Teori og Praksis: Mundhygiejne til indlagte patienter

Det anslås, at der lever over 700 forskellige bakterietyper i munden. Dagligt koloniserer disse bakterier tændernes overflade og danner belægninger, hvilket også kaldes plak (1). Hvis plak fjernes dagligt fra tandoverfladerne, forbliver munden sund. Hvis plakken ikke fjernes, forkalker den og bliver til tandsten. Tandsten har en ujævn overflade og er grobund for mere plak. Plak og tandsten langs tandkødskanten kan virke lokalirriterende og føre til tandkødsbetændelse (gingivitis) og dårlig ånde samt på længere sigt paradentose. Desuden kan plak give huller i tænderne (caries), fordi der dannes syrer, når bakterierne omsætter sukkerstof fra indtagelsen af føde og væske (2).

Det er vigtigt at opretholde en god mundhygiejne på hospitalsindlagte patienter for at undgå sygdomme i tænderne og deres støttevæv. Nyere undersøgelser har vist, at patienter indlagt på medicinske og kirurgiske afdelinger har store problemer med den orale sundhed. De har ringe mundhygiejne, er helt eller delvist tandløse, har tandkødsbetændelse, caries og sår i munden (3,4).

Den orale sundhed har betydning for livskvaliteten, se boks 1 nedenfor. Dårlig mund- og tandstatus kan påføre patienten smerte, lavt selvværd og besvær med indtagelse af føde (5). Undersøgelser viser, at der er en direkte sammenhæng mellem tandløshed, malnutrition og dødelighed blandt ældre patienter indlagt på hospital (6).

Udover at have betydning for ernæring og livskvalitet kan sygdomme i mundhulen også have negativ indflydelse på patientens generelle helbred bl.a. ved, at bakterier spredes fra mundhulen og over i blodbanen. F.eks. er risikoen for aspirationspneumoni øget ved dårlig tandstatus og tilstedeværelse af bakterier i mundhulen (7). Desuden har det vist sig, at der er en sammenhæng mellem paradentose og diabetes samt hjerte-kar-sygdomme. Det skyldes, at tand- og mundsygdomme i princippet har de samme sociale og adfærdsmæssige årsagsforhold (kost, tobak, højt alkohol- og sukkerforbrug) som andre kroniske sygdomme (8).

Mundhygiejne er en del af den grundlæggende sygepleje. Undersøgelser påpeger, at sygeplejersker mangler viden om midler og redskaber til mundhygiejne, indikatorer for en sund mund og forskellige medikamenters påvirkning af mundens tilstand, hvilket har ført til, at nogle patienter har alvorlige problemer med tænder og tandkød efter indlæggelse på hospitalet (9,10).

Ovenstående indikerer et behov for øget fokus på den orale sundhed blandt hospitalsindlagte patienter for at forebygge mundhulesygdomme og tilstande, der kan opstå på baggrund af manglende mundhygiejne og derved bedre patientens generelle helbred og livskvalitet. Formålet med artiklen er på baggrund af forskningsbaseret viden, teori og eksisterende praksis at belyse, hvordan mundpleje til indlagte patienter kan udføres, og hvilke hjælpemidler der kan anvendes i forbindelse hermed.

Definition på begreber
I artiklen defineres mundhygiejne som evidensbaseret pleje af tænder og mund, og indlagte patienter defineres som voksne, hospitalsindlagte patienter, der ikke selv kan varetage mundhygiejne. Intuberede patienter, patienter med kæbefraktur, patienter i kemoterapi og patienter, der modtager stråleterapi i hoved- og halsregionen eller patienter med kognitiv deficit, der forhindrer samarbejde om mundhygiejne, er ikke inkluderet i litteraturgennemgangen (11).

Litteraturgennemgang
Denne artikel bygger på et litteraturstudie. Litteraturen blev indsamlet i en periode fra 1.-13. februar. Der blev søgt systematisk i følgende databaser: PubMed, EMBASE, Scopus, Cinahl og The Cochrane Library. Endvidere er der søgt på internetsiderne: Sygeplejersken, Tandlægebladet, Center for Kliniske Retningslinjer og The Joanna Briggs Institute.

