En ny måde at håndtere konflikter på

Psykiatrien har fået en ny måde at håndtere konfliktfyldt adfærd på. Safewards, som er en engelsk model, forebygger brug af kontrollerende handlinger, f.eks. tvangsfiksering, p.n.-medicinering, skærmning og fastholdelse ved at indføre 10 relationsskabende interventioner, der er baseret på en venlig og faglig tilgang til patienten.

Safewards blev præsenteret af professor i psykiatrisk sygepleje Len Bowers i forbindelse med afslutningskonferencen for gennembrudsprojektet for nedbringelse af tvang, som foregik i Nyborg i marts 2015 (1). Her deltog fagprofessionelle, politikere, brugere og andre fra hele landet, og der var bred enighed om, at de relativt enkle og praksisnære interventioner ville være brugbare i en dansk kontekst.

Bowers fortalte på konferencen, hvordan han og hans forskerteam har udviklet Safewards på baggrund af 20 års forskning og med udgangspunkt i mere end 1.000 forskningsartikler. Konceptet har haft god indflydelse på almene psykiatriske afsnit i London og andre steder i England. Bowers konkluderer dog, at der ikke findes én mirakelløsning. Årsagen er, at forebyggelse af vold og tvang er komplekse, situationsbundne fænomener, og forebyggelse kræver omtanke og en koordineret indsats fra den samlede personalegruppe i afsnittet samt betydelig ledelsesstøtte.
 

Nedbringelse af tvang i Danmark

Gennem de sidste 10 år har psykiatriske afdelinger i Danmark arbejdet målrettet på at reducere anvendelsen af tvang i form af bl.a. bæltefiksering. Dette er foregået ved hjælp af Gennembrudsmetoden, hvor landsdækkende satspuljeprojekter har haft fokus på at nedbringe tvang. Igennem årene har der været fokus på kompetenceudvikling og uddannelse af personale, eftersamtaler med patienter efter tvangsepisoder, samarbejde med pårørende, og sidst i perioden 2012-2014 blev opmærksomheden rettet mod fysiske aktiviteter (2).

Konflikter i form af vold, trusler, opkørte situationer og tvang er komplekse fænomener, der kræver en betydelig samlet organisatorisk indsats (3,4).

Indtil videre er der kun identificeret to organisatoriske indsatser, der ser ud til at reducere både vold og tvang. Den ene: ”Six core strategy” (5) består af seks områder, som organisationen skal have fokus på:

1. Ledelse med henblik på organisationsændringer
2. Anvendelse af data til informationsbaseret praksis
3. Personaleudvikling
4. Anvendelse af forebyggelsesværktøjer
5. Brugerens rolle i psykiatriske afsnit/afdelinger
6. Debriefingteknikker

Den anden indsats er Safewards (6), der er en ny model til forståelse af konflikter og tvang på psykiatriske afsnit. Den består desuden af 10 interventioner, som personalet kan lade sig inspirere af. Safewards er konkret og praksisnær. Det tager mindre end tre timer at orientere sig i materialet, der findes på hjemmesiden www.safewards.net. På denne hjemmeside er der også vejledning til ledelsen om, hvad det kræver at implementere Safewards, f.eks. praktiske fif om at have økonomisk råderum til at printe plakater og indkøbe musik.
 

Håndtering af konflikter

Safewards består af en sammensat og kompleks konflikthåndteringsmodel, der på en overskuelig måde forklarer konflikters opståen og mulige udvikling. Ud over modellen består Safewards af 10 simple og praksisnære interventioner, der giver idéer til, hvordan konfliktfyldte situationer kan forebygges i psykiatriske afsnit.

De 10 interventioner blev testet på 31 tilfældigt udvalgte afsnit fordelt på 15 forskellige hospitaler. Testen viste, at afsnittene blev betydeligt mere sikre for både personale og patienter (7). Desuden viste det sig, at forholdet mellem patienter og personale blev forbedret, personalets engagement blev øget, og at der blev brugt mindre tid på både tvang og kontrollerende handlinger, se boks 1.
 

Modellen

Safewards-modellen inkluderer de faktorer, der påvirker omfanget af konflikter og kontrollerende handlinger på afsnittene, se figur 1.

Med konflikter menes alle de patienthandlinger, der truer patientens egen eller andres sikkerhed. Konflikter kan f.eks. være vold, risiko for selvmord, selvskade eller absentering.

