ned på en lille klinik i et slumområde i bydelen Bairro de Laulane i udkanten af Maputo. Rundt om den u-formede bygning, der ikke er meget større end en københavnsk forstadsvilla, står støvet op, hver gang en bil bumper op og ned ad de hullede grusveje.

I et lokale på et par og tyve kvadratmeter sidder 10 teenagedrenge. Dér, hvor der skulle være vinduer, er der, som i så mange andre huse i Mozambique, bare tremmer. Her er ingen kulde at holde ude.

Drengene ser alle lidt beklemte ud, og den sædvanlige teenagestøj er erstattet af en øredøvende stilhed. En af stedets sygeplejersker skal til at give dem en fællesintroduktion til det indgreb, de skal have lavet. Før omskæringen bliver hver især også hiv-testet og får en individuel konsultation. Derefter er det bare at vente et par timer, hvorefter det er deres tur til at komme under kniven.

Klinikken drives af indenrigsministeriet i Mozambique med rådgivning og støtte fra bistandsorganisationen PSI. I den stegende hede minigård forklarer Iulian Circo, der er landerepræsentant for PSI, om omskæringerne:

”Når drengene bliver omskåret, har de 60 pct. lavere chance for at blive smittet med hiv/aids. Når vi derfor prioriterer det hér område højt, så handler det også om, at det ikke er noget, der kræver en adfærdsændring, som det f.eks. gør at lære dem at bruge kondom. Det kræver kun, at drengene kommer herned og bliver omskåret.”

SY-2013-01-40bEn af de sygeplejersker, der arbejder på klinikken, er Raoul Zacarias. Han er blevet trænet af PSI til at tage del i mindre operationer. Han fortæller:

”Det, vi laver, er et vigtigt bidrag til den overordnede bekæmpelse af hiv/aids. Samtidig kan jeg godt lide at udvikle mine sygeplejefaglige evner, når jeg er med til at gennemføre indgrebet.”

Selvom klinikken er lille og meget simpel, er det dog ikke dér, der efter Raouls overbevisning skal sættes ind.

”Den største udfordring er at holde antallet af operationer højt. Vi skal sørge for, at der hele tiden kommer nye unge til. Den bedste reklame er den, som de unge selv laver. Og det bedste, vi kan gøre for at tiltrække nye, er at lave operationerne så pæne, simple og smertefrie som muligt.”

Sygeplejersken Raoul Zacarias er
ansat på en omskæringsklinik, som
åbnede for et par år siden.

SMS-service skal stoppe smitten

Efter besøget på omskæringsklinikken viser Iulian et andet af PSI’s projekter, Troca Aki: et system, hvor bistandshjælp uddeles ved hjælp af SMS-kuponer. Han taler som et vandfald om det fantastiske system. Med sin atletiske bygning og de moderigtige solbriller ligner han mere en af de PET-livvagter, der følger kronprinsessen rundt i Mozambique, end en bistandsarbejder. Men det er altså dét, han er.

Første stop for Iulians demonstration af Troca Aki er et lille undseeligt apotek i et af Maputos slumkvarterer. Før vi går ind, hiver han et lille papkort på størrelse med et visitkort frem, og chaufføren låner beredvilligt sin telefon ud. På kortet står der ”J1”, navnet på det kondommærke, som PSI selv producerer. Ved siden af navnet står en kort række af tilfældige tal og bogstaver, der tilsammen udgør en unik kode.

Vi SMS’er koden til Troca Akis nummer, og få sekunder efter bipper telefonen. Der er kommet en SMS retur med en SMS-kupon. Mod forevisning af den kan der afhentes tre J1-kondomer i alle de butikker, der er tilknyttet ordningen. Iulian forklarer:

”Lige nu har vi kun to produkter: kondomer og vandrensningspulver. Vi er stadig i udviklingsfasen, men målet er selvfølgelig at skalere projektet op, så det kan blive landsdækkende. Så snart vi vurderer, at systemet er gennemtestet, går vi i gang. Vi regner med at starte udrulningen i 2013.”

Derefter forklarer han entusiastisk, hvordan det fungerer. I stedet for at uddanne og lønne ambassadører og aktivister, der så kunne fungere som PSI’s gadeplansmedarbejdere, har de valgt at lade lønne hver enkelt handling.

Indenfor på apoteket viser vi SMS’en frem. Den unge mand bag disken indtaster en kode fra SMS’en på mit display i sin egen telefon, som han selv sender til Troca Aki-systemet. Få øjeblikke efter vibrerer hans telefon: koden er godkendt og har ikke været anvendt før. Han griner, da han giver os kondompakken.