Der blev foretaget fritekstsøgning såvel som emnesøgninger. Følgende søgeord blev anvendt: Oral health, oral health care, mouth care, dental care, oral care, oral hygiene, inpatients, patients, hospitalized patients, nursing assistance, intervention, practice, instructions, guideline, evidence-based practice, evidence-based guideline. De angivne søgeord blev anvendt enkeltvis eller i kombination med hinanden ved hjælp af søgeoperatorerne AND og OR. Søgningen er afgrænset til engelske og skandinaviske artikler, voksne +18 år og litteratur, der ikke er ældre end 10 år (2005-2015), for at sikre anbefalinger af den nyeste evidens på området.

I søgestrategien er primært søgt litteratur med den højeste grad af videnskabelig evidens som metaanalyser, systematiske review og randomiserede kontrollerede studier. På områder, hvor der ikke er tilstrækkelig med evidens, er litteraturgennemgangens anbefalinger baseret på andre ikke kontrollerede studier, oversigtsartikler samt konsensus fra internationale og nationale kliniske retningslinjer.

Litteraturen er valgt ud fra titel og abstract. Hvis disse var interessante, blev hele artiklen læst igennem. De relevante artiklers referencer bliver ligeledes gennemgået, og der blev endvidere udført citationssøgning i forbindelse med søgning i de internationale databaser for at se, om nyere artikler om emnet fremkom. Artiklerne er gennemlæst og vurderet af forfatterne, og anvendelsen af artikler er opnået ved konsensus. Flowchart over søgningen kan ses i figur 1 (klik på figuren for at se den i større format).

Hjælp til mundpleje
Mundpleje er en del af den grundlæggende sygepleje, og formålet er bl.a. at holde tænder og slimhinder rene og fugtige og dermed undgå infektion, se boks 2 nedenfor. Behovet for hjælp til mundhygiejne er forskelligt fra patient til patient og må vurderes af den enkelte sygeplejerske. Der kan anvendes et screeningsredskab til vurdering af patientens mundstatus, f.eks. The Revised Oral Assessment Guide (ROAG), som beskrives i den kliniske retningslinje til identifikation af behov for mundpleje og udførelse af tandbørstning hos voksne hospitalsindlagte patienter (11).

Hvis patienterne selv kan børste deres tænder, skal de opfordres til at gøre dette to gange om dagen. Dog skal sygeplejersken være opmærksom på, at selvom patienten virker selvhjulpen og kognitivt velfungerende, kan evnen til at udføre tilstrækkelig og korrekt mundpleje være reduceret på grund af fysisk svækkelse, besværet finmotorik og manglende motivation (12).

Tandbørstning
Daglig tandbørstning er den bedst dokumenterede intervention til forebyggelse af plak, caries, tandkødsproblemer og dårlig ånde. Voksne bør børste tænder to gange dagligt med fluorholdig tandpasta. At børste mere kan medføre retraktioner, dvs. tilbagetrækning af tandkødet, så tandhalsen blottes, hvilket ikke må ske. Det er individuelt, hvilken tandbørste der fungerer bedst. De fleste tror, at man skal børste med en middel eller hård tandbørste, men dette er ikke korrekt. En blød tandbørste har samme effekt, slider mindre på tandkødet og er i det hele taget mindre skadelig, hvis man skulle børste forkert (11,13).

For at fjerne flest mulige bakterier er den bedste børstemetode cirkelmetoden. Her holdes tandbørsten vinkelret mod tændernes flade eventuelt let skrående mod tandkødsranden. Børsten presses forsigtigt mod tænder og tandkød, og der udføres cirkulære bevægelser. Børst 6-10 cirkler og gå så videre til næste tand. Fortsæt sådan til alle tænderne er børstet på både inder- og ydersiden. Slut af med at børste tændernes tyggeflader med frem- og tilbage bevægelser (13,14). Trin for trin-guide af, hvordan man børster tænder på en patient, kan læses i boks 3.

Det anbefales at bruge fluortandpasta, da fluor hæmmer udviklingen af caries. Mængden af fluor fremgår af indholdsfortegnelsen parts per million fluor (ppm F). Voksne bør børste tænder med 1.450-1.500 ppm. Brug 2 cm (ca. et gram) tandpasta hver gang. Ved sarte mundslimhinder er det en god idé at undgå tandpasta, der indeholder stoffet sodium lauryl sulfat (SLS). Stoffet får tandpastaen til at skumme, men det giver ikke renere tænder (15).

