Tilfredshed med kommunal rehabilitering af borgere med kronisk sygdom

Læs som PDF - gå til side 74

Siden 2006 har Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune tilbudt borgere med kronisk sygdom en 10-ugers rehabiliteringsindsats baseret på principper, som karakteriserer de senere forløbsprogrammer. Formålet med denne artikel er at formidle resultater af den evaluering, der blev foretaget i 2012 (1).

Baggrund

Middellevetiden stiger, og flere mennesker må leve med kronisk sygdom. Der er et øget behov for rehabiliterende indsatser baseret på systematisk anvendelse af kliniske standarder og retningslinjer, systematisk dokumentation og effektevaluering, så borgerne modtager den optimale rehabilitering i deres nærmiljø og hurtigst muligt kan vende tilbage til deres hverdagsliv (1). Kommunerne skal varetage en betydelig del af denne opgave (2).

Der er i dag viden om og evidens for effekter af rehabiliteringsindsatser rettet mod borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom (3).

Rehabilitering kan være en helt afgørende faktor for, at mennesker med kronisk sygdom kan genvinde eller opretholde funktionsevnen og dermed et selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv. Rehabiliteringsdefinitionen og International Klassifikation af Funktionsevne (ICF) udgør det faglige grundlag for kvalificeret rehabilitering (4,5,6).

Rehabilitering retter sig primært mod de afledte konsekvenser af sygdom og symptomer for funktionsevnen på krop, aktivitet og deltagelse set i sammenhæng med begrænsende og fremmende personlige og omgivelsesmæssige faktorer (5).

MarselisborgCentret har i samarbejde med Rehabiliteringsforum Danmark udgivet Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet (4) og definerer rehabilitering således:

”Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats” (4).

Formålet med rehabilitering er således, at mennesker med helbredsbetinget nedsat funktionsevne får et meningsfyldt og selvstændigt liv (7). Rehabilitering har dermed et andet mål end behandling, hvis mål er at fjerne symptomer og undgå død.

Brønderslev Kommune påtog sig i 2006 – allerede før Strukturreformen – dennes krav til kommunerne om at styrke den sammenhængende indsats overfor svage og udsatte borgere (8). Kommunen iværksatte således Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forløbsprogrammerne (9) om at sikre mulighederne for forebyggelse og rehabilitering.

Rehabiliteringsafdelingen startede som et projekt i 2006 (10) i et samarbejde mellem Brønderslev Kommune og MarselisborgCentret – Forskning og Udvikling, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Nu er Rehabiliteringsafdelingen etableret som et fast tilbud til kommunens borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom. Med støtte fra Trygfonden og Helsefonden blev der i 2011-12 udført en kvantitativ og kvalitativ evaluering af rehabiliteringsindsatsen (1). Formålet var

• At dokumentere, hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes rehabiliteringsindsats påvirkede hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom
• At klarlægge, i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen var kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom
• At kortlægge, hvilke forhold (fysiske, psykiske og sociale) der blev styrket i Rehabiliteringsafdelingen, og vurdere, om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig.

Metode og materialer

Indsatsen i Rehabiliteringsafdelingen består af 10 ugers diagnosespecifik undervisning, der tilbydes borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom (11). Undervisningen varetages af sygeplejerske, diætist og fysioterapeut og omfatter afhængigt af diagnosen emner som sygdomslære, medicin, bivirkninger, kost, seksualitet, angst, hverdagsliv, vejrtrækning og afspænding.

Desuden varetager fysioterapeuterne undervisningen i forbindelse med den fysiske træning, der foregår to gange om ugen i træningssal. Der udføres undervejs i rehabiliteringsforløbet test og målinger, typisk i forbindelse med start og slutstatus, se figur 1. 

Datagrundlag og analyse

Kvantitative data blev uddraget fra 281 journaler på samtlige borgere indskrevet til rehabilitering i perioden 1. juli 2010 til 30. juni 2011. Journalerne indeholdt oplysninger om cpr-nr., køn, socialstatus (samboende, alene, børn i hjemmet etc.), erhverv, højde, vægt, taljemål, blodsukker, diagnose, rygerstatus, motionsstatus ved start og slut, stratificering af sygdom (niveaudeling af sygdommens sværhedsgrad og kompleksitet) og influenzavaccination.

Derudover var der i journalerne oplysninger om udførte tests, bl.a. MRC-dyspnø-test (før og efter indsats), 6 minutters gangtest (før og efter indsats), Borg-15 test (før og efter indsats), antal gennemførte gange, borgernes individuelle mål med forløbet og EQ15D om nuværende helbredstilstand (før og efter indsats).

Data blev tastet i EPI-data og analyseret i statistikprogrammet STATA (1), se figur 2. 

