Problemer med udskillelse af afføring hos patienten med hjerneskade

​

Baggrund
Ca. 1.500 personer med erhvervet hjerneskade har årligt behov for neurorehabilitering under indlæggelse på henholdsvis regionsniveau og højt specialiseret niveau (1). Skaderne er forårsaget af bil-, cykel-, drukne- eller faldulykker eller efter svær apopleksi (2).

Erhvervet hjerneskade kan medføre mave-tarm-dysfunktion, der involverer spiserør, mavesæk, tynd- og tyktarm (3). Immobilitet (4) og muskuloskeletal dysfunktion efter cerebrovaskulær skade øger risikoen for kronisk obstipation.

Obstipation forekommer f.eks. hos 60 pct. af patienter med apopleksi under rehabiliteringsforløbet og hos 30 pct. tre måneder efter sygdomsdebut (5,6). Afføringsinkontinens forekommer hos en overvejende del af patienter med erhvervet hjerneskade i det akutte forløb (7). Denne tilstand kan imidlertid være vedvarende (7). 12 pct. af patienterne med traumatisk hjerneskade er afføringsinkontinente ved udskrivelsen fra hospitalet (8) og 11 pct. af patienterne med apopleksi (6).

Symptomerne er ikke alene hyppigt forekommende, de har også en massiv negativ effekt på patientens livskvalitet, sociale integration samt evnen til at leve et uafhængigt liv (7). Problemer med at udskille afføring er et socialt uacceptabelt og tabubelagt område og resulterer ofte i social isolation og påvirkning af alle livets aspekter herunder seksualitet (9). Fokus under rehabilitering efter erhvervet hjerneskade er derfor også forebyggelse og behandling af komplikationer samt optimering af denne kropslige funktionsevne.

Patienter med erhvervede hjerneskader har ofte en kombination af sensomotoriske, kognitive og emotionelle forandringer. Gruppen af patienter med hjerneskade er heterogen, og skaden medfører afhængigt af placeringen ofte ændringer i fysiske evner, sprog, sansning, erkendelse, hukommelse, initiativ, emotion og adfærd (10,11,12). Præmorbid psyke, kultur og socialgruppe influerer på hjerneskadens konsekvenser. To personer med identiske hjerneskader må alene af den grund forventes at udvikle forskellige problemstillinger (13). Til trods for identisk hjerneskade kan der således ses forskellige udfald i f.eks. mave-tarm-funktion, hvilket fordrer specifikke kompetencer hos sygeplejersken (14).

Metode
Denne artikel bygger på et litteraturstudie. Et Cochrane-review konkluderer i 2009, at det ud fra den foreliggende forskning ikke er muligt at anbefale ét tiltag frem for et andet i behandling af tarmdysfunktion, og denne må derfor forblive erfaringsbaseret, indtil der fremkommer undersøgelser af en bedre kvalitet (15).

I forbindelse med denne artikel er der foretaget en ny systematisk litteratursøgning med afgrænsning til 2009-2013 under anvendelse af MeSH og fritekstord kombineret med boleriske søgetermer. Søgningen blev efterfølgende suppleret af håndsøgning. Følgende søgestrenge og søgeord blev benyttet: 1 Nursing interventions OR nursing management, 2 Neurogenic bowel dysfunction NOT nutrition, 3 Brain injuries AND cerebrovascular disease samt 4 Rehabilitation AND in-patients. Der er søgt i databaserne SweMed, Cinahl, PUBMED, Cochrane, Joanna Briggs og bibliotek.dk

Der er efterfølgende foretaget en supplerende søgning, hvor ordene constipation (fritekst or MeSH) OR fecal incontinence (fritekst or MeSH) er tilføjet. Søgningen gav 11 resultater, hvoraf seks ekskluderes på baggrund af abstract. Evidensgrundlaget for sygeplejefaglige interventioner er således fortsat sparsomt.

På baggrund af forskningsbaseret viden, teori og eksisterende praksis belyser denne artikel derfor den sygeplejefaglige identifikation af og tiltag i forhold til problemer med udskillelse af afføring hos patienter med erhvervet hjerneskade indlagt til neurorehabilitering. Der inddrages forskning udført i forhold til neurogen tarmdysfunktion, udredning og tiltag, da principperne i behandlingen kan overføres til en bredere neurologisk population, når der er foretaget en relevant udredning (9).