Med kontrollerende handlinger menes alt, hvad personalet traditionelt gør for at forhindre disse hændelser i at opstå eller for at minimere de skadelige resultater. Kontrollerende handlinger kan f.eks. være p.n.-medicinering, speciel observation, skærmning, tvangsfiksering eller fastholdelse.

Safewards-modellen beskriver seks domæner: personalet, det fysiske miljø, uden for hospitalet, patientfællesskabet, patientkarakteristika og rammebetingelser. Disse domæner giver risiko for flashpoints, der har kapacitet til at udløse konflikter og/eller kontrollerende handlinger.

Flashpoints er sociale og psykologiske situationer, der opstår ud fra egenskaber i domænerne, og som signalerer eller forudsiger en forestående konfliktadfærd.

Et flashpoint er et sammenfald af mange samtidige faktorer. Det er ikke muligt at oversætte begrebet til et meningsgivende dansk ord, derfor valgte vi at bevare det engelske udtryk.

Intervention fra personalets side kan påvirke disse processer ved at nedbringe mængden af konfliktskabende faktorer. Interventioner kan forhindre, at flashpoints opstår, og de kan bryde koblingen mellem flashpoint og konflikter, f.eks. ved at personalet vælger ikke at anvende kontrollerende handlinger, og ved at de sikrer, at brug af kontrollerende handlinger ikke fører til yderligere konflikt.

Personalemodifikatorer er egenskaber hos personalet enten hos enkeltpersoner eller i en gruppe. Den måde, hvorpå personalet handler i omgangen med patienterne eller i deres miljø, og den måde, hvorpå personalet starter eller reagerer på interaktion med patienterne, har alle evnen til at påvirke andelen af konflikter og/eller kontrollerende handlinger.

Patientmodifikatorer er måder, patienter kan reagere og opføre sig over for hinanden på, som kan have indflydelse på hyppigheden af konflikter og/eller kontrollerende handlinger. Disse kan påvirkes af personalet.

Boks 1. Fakta om SAFEWARDS-studiet (7).

I artiklen “Reducing conflict and containment rates on acute psychiatric wards: The Safewards cluster randomised controlled trial” publiceret i International Journal of Nursing Studies 2015 sep;52(9):1412-22 kan man læse om effekten af at implementere Safewards.

I korte træk beskriver artiklen, hvordan Safewards gennem 10 praktiske relationsskabende interventioner formår at reducere både konflikter og tvang (kontrollerende handlinger) på psykiatriske afdelinger i og omkring London.

Forsøget var et pragmatisk cluster-randomiseret kontrolleret forsøg, hvor 31 psykiatriske afsnit på 15 forskellige hospitaler indgik. Disse afsnit blev delt i to grupper, hvor den ene gruppe gennemførte Safewards-interventionerne, og den anden gruppe gennemførte interventioner, hvor personalet bl.a. fik motion, frugt og andre arbejdsmiljøforbedrende aktiviteter i arbejdstiden. Resultatet viste, at de afsnit, der havde arbejdet med Safewards, reducerede både tvang (kontrollerende handlinger) og konflikter mest. Andelen af konflikter i afsnittene, hvor man havde implementeret Safewards, faldt med 15 pct. (95 pct. SI 5,6-23,7 pct.), og andelen af tvang (kontrollerende handlinger) faldt med 26,4 pct. (95 pct. SI 9,9-34,2 pct.) mere end i kontrolafsnittene. Konklusionen på studiet var, at simple interventioner, implementeret med det formål at forbedre relationen mellem personale og patienter, kan reducere andelen af konflikter og tvang (kontrollerende handlinger).

De 10 interventioner

Afklare gensidige forventninger
At afklare gensidige forventninger betyder, at personalet skal sikre, at patienten ved, hvilke forventninger personalet har til ham. Omvendt skal personalet også sikre, at patienten giver udtryk for, hvilke forventninger han har til personalet. Gensidige og klare forventninger udarbejdes i fællesskab med patienterne.

Kommunikativ deeskalering
Kommunikativ deeskalering er at tale patienten til ro. Modellen, der er indeholdt i Safewards, er inddelt i tre faser, hvor første fase handler om at få kontrol over situationen, i anden fase afklares problemet, og i tredje fase løses problemet sammen med patienten. Safewards har bl.a. en plakat, der kan hænges op i afsnittet, så personalet kan blive inspireret til at deeskalere patienten.