Rensning mellem tænderne
Rensning mellem tænderne er et supplement til tandbørstning, men kan være svært at gennemføre på en patient. Men fjernelse af madrester fra mellemrummene mellem tænderne er effektivt til at reducere plak og tandkødsbetændelse. Der kan enten anvendes tandtråd eller interdentalbørster, som er formet som en lille flaskerenser. Undersøgelser har vist, at interdentalbørster er mere effektive end tandtråd (16). Interdentalbørster er lette og effektive at anvende, og kognitivt velfungerende patienter kan selv instrueres i at bruge dem.

De minder om tandstikkere, men er mere anvendelige og mindre skadelige for tandkødet. Interdentalbørsten føres ind i mellemrummet mellem tænderne og bevæges horisontalt frem og tilbage, samtidig med at fibrene presses let imod tandfladerne. Brug både interdentalbørsten fra forsiden af tænderne og fra indersiden. Interdentalbørsten kan bruges efter hvert måltid og kan skylles og tørres med en serviet og derved genbruges. Der er dog behov for forsigtighed hos patienter med blødningstendens, da der er øget risiko for blødning forbundet med denne teknik (13,16).

Protesepleje
Proteser skal på linje med tænderne holdes rene og fri for plak og tandsten. Både delprotese og helprotese skal tages ud af munden inden rensning. Proteser kan renses med kemiske rengøringsmidler (brusetabletter eller blegemidler) eller mekanisk med protesebørste/tandbørste og uparfumeret sæbe (hospitalets håndsæbe kan anvendes) eller tandpasta med minimalt slibemiddel for at undgå at ridse protesen. Ridser i overfladen gør det lettere for plak at ophobe sig og resulterer desuden i misfarvninger af protesen.

Ifølge et Cochrane review er kemisk og mekanisk rengøring lige effektive til rensning af proteser (17). Det anbefales at børste slimhinder og gummer med en blød børste eller rense med skumpinde i forbindelse med protesepleje (18). Patienter bør sove uden proteser om natten, da mundens slimhinder og gummerne har brug for hvile og ilt, så risikoen for svamp (protesestomatitis) mindskes (19). Aftagelige proteser opbevares rene i en beholder med patientens navn og CPR-nummer. Der er delte meninger om, hvorvidt proteser skal opbevares vådt eller tørt (19,20).

Men ifølge en nyere undersøgelse bør proteser opbevares tørre, da de organismer, der findes på protesens biofilm, ikke kan overleve længere tids udtørring (20). Når protesen opbevares tørt, bør den fugtes med vand, inden patienten igen skal have den i munden. Hvis der anvendes proteseklistermiddel, er det vigtigt at være opmærksom på, at et tykt lag er et godt medium for bakterier (13).

Hyppige orale problemer
Mundtørhed (xerostomia)
Mundtørhed kan føre til en række væsentlige mundproblemer som dårlig ånde, plak, caries, sår og tandkødsbetændelse. Desuden forringer mundtørhed patienternes talefunktion og skaber problemer med at indtage og synke maden. Der er en række årsager til udviklingen af mundtørhed, og de mest almindelige er alder, stress, medicin, dehydrering, strålebehandling af hals-hoved-regionen, kemoterapi og sygdomme såsom diabetes.

Et Cochrane review beskriver, at der er lav evidens for, at behandlingen af mundtørhed har nogen virkning (21). For at behandle mundtørhed skal munden tilføres regelmæssig fugt. Ofte kan det at sutte på isterninger eller sukkerfrie drops, tygge på sukkerfrit tyggegummi, spise små stykker ananas og drikke små slurke vand, kamillete eller andre sukkerfrie drikke være med til at holde munden fugtig og modvirke plager ved mundtørhed.

Skumpinde dyppet i vand eller saltvand kan bruges til at rense munden og tilføre fugt. Danskvand og lemonswaps kan også bruges, men tilrådes ikke, da begge indeholder syre, som kan skade tandemaljen.

Kunstigt spyt kan ligeledes bruges til at modvirke mundtørhed, men effekten af midlet er kort, ca. 15-20 minutter, så præparatet bliver hurtigt dyrt i brug. Kunstigt spyt anvendes bedst i forbindelse med et måltid, hvor slimhinderne smøres, og maden derved vil være nemmere at tygge og synke for patienten (22).

Der findes også flere slags saliva fugtgeler, som beskytter sarte slimhinder og supplerer spytproduktionen, hvorved der opnås en langvarig fugtning af mundens slimhinder. Det er effektivt at smøre saliva gel på slimhinderne, før patienten går i seng, for at undgå udtørring af munden over natten (21).

Det er vigtigt at undgå tandpasta med skummemiddel og at fjerne al overskydende tandpasta i munden efter tandbørstning, da det udtørrer de i forvejen sarte slimhinder (23).