Kvalitative data blev genereret i Rehabiliteringsafdelingens to lokalisationer i henholdsvis Dronninglund og Brønderslev i perioden 1. marts 2012 til 30. april 2012 og bestod af deltagerobservationer, ni individuelle interview med borgere, der deltog i rehabiliteringstilbuddet, et fokusgruppeinterview med personalegruppen og to individuelle og tre fokusgruppeinterview med afdelingens samarbejdspartnere, herunder hjemmeplejen, almen praksis og sygehus.

De kvalitative data blev analyseret ud fra analytisk induktiv tilgang inspireret af Interpretive Description bestående af en grundig analyse i fire trin med henblik på at eksplorere og kondensere indholdet (12). Først blev alle interview optaget på bånd og efterfølgende transskriberet og anonymiseret.

Dernæst blev alle interview læst grundigt igennem og en foreløbig kodning foretaget. Efterfølgende blev der foretaget en indledende kategorisering samt en dybere vurdering. Til sidst blev der foretaget en endelig kondensering for hvert interview, og de centrale temaer fra interviewene med relevante hovedbudskaber i forhold til denne evaluering blev identificeret i henhold til formålene.

Deltagerobservationerne blev udført i forbindelse med feltarbejdet i de to lokale afdelinger, hvor der løbende er taget feltnoter i forbindelse med undervisning, deltagernes samtaler, træningshold, og personalets drøftelser. Feltnoterne blev transskriberet og analyseret på samme vis som interviewdata.

Resultater

De kvantitative analyser viste, at:

• Sværhedsgraden af sygdommen tilsyneladende ikke havde nogen betydning for graden af deltagelse i rehabilitering.
• De fleste borgere blev henvist via almen praksis, samt at det hyppigst var borgere med diagnosen diabetes type 2.
• Ca. en fjerdedel af borgerne ikke havde en nedskreven rehabiliteringsplan ved afslutning af forløbet.
• Ca. 40 pct. af deltagerne deltog 16 eller flere gange i et forløb med gennemsnitligt 20 mødegange.
• Det hyppigst var borgere med diabetes, der fravalgte indsatser undervejs i rehabiliteringsforløbet.
• Der ingen sikre resultater var i forhold til ændring i rygestatus, vægt, taljemål og BMI.
• Der var en tendens til, at borgerne dyrker mere motion efter deltagelse i rehabiliteringsforløbet.
• Borgene udviste forbedringer på 6 minutters gangtest og Borg 15 – cykeltest.
• Der var forbedringer på fem ud af seks selvrapporterede parametre fra borgerne, der deltog.
• Der generelt var et stort antal ”uoplyste” i datamaterialet grundet manglende registrering og dokumentation i borgerjournalen, se tabel 1.

De kvalitative analyser viste, at der var stor tilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen i forhold til formål 1 og 3 ”Påvirkning af hverdagsliv og faktorer, der styrkes” på flere forhold i Rehabiliteringsafdelingen (1).

Borgerne berettede således om en oplevelse af øget psykisk mestring i forhold til erkendelse af sygdom, bedre håndtering af angst, et større psykisk overskud, bedre humør og øget tilfredshed i hverdagslivet.

Socialt oplevede borgerne ligeledes en øget mestring, som bl.a. kom til udtryk ved oplevelsen af et større socialt overskud. Borgerne fortalte også positivt om det sociale sammenhold på holdet og om oplevelsen af at være en del af et hold.

Borgerne rapporterede om en øget fysisk mestring af sygdommen ved større fysisk formåen, et større overskud og forøget energi. Den fælles træning i trygge rammer samt måling og registrering af fremskridt virkede motiverende. Borgerne oplevede deres hverdagsliv som forbedret.

Viden om kost og hjælp til ændringer i vaner var motiverende for borgerne.
Borgerne fortalte, at personalets måde at være på var af stor betydning for effekten af indsatsen og den positive oplevelse af at deltage på holdet. Bl.a. fortalte borgere om et personale, der fremstod som fagligt kompetente, imødekommende, engagerede og motiverende i den daglige undervisning, træning og samtaler, hvilket medvirkede til borgernes øgede mestring.

I det hele taget var motivation et gennemgående tema i analyserne af de kvalitative data, se figur 3.

Med hensyn til formål 2 vedrørende at klarlægge, i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen var kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom, viste analyserne, at:

• Samarbejdsparterne var enige om, at rehabiliteringstilbuddet er meget relevant, men efterlyser et øget samarbejde og mere synlighed fra afdelingens side.
• Man ønskede øget fokus på mulighed for opfølgning på rehabiliteringsindsatsen bl.a. via øget kendskab til indhold i forløbet og et øget samarbejde omkring afslutningen af forløbet.´
• Samarbejdspartnerne efterlyste synlighed i lokalsamfundet, men alle lagde vægt på vigtigheden af den lokale forankring i to afdelinger i kommunen.
• Der blev udtrykt behov for at arbejde målrettet med systematisk dokumentation, registrering og målsætning.