Problemer med udskillelse af afføring
Erhvervet hjerneskade kan medføre mave-tarm-problemer, der involverer spiserør, mavesæk, tynd- og tyktarm (3). Det kan medføre motilitets- og mucosaforandringer, skader på mikrowilli samt ændret funktion af epitelceller i tarmen (3). Der kan opstå forsinket ventrikeltømning (16), ligesom tarmens mobilitet og dermed tarmpassagetid ændres (3). Diarré kan opstå som følge af intolerans for enteral ernæring (16).

Ændrede spisevaner (7,17), stort vægttab og almen svækkelse (17,18), bivirkning af medicin (7,18), sygdomme som diabetes (18,19) og åreforkalkning kan påvirke tarmen negativt. Hæmorider, der forekommer hyppigt hos mennesker med neurogen tarmdysfunktion (7,9), er bl.a. associeret med obstipation og diarré (9). Patienten kan endvidere have problemer med at opbygge et abdominalt tryk til at presse (20).

En mulig følge efter hjerneskade er nedsat lukning af stemmelæberne og hypotoni i truncus, hvilket kan influere på brugen af diafragma samt bugmuskulatur. Problemstillingen forværres yderligere, hvis patienten har trakealtube. En del af problemstillingen omkring udskillelse af afføring kan således tillægges fysiologiske følger efter hjerneskade. Kognitive ændringer og talebesvær kan ligeledes influere (4).

Fækal inkontinens kan således bl.a. være en følge af svigtende genkendelse af defækationstrangen (18), manglende evne til at strukturere handlinger forbundet med toiletbesøg og manglende evne til at udtrykke behov for afføring (4). Endelig kan immobilitet begrænse muligheden for toiletbesøg (18) og hensigtsmæssig defækationsstilling.

Obstipation, diarré og/eller fækal inkontinens er således hyppige følger efter en erhvervet hjerneskade. Under rehabiliteringsopholdet kan afføringsproblemerne være årsag til ineffektiv brug af behandlingstid, afbrudte eller aflyste terapeutbehandlinger og forlængelse af indlæggelsestiden (21). Sygeplejersker har en central og koordinerende rolle i forhold til at afhjælpe eller minimere funktionsændringer i relation til at udskille afføring og dermed forbunden livskvalitet og sundhedsmæssige problemer (6,9,18).

Sygeplejefaglig identifikation af afføringsproblemer efterfulgt af sygeplejetiltag er således hyppigt forekommende og yderst centrale handlinger under rehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade. På baggrund af eksisterende praksis, teori samt det sparsomme antal forskningsresultater kan handlinger i forhold til identificering af og tiltag i forhold til problemer med udskillelse af afføring forsigtigt udledes.

Sygeplejefaglige interventioner
Tarmanamnese
Da årsagerne til afføringsproblemer er multifaktorielle hos voksne patienter med følger efter erhvervet hjerneskade, anbefales det som første skridt at tilbyde en systematisk og struktureret tarmanamnese (6,15,18,22-24) samt årsagssøgning på de ni faktorer, der påvirker tarmfunktionen negativt (22), se figur 1.

En tarmanamnese skal indeholde data vedrørende patientens tidligere afføringsmønster (3,15,18), ritualer og vaner samt omfatte vurdering af patientens nuværende tarmproblem, medicinindtag og patientens funktionsniveau ift. toiletbesøg (18,23).

En kontrolleret, randomiseret undersøgelse har vist, at systematisk dataindsamling til afdækning af patientens tarmproblemer med efterfølgende tilpassede handlinger kan øge andelen af patienter med normalt afføringsmønster i forhold til kontrolgruppen efter 3-6 måneder (6).

Desværre har mange patienter med hjerneskade problemer med at udtrykke sig på grund af følger efter hjerneskaden. Her kan pårørende inddrages angående tidligere afføringsmønstre, vaner, ritualer og evt. problemer (18).

Søgning på de ni faktorer kan give hint om mulige årsager (22), og analysen danner afsæt for vurdering af forskellige muligheder for at regulere på tarmfunktionen under hensyn til, hvad der er muligt hos den enkelte patient.