”Ved at holde penge helt ude af loopet, forhindrer vi korruption. Vi har alt for ofte oplevet, at materiale fra bistandsorganisationer stjæles og sælges videre. Af samme årsag har vi valgt at gøre det gratis, så det ikke kan videresælges af kriminelle. Projektet er samtidig med til at styrke de små lokale forretningsdrivende og understøtter opbygningen af en infrastruktur med f.eks. varetransport,” siger han.

I en endnu mindre butik, der mest minder om en bod på en mellemstor provinsfestival, hænger det grønne Troca Aki-logo også. Side om side med majs, mel og de obligatoriske Coca-Cola-dåser fører stedet også J1-kondomerne. Et papkort og en SMS senere får vi også her udleveret en blå tre-pak med kondomerne.

Fistler sender kvinder i permanent isolation

For mændene handler Iulian og PSI’s prævention om at undgå hiv/aids og andre kønssygdomme. For kvinderne er der et andet vigtigt perspektiv, nemlig at undgå uønskede graviditeter. I Mozambique er risiciene ved graviditet nemlig meget mere omfattende end i Danmark. F.eks. dør ca. en ud af 200 kvinder i forbindelse med fødslen, i Danmark er det en ud af 8.300. Samtidig bliver flere tusinde fødende hvert år ramt af fistler, der medfører både stærke smerter og social eksklusion.

For at gøre opmærksom på, at fistellidelsen faktisk kan opereres, besøgte Kronprinsesse Mary det centrale hospital i Beira, Mozambiques næststørste by. Selvom det er Mozambiques næststørste hospital, er forskellen fra de hjemlige sygehuse slående. Ned langs de smudsede hvide klinker på væggene hænger hærgede elkabler med stofomtræk.

SY-2013-01-43aIgor Vaz bliver af folk fra bistandsorganisationerne betegnet som “den bedste fistelkirurg i landet

Kronprinsessen får fortalt om lidelsen og indsatsen mod den. Sidste år behandlede man i hele Mozambique 434 kvinder for fistler, men det vurderes, at der hvert år kommer mere end 2.000 nye tilfælde til. Kun to af landets hospitaler opererer kontinuerligt kvinder for fistler. De resterende fem hospitaler, der foretager operationen, gør det så sjældent, at de ikke får opbygget erfaring. Det fortæller lægen Igor Vaz, der er ledende fistelkirurg i landet. Han fortæller om et typisk fistelforløb:

”Det er ofte piger, der bliver gravide, mens de er meget unge, ofte under 18. Deres underliv er slet ikke parat til at føde. De føder derhjemme uden hjælp. Det tager ofte tre-fire dage, før der bliver tilkaldt hjælp, og så er barnet jo dødt. Derefter skal de transporteres ude fra landområderne ind til et hospital. Det betyder, at der sagtens kan gå en uge, fra de går i fødsel, til fødslen er overstået. Når de så, pga. den komplicerede fødsel, får en fistel og ikke kan holde på hverken afføring eller urin, så siger deres mand tit, at det er Guds straf, fordi kvinden lod barnet dø. Derefter smides de ud af familien og hjemmet og tvinges til at leve afsondret fra alle, de kender.”

Ca. 80 pct. af fisteltilfældene kan opereres, hvorefter kvinden kan genoptage sit liv. Og at livet som paria er ulideligt, viser en historie, som Igor Vaz fortæller, desværre meget tydeligt:

”Vi havde en ung kvinde, der skulle opereres for en fistel. Hun var desværre underernæret, så vi måtte sende hende hjem, bede hende om at spise ordentligt, og så kunne hun tre måneder senere blive opereret. Da de tre måneder var gået, ringede hun ind for at få en tid til operationen. Hun fik at vide, at hun først kunne blive opereret tre måneder senere, fordi der er ventetid. Derefter begik hun selvmord.”

Kvinden i Igor Vaz’ historie vidste, at fistlerne kunne opereres. Men så langt kommer mange kvinder ikke. Udover den manglende kapacitet til at gennemføre operationerne er det også et stort problem, at de fistelramte kvinder ikke ved, at de faktisk kan opereres.

Det forsøger Igor Vaz og hans kollegaer bl.a. at løse ved at bruge kvinder, der tidligere er blevet opereret for fistler, som ambassadører i de små lokalsamfund. Landets radio, der er en vigtig informationskanal, bruges også til at informere om fisteloperationen i landsbyerne. Mozambique har desuden netop vedtaget en landsdækkende fistelstrategi, der udover information og prævention også handler om reintegration i lokalsamfundene af de kvinder, der har fået operationen.