Positive ord
Positive ord betyder, at personalet altid skal sige noget positivt om patienterne. I rapportsituationer og ved vagtskifte skal personalet fremhæve noget positivt i forhold til, hvad hver patient har gjort under vagten, eller skabe opmærksomhed på patientens ressourcer. Hvis dette ikke er muligt, skal personalet fremhæve noget positivt om måden, hvorpå personalet støttede patienten.

Støtte ved dårlige nyheder
Støtte ved dårlige nyheder betyder, at personalet skal forberede sig, før de fortæller patienten dårligt nyt. Dårligt nyt er f.eks., at patienten ikke kan få udgang eller ikke kan blive udskrevet. Dårligt nyt kan også være en kedelig besked hjemmefra om tætte familiemedlemmer som børn eller ægtefælle. Interventionen skal mobilisere personalet til at yde psykologisk og social støtte til patienten, før frustrationer og fortvivlelse udvikler sig til en konfliktepisode.

Lær hinanden at kende
Lær hinanden at kende er en intervention, hvor personale og patienter skaber mulighed for at lære hinanden at kende, selvom dagligdagen er travl og præges at store udskiftninger i både personale- og patientgruppen. Lær hinanden at kende handler om både at afdække patientens interesser og personalets interesser. Dermed kan patienterne se, om der er nogle interessefællesskaber med personalegruppen, så det er lettere at skabe kontakt til hinanden. Safewards anbefaler, at der i hvert afsnit er en mappe, der beskriver personale- og patientgruppen i afsnittet.

2015-13-fag-konflikter-figur1Milde ord
Milde ord er en intervention, hvor personalet mindes om respektfulde og høflige formuleringer gennem:
1. Dagens budskab, som beskriver forskellige milde ord og kan placeres på afsnittets kontor
2. Postkort med særlige tips og meddelelser i et interessant format. I beskrivelsen af interventionen findes overvejelser/tips/anbefalinger inden for områderne:

  • Respektfuld og høflig henvendelse til patienterne
  • At afvise et ønske fra en patient
  • At bede patienten om at gøre noget
  • At bede patienten om at holde op med at gøre noget.

Hjælp hinanden
Interventionen ”Hjælp hinanden” består i et møde for alle patienter og personale. Mødet handler om, hvordan alle kan hjælpe hinanden gennem resten af dagen, og det følger en struktureret dagsorden. Dagsordenen består af fire punkter: takkerunde, nyhedsrunde, forslagsrunde og runde med ønsker og tilbud.

Beroligende metoder
Interventionen ”Beroligende metoder” består af at udstyre en calm down-kasse med beroligende udstyr til afsnittet. Når en patient virker anspændt og/eller urolig eller udviser andre velkendte tegn, der indikerer, at han kan blive vred eller aggressiv, tilbydes metoder fra calm down-kassen, før p.n.- medicinering overvejes. Kassen indeholder forskellige sansestimulerende redskaber, som personalet enten selv kan vælge at komme i eller blive inspireret til fra en vejledning på Safewards’ hjemmeside. F.eks. en ball stick-bold.

Genskabe tryghed
Interventionen ”Genskabe tryghed” handler om at genskabe tryghed blandt patienterne i afsnittet efter en voldsom eller uforståelig hændelse. Personalet skal spørge til, hvordan patienterne har oplevet det, der er sket, og hvilken virkning det har haft på dem. Patienterne skal have en forklaring på, hvad der er sket. Personalet bør i de efterfølgende dage gøre en ekstra indsats for at være synlige på afsnittet og tale med patienterne på en varm og omsorgsfuld måde. Målet med personalets tilstedeværelse, forklaring og støtte er at få alle patienter til at føle sig trygge.

Udskrivelseshilsen
Interventionen ”Udskrivelseshilsenen” består i, at alle patienter på udskrivelsesdagen anmodes om at skrive et kort til afsnittet. Udskrivelseshilsenen hænges på en fælles opslagstavle i afsnittet. Kortet skal beskrive, hvad patienten godt kan lide ved afsnittet, ved personalet, og hvad der foregik på afsnittet i løbet af hans ophold. Formålet med interventionen er, at nye patienter kan læse disse beskeder til beroligelse og for at øge følelsen af håb.