De sygeplejeinterventioner, der sættes i værk, kan både være behandlende og kompenserende. I det følgende beskrives mulige tiltag på baggrund af eksisterende viden og praksis.

Defækationsstilling
Det at indtage en god defækationsstilling kan være svært for en patient med følger efter en hjerneskade.

Øget eller nedsat tonus i kroppen, nedsat bevidsthed, apraksi og lammelser kan være årsager til dette.

Ud fra en viden om den anorektale vinkel (18,25,26), der dannes af musculus puborectalis, kan det tilstræbes, at patienten kommer op at sidde i den optimale defækationsstilling (18,25,26), se figur 2.

En mulighed er at hjælpe patienten til at sidde foroverbøjet på bækkenstol eller toilet med f.eks. ropoxbord/bord foran sig. En skråkile eller pude bagved patientens ryg kan understøtte defækationsstillingen. En fodskammel kan benyttes til fødderne, hvis toilettet er for højt, så fleksion af hofteleddene fremmes.

Denne siddestilling understøtter udretningen af den anorektale vinkel, ved at den puborektale muskel trækkes bagud, og defækationen lettes (26).

Ikke alle patienter har kompetencer til at komme på badeværelset, eller det er ikke sikkerhedsmæssigt forsvarligt.

En alternativ mulighed er at bygge et miljø, der afspejler toilettet på patientens stue, hvor vægge, seng/briks, lift og liftsejl kan danne omverden og sikkerhed omkring patienten.

Er siddestilling ikke mulig for patienten, kan kropsvinklen spejles i liggende position med patienten lejret på venstre side, og hovedgærdet evt. eleveret (21), se figur 3. 

Væske og kost i forhold til tarmpassage     

Der findes ikke stærk evidens, der understøtter interventioner i forhold til regulering af kost og udskillelse af afføring hos neurologiske patienter, eller for, at øget væskeindtag reducerer risikoen for obstipation (9,15,27).

Der er konsensus i litteraturen om, at bl.a. kostfibre og tilstrækkelig væske er vigtige faktorer i forebyggelsen af obstipation (15,17,18). Tarmfunktionen påvirkes bl.a. af det indhold, der er i tarmen (28).

Ernæring er et vigtigt fokusområde hos indlagte patienter med erhvervet hjerneskade, og retningslinjer om ernæringsterapi efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger hos patienter i tidlig neurorehabilitering bør følges (29,30).

Kan der ændres i væskemængden eller suppleres med kostfibre, kan dette afprøves under hensyntagen til, at patienten får dækket energi og proteinbehov (16).

Patienter med erhvervet hjerneskade har ofte et initialt behov for sondeernæring via PEG-sonde eller nasalsonde, da de ikke er i stand til at opretholde energibalance via oralt indtag pga. dysfagi, trakeostomi, nedsat udholdenhed og/eller svær bevidsthedssvækkelse (29).

Intolerans for sondemad kan være årsag til afføringsproblemer, og regulering af indgiftshastighed og/eller skift til anden slags sondeernæring kan afprøves (17). I yderste konsekvens kan supplement med parenteral ernæring være en løsning (17).

Motion og colonmassage
Voksne patienter indlagt til neurorehabilitering efter erhvervet hjerneskade kan have sensomotoriske følger, der kan være medvirkende til, at tarmen ikke stimuleres tilstrækkeligt. Tarmbevægelserne nedsættes, og tarmpassagetiden forlænges med risiko for obstipation (18,28).

Hos immobile patienter, hvor øget fysisk aktivitet ikke er mulig, er colonmassage et alternativt behandlingstiltag (9,18,22). Undersøgelser har vist, at massagen producerer en målbar respons i rectum og anus og kan afhjælpe obstipation forårsaget af forskellige fysiske årsager (9).

Colonmassage stimulerer peristaltikken, nedsætter colontransittid og øger hyppigheden af afføring. Der er fortsat mangel på evidens i forhold til, hvor længe massagen skal foretages for at være effektiv, og hvilken ætiologi det virker på (9).