Der blev i evalueringen identificeret fem fokusområder, hvor der med fordel kan udvikles med henblik på at øge kvaliteten i Rehabiliteringsafdelingen yderligere. Fokusområder, som man ligeledes bør være opmærksom på, hvis rehabiliteringsaktiviteterne udvides til andre sygdomsgrupper.

1. Skriftlige evidensbaserede indsatser og rehabiliteringsplaner.
2. Dokumentation, registrering og målsætning gennemgås, auditeres og vurderes løbende. Der bør opstilles indikatorer og standarder. Dermed er der mulighed for kvalitetssikring, benchmarking og effektmåling.
3. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med henblik på bl.a. kommunikation.
4. Synlighed og lokal forankring med fokus på øget synlighed og tydeliggørelse af bl.a. henvisningsprocedurer.
5. Opfølgning på rehabiliteringsindsatsen ved bl.a. at sikre overgange til almen praksis og hjemmepleje.

Konklusion

Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune har succes med rehabiliteringsindsatsen. Der blev påvist stor borgertilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen. Borgerne berettede om et positivt udbytte af rehabiliteringen og om at have opnået forbedret funktionsevne både fysisk, psykisk og socialt på trods af en begrænset målbar effekt (1).

Evalueringen tilvejebringer ny viden, der kan inspirere, ikke bare i Brønderslev Kommune, men også andre lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udviklingen af rehabiliteringsbegrebet og rehabilitering, der tager sigte på borgerens liv og hverdag med kronisk sygdom.

Diskussion

Rehabiliteringsindsatsen bør baseres og tilrettelægges på baggrund af evidensbaserede retningslinjer og standarder med nøjagtigt beskrevne handlingsanvisninger.

Ifølge rapporten fra Kommunernes Landsforening ”Det nære sundhedsvæsen” (2) beskrives det som centralt, at al dokumentation og registrering i kommunerne netop foretages systematisk. Ved systematisk dokumentation og registrering bliver monitorering i forhold til opnåelse af målsætning og effektfulde indsatser mulig, og der kan på den baggrund fokuseres på de sundhedsindsatser, der har den største effekt.

Systematisk opsamling af viden vil medvirke til at sikre kommunerne adgang til den bedst tilgængelige viden om kvalitet og virkningsfulde indsatser med henblik på tilpasning af indsatser (2). Når der skal måles på indsatser ud over borgertilfredsheden, er det nødvendigt at opstille mål og succeskriterier samt monitorere via f.eks. miniaudit og benchmarking.

Perspektivering

Projektet har tilvejebragt ny viden, der kan inspirere lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udvikling af rehabiliteringsbegrebet og rehabiliteringsforløb.

På baggrund af rapporten må det konkluderes, at Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune er godt på vej.

Tak

Tak til borgere, personale, ledelse, samarbejdspartnere og kolleger, som har deltaget og bidraget med viden, interesse, engagement og faglig sparring.  

Litteratur

1. Handberg C, Nielsen CV. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012. Region Midtjylland CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling. 2012. Se http://marselisborgcentret.dk Besøgt den 21.08.2013
2. Klarlund Pedersen B og Andersen LB. Fysisk Aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling.  Sundhedsstyrelsen; 2004.
3. Johansen JS et al. Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Aarhus: MarselisborgCentret, 2004.
4. Hjortbak BR et al. Udfordringer til rehabilitering i Danmark. 1 ed. Aarhus: Rehabiliteringsforum Danmark, 2011.
5. Schiøler G og Dahl T. ICF. International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand. Munksgaard, Danmark: Sundhedsstyrelsen, 2003.
6. Møller Pedersen K. Kommunal Medfinansiering af Sundhedsvæsenet – en idé på sandgrund? Syddansk Universitetsforlag, 2005.
7. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. Sundhedsstyrelsen; 2008.
8. Kommunernes Landsforening. Det nære sundhedsvæsen. Kommunernes Landsforening; 2012.
9. Hyldgaard S. Det gode sammenhængende rehabiliteringsforløb – for borgere med KOL og type 2-diabetes i Brønderslev Kommune. MarselisborgCentret; 2007.
10. Vinther-Nielsen C et al. Rehabilitering for sundhedsprofessionelle. København: Gad, 2008.
11. Brønderslev Kommune. Rehabiliteringstilbud. Brønderslev Kommune. Tilgængelig på: http://www.bronderslev.dk Besøgt den 21.08.2013.
12. Thorne, S. Interpretive Description. Walnut Creek, California, USA. Left Coast Press, Inc. 2008.

 En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.