Safewards på dansk
Len Bowers har støttet, at Safewards blev oversat til dansk. Modellen kan findes på Safewards’ hjemmeside ved siden af den tyske, hollandske, finske og tyrkiske oversættelse.

I oversættelsesarbejdet har vi tilstræbt at være tro mod den engelske kontekst, og der vil være vendinger på engelsk, og dette er meningen.

Oversættelsen er initieret af Lene Berring, Jesper Bak og Jakob Hvidhjelm med økonomisk støtte fra Region Sjællands Psykiatri og Psykiatrisk Center Sct. Hans, der skabte mulighed for den første professionelle oversættelse af materialet.

Dette blev herefter gennemgået for forståelse af initiativtagerne, hvorefter repræsentanter fra psykiatriske afdelinger i hele Danmark bidrog med en grundig gennemskrivning af alle dokumenter. Materialet er i alt gennemskrevet tre gange.

Oversættelsen blev gennemført i sommeren 2015, og vi forventer en mindre revision af materialet inden for de kommende år. Revisionen vil inddrage sprogmæssige ændringer, når klinikken anvender de forskellige interventioner.

Præsentationen er herefter sendt til Len Bowers, som har sørget for at lægge den på Safewards hjemmeside. Interventionerne kan tilpasses egen praksis og skal opfattes som inspiration.

Det danske oversættelsesteam kan findes på hjemmesiden (www.safewards.net).


Lene Berring er med i en Safewards ledelsesgruppe, der er nedsat af Len Bowers. Formålet med gruppen er at samarbejde internationalt om implementering af Safewards og udveksle erfaringer om anvendelsen. På længere sigt er ideen også at igangsætte internationale forsknings projekter.
 

Litteratur

1.  Bowers L. Safewards. > https://vimeo.com Safewards. Nyborg; 2015.
2.  Høgh H, Thomsen SM. Inspirationskatalog Nedbringelse af tvang i psykiatrien 2012-2015. Aarhus: CFK. Folkesundhed og Kvalitetsudvikling; 2015.
3.  Huckshorn KA, LeBel J, Jacobs HE. An organizational approach to reducing and preventing restraint and seclusion use with people with acquired brain injury. NeuroRehabilitation. 2014; 34(4):671-80.
4.  Putkonen A, Kuivalainen S, Louheranta O, Repo-Tiihonen E, Ryynänen O-P, Kautiainen H et al. Cluster-randomized controlled trial of reducing seclusion and restraint in secured care of men with schizophrenia. Psychiatr Serv Wash DC. 2013 Sep 1; 64(9):850-5.
5.  Huckshorn KA. Reducing seclusion restraint in mental health use settings: core strategies for prevention. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2004 Sep; 42(9):22-33.
6.  Bowers L, Alexander J, Bilgin H, Botha M, Dack C, James K et al. Safewards: the empirical basis of the model and a critical appraisal. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2014 May; 21(4):354-64.
7.  Bowers L, James K, Quirk A, Simpson A, SUGAR, Stewart D et al. Reducing conflict and containment rates on acute psychiatric wards: The Safewards cluster randomised controlled trial. Int J Nurs Stud. 2015 Sep; 52(9):1412-22. 

English abstract

Bak J, Berring LL. A new approach to reducing conflict. Sygeplejersken 2015;(13):89-93.

Safewards is an evidence-based model for reducing conflict, which identifies a number of conflict-originating factors that give rise to particular flashpoints on psychiatric wards. These have the potential to trigger conflicts. Once staff are familiar with these flashpoints, they can then influence the scale of conflicts and reduce them on the ward. In addition, the model is supported by 10 basic, practice-centred interventions which provide suggestions for how conflicts may be prevented and reduced in psychiatric units. The intention is for the interventions to improve staff-patient relations and to create positive and peaceful settings that are conducive to preventing containment and violence.
The introduction of Safewards has greatly reduced the incidence of violence and containment in general psychiatric units in London and elsewhere in the UK. Safewards is not a miracle solution. The prevention of containment and violence requires care and a coordinated commitment on the part of the staff team unit-wide and considerable management backing.
Safewards has been translated into Danish by staff from psychiatric units in Denmark, and is available on the Safewards website together with the German, Dutch, Turkish and Finnish translations.

Keywords: Safewards, conflict reduction, prevention, violence, containment, psychiatry.