Toilettræning
Patienter, som pga. kognitive følger ikke er i stand til at bede om hjælp til at komme på toilettet og ikke genkender eller registrerer trangen til afføring, kan profitere af faste toilettider, ligesom tidligere vaner kan forsøges inddraget (4,7,15,18,24,31). Herved understøttes patientens mulighed for at danne hypotese om defækation som den forestående aktivitet.

Rektalstimulation kan forsøges (4,18), men det er etisk komplekst særligt i forhold til patienter, der ikke forstår hensigten med interventionen. Et klysma eller suppositorium, der aktiverer defækationsrefleksen og dermed initierer tømning, kan være en kompenserende nødvendighed.

Et genkendeligt miljø er ligeledes betydningsfuldt. Et toilet kan således foretrækkes frem for en bækkenstol, ligesom uforstyrrethed og privatliv tilstræbes (18,22). Det er her væsentligt at påpege, at forskning, der understøtter adfærdsmæssige metoder i varetagelsen af afføringsproblemer og toiletbesøg, er yderst sparsom (7,9,15,24).

Skylning med vandlavement (transanal irrigation)
Nyere reviews antyder, at transanal irrigation kan være en behandlingsmulighed hos patienter med kronisk neurogen tarmdysfunktion med henblik på at reducere afføringsinkontinens og obstipation (32,33), men der mangler evidens for interventionen hos patienter i den hospitaliserede rehabiliteringsfase (9).

Transanal irrigation må på denne baggrund vurderes som en behandlingsmulighed, når andre alternativer er kontraindicerede eller udtømte.

Analprop og flexi-seal
Sivende afføring kan være en følge af slap sfinkter, kognitive eller sensoriske forstyrrelser i forhold til at erkende behovet for afføring eller nedsat bevidsthedsniveau.

I disse situationer er anvendelse af analprop en mulighed (34). Dette fordrer nedsat sensibilitet i rectum (9,34), og den er derfor ikke egnet til alle patienter. Analproppen kan sidde i tarmen i op til 12 timer. Den folder sig ud og tager form efter tarmvæggen, hvilket beskytter mod lækage. Det medfører samtidig en betydelig reduktion af risikoen for hud- og lugtgener (34).

Brugen af analprop må nøje overvejes, da der findes begrænset viden om anvendelsen til patienter med neurologiske forstyrrelser (27).

Et andet alternativ til at forebygge hud og lugtgener samt infektionsspredning er ”Flexi-Seal”, som er et midlertidigt opsamlingssystem. Det består af et silikonekateter med ballon, der fyldes med 45 ml væske, så den forbliver i rectum (35).

Den er beregnet til akut syge, sengeliggende eller immobiliserede, inkontinente patienter med flydende eller halvflydende afføring. Brugen af flexi-seal rejser overvejelser omkring den vandfyldte ballons trykpåvirkning af slimhinden. Komplikationer er ikke fundet beskrevet i den læste litteratur.

Anvendelse af laksantia og stoppemidler
Et overvejende flertal af patienter indlagt til neurorehabilitering ordineres behandling i form af oral laksantia (36). Der er imidlertid meget få undersøgelser omkring laksantias virkning på den neurogene tarm (9).

Det tilstræbes generelt at give oral laksantia samlet en gang i døgnet, hyppigt om aftenen (37). Indgiftstidspunkt planlægges med henblik på, hvornår virkningen ønskes. Hvor det er muligt, bør det understøtte patientens vanlige afføringsmønster (4,18).

Alternativt kan behandlingen stiles mod at understøtte den gastroduodenale refleks, der er kraftigst om morgenen efter morgenmad (15,18,25,28,31). Såfremt patienten har manglende erkendelse af defækationstrangen, kan kompensatoriske tiltag overvejes. Rektale laksantia i form af suppositorium eller klysma kan igangsætte defækationsprocessen.

Evidens i forhold til suppositoriers effektivitet hos neurologiske patienter er mangelfuld (9). En undersøgelse antyder dog større effekt af morgensuppositorium i forhold til at etablere tarmfunktion (31). Det anbefales at benytte det mildeste præparat, der har effekt (9).

Bliver en diarré behandlingskrævende, kan der ordineres stoppemidler (17). Årsagen skal først udredes, og anden sygdom udelukkes, før behandling igangsættes i samarbejde med afsnitslæge.