Sår i munden
Mundsår er et almindeligt problem, som kan opstå gentagne gange. Langt de fleste sår kræver ingen behandling og heler normalt indenfor to uger. Hvis en patient har sår i munden, skal det noteres og monitoreres. Hvis det ikke heler efter to uger, skal lægen eller tandlægen kontaktes, da nogle sår kan være tegn på en underliggende mangeltilstand eller sygdom. Et Cochrane review konstaterer, at mange forskellige behandlinger bliver anvendt til håndteringen af mundsår, selvom beviset for deres effektivitet er usikkert.

Behandlingen af mundsår retter sig mod at lindre smerter og hjælpe ophelingen på vej ved at forebygge infektion.
I visse tilfælde kan klorhexidin mundskyl være gavnligt og fremskynde sårheling (24). Det anbefales at skylle to til tre gange dagligt med klorhexidin, som efterfølgende spyttes ud. Blod og mælk hæmmer klorhexidins virkning. Det samme gør skummemidlet i tandpasta. Ønsker man at bruge klorhexidin i forbindelse med tandbørstning, kan man med fordel bruge en tandpasta med lidt eller intet skummemiddel (f.eks. Zendium).

Behandling med klorhexidin af mundhulen kan medføre forbigående smagsforstyrrelser og midlertidig misfarvning af tænder og tunge. Misfarvninger på tænderne kan dog fjernes ved tandrensning (11). Alternativt kan lokalbedøvende salve anvendes for at lindre smerter (24). Sår i munden kan hæmme indtagelsen af mad og drikke på grund af smerter og ubehag. Hvis patienten har mundsår, kan der tilbydes blød, mild mad som suppe, grød, fromage eller is. Meget krydret mad, syrlige drikke, tomater, jordbær og eddike kan forværre smerterne.

Desuden kan smøres med lidt lokalbedøvelse inden fødeindtag. En hyppig årsag til sårdannelse i munden er proteser, der ikke er passet ordentlig til. Behandlingsmæssigt skal patientens egen tandlæge/tandtekniker kontaktes med henblik på korrektion af proteserne (25).

Svampeinfektion
Svamp i munden er en infektion i mundhulens slimhinde med en gærsvamp fra Candida-arten. Svampeinfektion kan være symptomfri eller kan medføre svie og ubehag i mundhulen, rødme og hvide belægninger i munden samt revner og rødme i mundvigene. Hvis det mistænkes, at patienten har svamp, kontaktes lægen, og diagnosen stilles ofte ved kliniske fund eller ved at dyrke en prøve fra mundslimhinden.

Svampeinfektion skal behandles med antisvampemidler, der findes både som mikstur, gel og saft. Alle skal bruges lokalt i munden, og behandlingstiden er ca. 1-6 uger afhængigt af infektionens sværhedsgrad. God oral hygiejne og protesepleje kan forebygge svampeinfektion. Patienter, som er i behandling for svampeinfektion, skal kassere deres gamle tandbørste, da den kan være kontamineret, og proteser skal desinficeres, da de kan være kilde til endnu en svampeinfektion (26).

Tandkødsbetændelse
Tandkødsbetændelse er en betændelse i tandkødet omkring tænderne og kan opstå i alle aldre. Normalt ligger tandkødet stramt omkring tanden og er lyserødt og svagt nubret i overfladen. Når tandkødet er betændt, bliver det hævet, ømt, og der kan også opstå blødning fra tandkødet bl.a. i forbindelse med tandbørstning.

Tandkødsbetændelse opstår, når der samles plakbelægninger langs tandkødsrenden. Hvis tandkødsbetændelse ikke behandles, kan den brede sig til knoglen under tanden, og der kan udvikles paradentose.

Det vigtigste tiltag mod tandkødsbetændelse er god mundhygiejne, hvor der anvendes tandbørste og interdentalbørster. Hvis plak og tandsten fjernes, forsvinder betændelsen. Tandsten kan ikke fjernes ved tandbørstning, og det er derfor nødvendigt med tandlægebesøg.

Hvis en patient har tandkødsbetændelse, er det nødvendigt med grundig tandbørstning og eventuel anvendelse af interdentalbørster for at behandle og forebygge forværring. Ved at holde tænderne og tandkødet godt rent, forsvinder betændelsen hurtigt, og efter et par dage vil blødningen stoppe, og tandkødet vil blive mindre rødt og hævet. Det er vigtigt at være opmærksom på, at man skal blive ved med at børste, selvom tandkødet bløder, da det er den eneste måde at fjerne de bakterier, der er skyld i betændelsen (27).