Et land uden infrastruktur

Som Igor Vaz forklarer, er en hyppig årsag til, at fistler opstår, at kvinderne ikke kommer på hospitalet i tide. Ca. 70 pct. af landets kvinder bor i landområderne, hvor der er langt til hospitalet.

Kronprinsesse Mary besøgte landsbyen Macharoco i Dondo-distriktet ca. 40 kilometer udenfor Beira. Her blev det for alvor tydeligt, at det er helt basale infrastrukturelle problemer, der holder kvinderne fra at få hjælp i forbindelse med graviditet eller sygdom. Under landsbyens højeste mangotræ deltog kronprinsessen i en paneldebat, efter at være blevet modtaget som en rigtig majestæt med dans og sang. Her sagde hun, til landsbyens kvinders store jubel:

”Jeg er mor til fire, så jeg ved, hvor vigtigt det er med familieplanlægning. Det er sådan, man kan få mest muligt ud af livet. Det er kvindens ret at vælge, hvornår hun vil have børn, og hvor mange hun vil have, ligesom hun har ret til at få dem under trygge rammer.”

En af landsbyens beboere rejser sig derefter op fra de til dagen opstillede plastikstole, der forekommer helt malplacerede i det støvede landskab. Hun fortæller, at det største problem handler om, at de har svært ved at komme på hospitalet: 

”Der er ingen ambulance, og busserne kører ikke om natten. Men vi har fået en ambulancecykel. Men det er meget svært at transportere en kvinde med veer 10 kilometer bag på sådan én hele vejen til hospitalet.”

Tallene i artiklen stammer fra FN’s Befolkningsfond, UNICEF, den danske ambassade i Mozambique, CIA og Udenrigsministeriet.

Kuponkondomer via SMS

De, der gerne vil promovere bistandsorganisationen PSI’s arbejde, kommer på et introduktionskursus. Her får de bl.a. udleveret en bunke SMS-kuponer. Når de så efterfølgende kommer tilbage til deres lokalområder eller uddannelsessteder, kan de dele kuponerne ud, samtidig med at de fortæller modtageren om sikker sex eller vigtigheden af rent drikkevand. Når modtageren af kuponen så indløser kuponen via SMS, får aktivisten registreret et fast beløb i systemet. De penge kan han eller hun så få konverteret til taletid på telefonen eller få udbetalt ved hjælp af en SMS-kode i alle landets hæveautomater. Butikken, der distribuerer varen, får også et fast beløb for sin medvirken.

Mary om sundhed i Mozambique

SY-2013-01-42a

Sygeplejersken rejste rundt i Mozambique med en delegation af journalister fra både radio, tv og trykte medier. Flyrejsen var betalt af Udenrigsministeriet.

 Hvad har været hovedformålet med turen til Mozambique?

”Formålet er at sætte fokus på reproduktive rettigheder og sundhed. Kvinderne skal have mulighed for at træffe valget om, hvor mange børn de vil have, og hvornår de vil have deres børn. De skal også have adgang til sikre forhold, når de skal føde.”

Synes De, at De har nået målet?

”Ja bestemt, for vi har opnået at få rettet opmærksomhed mod problematikken. Det er nødvendigt, at der gøres noget i Mozambique. Der er alt for få sundhedsklinikker i Mozambique. Der er kun 65 til hver 100.000 mennesker, og det acceptable antal klinikker til 100.000 mennesker er 235, så der mangler meget.” 

Efter at have set alle disse projekter, hvad synes De så er den største udfordring på sundhedsområdet i Mozambique?

”Jeg er nødt til at sige infrastruktur. Det er infrastruktur, deriblandt oplæring af personale til at arbejde i den infrastruktur. Det er svært at få mennesker, der har nok uddannelse til, at de kan blive kvalificeret til noget. En af de største udfordringer er kvalificerede mennesker. Så snart der er lidt infrastruktur, og der er uddannelsesmuligheder, så kunne Isabelle (den fistelopererede pige, red.) være nået ind til en sundhedsklinik og have undgået en meget svær periode i hendes liv. Måske var hun slet ikke blevet gravid som udgangspunkt.”

Hvad skal der efter Deres opfattelse til for at forbedre situationen?

”Som dansker kan man kun være stolt af, hvordan Danida har et rigtig godt samarbejde med regeringen for at hjælpe dem med at omsætte væksten til noget, der skaber arbejdspladser, uddannelse og et bedre sundhedssystem. De danske NGO’er, der laver græsrodsprojekter, er med til at skabe forandring. Men der skal tid til og kulturel forandring til.” 

Emneord: 
Sygdom
Seksualitet
HIV/Aids
Kvinde
Mand
Befrugtning
Behandling
Barn
Forebyggelse
International sundhed
Omskæring