Digital stimulering
Digital stimulering er en behandling, der kan benyttes ved ophobning af fæces i rectum (4,9). Formålet er at stimulere tømningsrefleksen, samtidig med at interne og eksterne sfinkter afslappes (9).

Digital stimulering kan opleves som en grænseoverskridende handling for både personale og patient og kan ligeledes være smertefuld for patienten (18), hvorfor det kan synes mere acceptabelt at give et suppositorium eller klysma for at igangsætte defækationsprocessen. Der foreligger ikke evidens for valg mellem disse alternativer.

Der mangler ligeledes evidens for anbefaling af patientens stilling under stimuleringen (9).

Vurdering af fæces
Et væsentligt aspekt i pleje og behandling af afføringsproblemer er systematisk vurdering af udseende, konsistens og hyppighed af defækationer samt selve udskillelsen. Med henblik på systematik og ensartethed i vurderingerne er der udviklet forskellige scoringsredskaber (38,39).

”Bristolskalaen” er et hyppigt anvendt valideret redskab til kvantificering af kliniske data gennem standardisering af visuelle vurderinger af fæces’ udseende og konsistens. Dette afspejler bl.a. tarmpassagetid og tarmfunktion (38,40). Redskabet synes dermed egnet til registrering i såvel klinisk praksis som interkollegial udveksling i udviklings- og forskningsprojekter.

Senere er Bristolskalaens kategorier blevet udviklet i Vas-regula® afføringsskala, der ligeledes er et værktøj til at erkende og identificere, hvilken type afføringsproblem patienten har, samt forslag til specifikke behandlings-/reguleringsmuligheder (41), se figur 4.

Klik på figuren for større visning

Diskussion
Forebyggelse og behandling af afføringsproblemer samt optimering af funktionsevne og livskvalitet er central under neurorehabilitering og antages at være af fundamental betydning for patientens rehabiliteringspotentiale og livet efter skaden. Samtidig skal praksis i videst muligt omfang hvile på et evidensbaseret grundlag.

Det betyder, at sygeplejerskens indsats er baseret på individuel klinisk erfaring og bedste kliniske evidens fra systematisk forskning (1,2). Det kan derfor undre, at det ikke var muligt at identificere flere veldokumenterede undersøgelser, der kan underbygge sygeplejehandlinger i forhold til patienter med erhvervet hjerneskade med afføringsproblemer eller generelt for patienter med neurologiske lidelser i forhold til forebyggelse og behandling (4,9,15,42,43).

Et systematisk review fra 2011 sigter mod at identificere effekten af behandling af obstipation hos apopleksipatienter. Reviewet inkluderer tre undersøgelser fra henholdsvis 1992, 1993 og 2004, hvilket medvirker til at bekræfte, at der ikke findes nyere forskning på området (4).

Den sparsomme forskningsindsats kan ses i lyset af feltets kompleksitet og tabuisering. Personer med hjerneskade er en heterogen gruppe med meget forskellige og samtidig ofte multifacetterede problemer. De varierende sensomotoriske og kognitive følger medfører, at patienten vanskeligt kan forstå og samarbejde omkring forskningsprojekter.

En medicinsk teknologivurdering af hjerneskaderehabiliteringsområdet fra 2011 beskriver, at temaer som elimination kun er behandlet i meget lille udstrækning, og at den svært hjerneskadede patient og personer med kommunikative problemer sjældent indgår i den gennemgåede litteratur (2).

En anden væsentlig årsag kan være, at udskillelse af afføring er et tabubelagt emne (9,15,22), hvilket kan have betydning for såvel forskeres valg af fokus som patienternes motivation for at deltage i projekter.

Konsekvenserne er aktuelt, at sygeplejersker og andet plejepersonale inden for neurorehabilitering 2013 i høj grad fortsat er henvist til best practise – trial and error i tilbuddet om valg af behandling (15). Evidens for udredning og behandlingsstrategier af neurogen tarmdysfunktion er sparsom.