Patienten er bevidstløs eller alvorligt syg
Den vigtigste prioritet i mundhygiejne til bevidstløse eller alvorligt syge patienter er at beskytte luftvejene. Hvis patienten har dysfagi, skal mundplejen udføres med hensyntagen hertil. Selv om den bevidstløse eller alvorligt syge patient ikke indtager mad og drikke peroralt, dannes der stadigvæk plak. Hvis tandbørstning er mulig, er et lille børstehoved og en ikke-skummende tandpasta at foretrække.

Eventuelt kan en tandbørste koblet til sug være effektiv for at forebygge aspiration til lungerne (12). Desuden kan patienten lejres på siden i forbindelse med mundhygiejne for at hæmme fejlsynkning. Optimal plakfjernelse som ved tandbørstning er ikke altid muligt på grund af ubehag og modvilje fra patienten. Her kan i stedet anvendes gaze eller skumpinde med tandpasta eller klorhexidin mundskyl/gel, som gnubbes på tænderne flere gange dagligt. Det efterlader en beskyttende hinde på tænderne til trods for laget af plak (11).

Det anbefales ikke at anvende klorhexidin i mere end tre uger, da klorhexidin nedbryder de naturlige bakterier i munden og derved øger risikoen for svamp. Ved mundpleje til den bevidstløse eller alvorligt syge patient bør den daglige tandbørstning suppleres med yderligere mundhygiejne flere gange i døgnet. Her kan anvendes gaze eller skumpinde med vand eller saltvand, som fugter slimhinde og tunge (13). Desuden kan slimhinderne smøres med saliva gel og læberne med uparfumeret fugtighedscreme. Bevidstløse patienter bør ikke have protese i munden.

Konklusion
Mundhygiejne er vigtigt for alle mennesker, men specielt for indlagte patienter for at forebygge infektion og fremme velvære. Mundhygiejne bør prioriteres og være en del af den personlige hygiejne til patienterne. Mange patienter har problemer med deres tænder, og selvom nogle af dem ikke er vant til at opretholde en god mundhygiejne, er det vigtigt, at sygeplejerskerne hjælper til med dette, da mundens naturlige bakterieflora kan ændre sig under indlæggelse.

Sygeplejersken bør vurdere patientens behov for mundhygiejne, og hvilke hjælpemidler der skal anvendes hertil. Dårlig oral sundhed kan føre til mange sekundære sundhedsproblemer, herunder smerter, dårlig ernæring og nedsat livskvalitet. Derfor har sygeplejersken pligt til at sikre, at patienternes behov er opfyldt, og at risikoen for oral og systemisk sygdom reduceres.

Vi har brug for at være proaktive for at fjerne de barrierer, der har en negativ indvirkning på den orale sundhed.

Det kan bl.a. gøres ved at udvikle og implementere screening og vurderingsredskaber, instrukser, plejeplaner og planer for dokumentation af mundhygiejnen og brug af hjælpemidler på de enkelte afdelinger. Desuden er der potentiale for at udvikle tværfaglige team med sygeplejersker og tandplejere, der arbejder på at bedre udførelsen af mundpleje under indlæggelse.

Effektiv mundpleje er et grundlæggende og væsentligt element i sygeplejen. Det er hverken teknisk svært eller dyrt i form af ressourcer, men det gør en stor forskel for patienternes sundhed, velbefindende og livskvalitet.

Lea Ladegaard Grønkjær, sygeplejerske, cand.cur., ph.d.-studerende. 
Natasja Nielsen, tandplejer

	Redskaber til basal mundpleje: Tandbørste, tandpasta og interdentalbørster. Hvis sygeplejersken skal udføre mundpleje på patienten, bør hun bære handsker.​
	​Protesepleje: Protese rengøres med tandbørste og uparfumeret sæbe eller tandpasta med et minimum af slibemiddel. Ved at placere en kapsel eller et håndklæde i vasken mindskes risikoen for, at protesen bliver ødelagt, hvis den tabes under rengøring.
	​Proteseboks: Når patienten ikke har protesen i munden, opbevares den ren og tør i en boks med navn og CPR-nummer.
	​Tandbørstning: Ved hjælp til tandbørstning kan sygeplejersken stå skråt bagved den siddende patient og støtte hovedet med den ene arm. Det giver en bedre arbejdsstilling og et bedre udsyn.