Tilgængelig viden antyder, at struktureret og systematisk tarmanamnese samt efterfølgende tilpasset behandling bør tilbydes apopleksipatienter (4,6,15). Fortsatte undersøgelser er nødvendige i forhold til farmakologiske og nonfarmakologiske interventioner og systematisk erfaringsopsamling af fagprofessionelles og patienters erfaringer. 

Konklusion
Der er sparsom evidens i forhold til udredning og behandling af neurogen tarmdysfunktion hos patienter indlagt i den subakutte fase under rehabiliteringsforløbet. På baggrund af eksisterende viden og praksis kan følgende anbefalinger udledes:

• Der bør foretages en struktureret og systematisk tarmanamnese samt årsagssøgning på de ni faktorer med efterfølgende individuelt planlagte handlinger
• Patientens tidligere afføringsmønster bør medinddrages i planlægning af sygeplejen
• Det tilstræbes at tilbyde patienterne toiletbesøg om morgenen efter morgenmad, især patienter der tidligere har haft dette mønster
• Patienten hjælpes til en god defækationsstilling
• Et klysma eller suppositorium, der aktiverer defækationsrefleksen og initierer tømning, kan være en kompenserende mulighed
• Et genkendeligt miljø, f.eks. brug af toilet frem for bækkenstol samt uforstyrrethed og privatliv, bør tilstræbes
• Oral laksantia samles til en gang i døgnet under hensyntagen til, hvornår den ønskede virkning skal indtræde og eventuelt tidligere afføringsmønster
• Hvor øget fysisk aktivitet ikke er mulig, er colonmassage et alternativt behandlingstiltag
• Med henblik på systematik og ensartethed i vurderingen af fæces kan Bristolskala/Vas-regula® afføringsskala for afføringstyper anbefales.

 

Litteratur

1. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: - apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (TCI) - traume, infektion, tumor, subarachnoidalblødning og encephalopati. København: Sundhedsstyrelsen 2011.
2. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation. Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation 2011. Serienavn 2011;13(1).
3. Bansal V, Constantini T, Kroll L et al. Traumatic brain injury and intestinal dysfunction: Uncovering the neuro-enteric axis. Journal of Neurotrauma 2009;26:1353-9.
4. Lim SF, Childs C. Effectiveness of non surgical management strategies for constipation in adults with stroke: A systematic review. Library of systematic reviews JBI000463 2011;9(64)2875-2914.
5. Bracci F, Badiali D, Pezotti P et al. Chronic constipation in hemiplegic patientens. World Journal of Gastroenterology. 2007;13(29):3967-3972.
6. Harari D, Norton C, Lockwood L et al. Treatment of constipation and fecal incontinence in stroke patients. Stroke. 2004;35:2549-2555.
7. Emmanuel A. Rehabilitation in practise. Managing neurogenic bowel dysfunction. Clinical Rehabilitation 2010;483-8.
8. Foxx-Ohrenstein A, Kolakowski-Hayner S, Marwitz JH et al. Incidence, risk factors, and outcomes of fecal incontinence after acute brain injury: findings from the traumatic brain injury model systems national database. Arch Phys Med Rehabil 2003;231-7.
9. Guidelines for management of neurogenic bowel dysfunction in individuals with central neurological conditions. Initiated by the multidisciplinary association of spinal cord injured professionals.  Supported by Coloplast. September 2012.
10. Manly T. Rehabilitation for disorders of attention. In: Wilson BA, editor. Neuropsychological Rehabilitation Theory and Practice. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers 2003;23-52.
11. Prigatano GP, Wong J. Cognitive and affective improvement in brain dysfunctional patients who achieve inpatient rehabilitation goals. Arch.Phys.Med Rehabil 1999;80:77-84. Ref Type: Magazine Article.
12. Prigatano GP. Disturbances of self-awareness and rehabilitation of patients with traumatic brain injury: a 20-year perspective. J Head Trauma Rehabil 2005; 20(1):19-29.
13. Prigatano GP. Principles of neuropsychological rehabilitation. New York: Oxford University press 1999.
14. Kilde T, Jørgensen MJ, Fog L. Principper for neurorehabiliterende sygepleje. Sygeplejersken 2008;(10).
15. Coggrave M, Norton C, Cody JD. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases. Systematic Review. The Cochrane Library, Issue 1 201.
16.  Ott L, Young B, Phillips R et al. Altered gastric emptying in the head-injured patient: relationship to feeding intolerence. JNS 1991;vol 74.
17. Hessov I, Jeppesen PB. Klinisk ernæring. København: Munksgaard; 2012.
18.  Gender AR. Bowel elimination and regulation. Kap. 19 in Rehabilitation Nursing. Prevention, intervention & outcomes. Red Hoeman SP. Fourth edition. Mosby, Naples, Maine: Elsevier 2008.
19. Vestergaard H. Diabetes og mavekomplikationer. Fagligt opdateret 16.04.2012.
20. Sticher H., Gratz C. Trachealkanülen: Management in der F.O.T.T - Der weg zurück zur Physiologie. In: Die Therapie des Facio-Oralen Tracts. Editors: Ricki Nusser-Müller-Busch 2004 p 174-191.
21. Weeks SK, Hubartt E, Michaels TK. Keys to bowel sucess. Rehabilitating Nursing 2000 Vol 25. no 2 Mar/apr.
22. Johnsen Gerd. Sygepleje i forbindelse med udskillelse af fæces. Kap. 15. Sygeplejebogen 1. Grundlæggende sygepleje. Red. Mekki TE, Pedersen S. København: Gads Forlag; 2004.
23. Dansk Selskab for Apopleksi, Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi, København:2009.
24. Chipps T. Using behavioural methods to manage faecal incontinence. British Journal of Nursing 2011;20(18):1172-7.
25. Rhoades R. Medical physiology. Second edition. Edited by Rhoades, Tanner. Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins 2003
26. Johnsen G. Den optimale defækationsstilling giver succes. Sygeplejersken 2007;(9).
27. Paris G, Gourcerol G, Leroi AM. Management of neurogenig bowel dysfunction. European Journal of physical and rehabilitation Medicine 2011;47(4):661-675.
28. Krogh K, Christensen P, Laurberg S. Colorectal symptoms in patients with neurological diseases. Acta Neurol Scand 2001;103:335-343.
29. Hansen MSS, Norup A, Poulsen I. Ernæringsstatus og risikofaktorer hos patienter med svær erhvervet hjerneskade i den tidlige neurorehabilitering. Klinisk Sygepleje 2012;26(4)26-34.
30. Sundhedsstyrelsen. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Version 1; Versionsdato:2008-03-05 ed. København;2008.
31. Venn MR, Taft L, Carpentier B, Applebaugh G. The influence of timing and suppository use on efficiency of bowel timing after a stroke. Rehabilitation Nursing 1992;17(3):116-20.
32. Christensen P, Krogh K. transanal irrigation for disordered defecation: a systematic review. Scand J Gastroenterol. 2010 May;45(5):517-27
33. Emmanuel A.: Review of the efficacy and safety of transanal irrigation for neurogenic bowel dysfunction. spinal cord 2010;48(9):664-73.
34. http://www.coloplast.dk/Kontinens/Bruger/Tarmproblemer/Livet-med-tarmproblemer/ søgedato 5.2.2014
35. convatec.dk/continence-critical-care/faekal-inkontinens/sortiment/flexi-seal-control-fms.aspx søgedato 5.2.2014
36. Lægemiddelkatalog ved Dansk Lægemiddel Information A/S 2003 Online: www.medicin.dk søgedato 05.02.2014.
37. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastreoenterol 1997;(32):920-4.
38. Southwell BR, Clarke MCC, Sutcliffe J, Hutson JM. Colonic transit studies: normal values for adults and children with comparison of radiological and acintigraphic methods. Pediatr Surg Int 2009;(25):559-572.
39. Riegler G, Esposito I. Bristol scale stool form. A valid help in medical practice and clinical research. Tech Coloproctol 2001;(5):163-4.
40. dagenssundhed.dk/mavetarm/aff%C3%B8ringsproblemer/forstoppelse søgedato 05.02.2014
41. Pelatt GC. Neurogenic continence. Part 1: pathophysiology and quality of ilfe. Br J Nurs. 2008;17(13):836-41.
42. Lim SF, Childs C. A systematic review of the effectiveness of bowel management strategies for constipation in adults with stroke. International Journal of Nursing Studies 2013;50:1004-1010.