Fotograf: Nicolaj Grønkjær 

Litteratur

1. Munro CL. Oral health: Something to smile about. AJCC 2014;(23):282-90.
2. Budtz-Jørgensen E. Mojon P. Rentsch A et al. Caries prevalence and associated predisposing conditions in recently hospitalized elderly persons. Acta Odontol Scand 1996;(54):251-6.
3. Konradsen H. Trosborg I. Christensen L et al. Oral status and the need for oral health care among patients hospitalised with acut medical conditions. JCN 2012;(21):2851-9.
4. Neto AC. Ramos P. Santána ACP et al. Oral health status among hospitalized patients. Int J Dent Hygiene 2011;(9):21-9.
5. Petersen PE. Bourgeois D. Ogawa H et al. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bulletin of the World Health Organization 2005;(83):661-9.
6. Shimazaki Y. Soh I. Saito T et al. Influence of dentition status on physical disability, mental impairment, and mortality in institutionalized elderly people. J Dent Res 2001;(80):340-45.
7. Seymour GJ. Ford PJ. Cullinan M et al. Relationship between periodontal infections and systemic disease. Clin Microbiol Infect 2007; 13 Suppl 4:3-10.
8. Petersen PE. Tandsundhed. I: Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F. Folkesundhedsrapporten 2007. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, København 2007:185-94.
9. Groenkjaer L. Oral care in hepatology nursing: nurses´ knowledge and education. Gastroenterol Nurs 2015;(38):22-30.
10. Pedersen H. Synspunkt. Ringe mundhygiejne. Sygeplejersken 1999; (24):46.
11. Borchersen J. Falk-Sørensen JB. Petersen K et al. Klinisk retningslinje til identifikation af behov for mundpleje og udførelse af tandbørstning hos voksne hospitalsindlagte patienter. Center for Kliniske Retningslinjer – Clearinghouse 2010. Available from: cfkr.dk
12. Bissett S. Preshaw P. Guide to providing mouth care for older people. NURS OLDER PEOPLE 2011:(23);14-21.
13. Malkin B. The importance of patients´ oral health and nurses´ role in assessing and maintaining it. Nurs Times 2009;(105):17-25.
14. Slaughter A. Providing dental care for older adults in long term care. University of Pennsylvania School of Dental Medicine 2006. Available from: http://www.med.upenn.edu/gec/user_documents/10_Oral-Heatlh-InstructorSlidesWithNotes-07.pdf (set 19.02.2015).
15. Cuvy JA. Tenuta LM. Evidence-based recommendation on toothpaste use. Braz Oral Res 2014;(28 Spec):1-7.
16. Poklepovic T. Worthington HV. Johnson TM. Inderdental brushing for the prevention and control of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(18):1-62.
17. de Souza RF. de Freitas Oliveira Paranhos H. Lovato da Silva Ch et al. In-terventions for cleaning dentures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):1-40.
18. Coker E. Ploeg J. Kaasalainen S et al. A concept analysis of oral hygiene care in dependent older adults. JAN 2013;(69):2360-71.
19. Felton D. Cooper L. Duqum I et al. Evidence-based guidelines for the care and maintenance of complete dentures. A publication of the American College of Prosthodontists. JADA 2011;(142) (2 suppl):1-20.
20. Manfredi M. Polonelli L. Aguirre-Urizar JM et al. Urban legends series: oral candidosis. Oral Dis 2013;(19):245-61.
21. Furness S. Worthington HV. Bryan G et al. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):1-64.
22. Koblen A. Tonnesen ES. Mundtørhed. Sygeplejersken 2001;(7):37-45.
23. Pedersen AML. Mundtørhed. Tandlægeforeningen 2015.
24. Brocklehurst P. Tickle M Glenny AM et al. Systemic interventions for recurrent aphthous stomatitis (mouth ulcers). Cochrane Database Syst Rev 2012; (9):1-62.
25. Martori E. Ayuso-Montero R. Martinez-Gomis J. Risk factors for denture-related oral mucosal lesions in a geriatric population. JPD 2013;(111):273-79.
26. Muzyka BM. Epifanio RN. Update on Oral Fungal Infections. Dent Clin N Am 2013;(57):561-81.
27. Chapple LC. Van der Weijden F. Dorfer C et al. Primary prevention of periodontitis: managing gingivitis. J Clin Periodontol 2015;(29):1-30.