Sygeplejersken
Her skal patienterne opleve sammenhæng
På Onkologisk Ambulatorium på Vejle Sygehus sidder seks forløbskoordinatorer hver dag klar ved telefonerne for at svare på spørgsmål fra patienter og pårørende. Deres ypperste opgave er at sikre, at ingen tabes i systemet. De er godt på vej, men har stadig udfordringer, bl.a. i forhold til kontakten med patientens hjemkommune.
Sygeplejersken 2015 nr. 7, s. 30-33
Af:
Annette Hagerup, journalist,
Christina Sommer, journalist
”Onkologisk Ambulatorium, sygeplejerske og forløbskoordinator Tine Tranholm”.
Tine Tranholm står foran sin computer og modtager dagens fjerde opkald i det sorte headset, denne gang fra en patient, der er i tvivl om, hvornår han skal til sin næste CT-scanning.
Sammen med fem andre forløbskoordinatorer sidder hun alle hverdage fra kl. 8-15 klar ved telefonerne for at svare på spørgsmål fra især ambulatoriets patienter, men også pårørende, hjemmesygeplejersker og andre sygehuse og afdelinger.
Forløbskoordinatorernes fornemmeste opgave er at sikre tryghed og sammenhæng i patientforløbene. De er alle seks erfarne sygeplejersker inden for bl.a. tarm-, bryst- og lungekræft og sidder to og to i tre team opdelt efter diagnoser. Hvert team har deres eget telefonnummer, fortæller afdelingssygeplejerske Dorthe Kronborg.
”De tre telefonnumre er patienternes indgang til os. Vores filosofi er, at de skal have adgang til os hele tiden, mens vi er på arbejde. De må ikke gå forgæves. Opkaldene klinger af ud på eftermiddagen, så fra 15-18 passer en sekretær telefonen, men det er stadig muligt at lægge en besked eller tale med en sygeplejerske,” siger hun.
De seks forløbskoordinatorer, her Kristina Boddum (t.v.) og Tine Tranholm (m.f.) er med egne ord erfarne sygeplejersker, der har lært sig at koordinere. De har et tæt samarbejde med hinanden og andre kolleger som afdelingssygeplejerske Dorthe Kronborg (t.h.).
Foto: Palle Skov
Sparring med sygeplejersker og læger
Patienterne på Onkologisk Ambulatorium har som regel forløbskoordinatorerne i røret, allerede før de sætter deres fødder i ambulatoriet. Hver gang ambulatoriet modtager en henvisning på en ny patient, følger forløbskoordinatorerne straks op i forhold til behandlingsplanen. Og så snart der er styr på den, ringer de patienten op, tit dagen efter at have modtaget henvisningen.
”Det bliver patienterne glade for. Vi vinder deres tillid allerede her fra første samtale. Jeg giver dem f.eks. de praktiske informationer vedr. behandling, men taler også med dem om andre ting, f.eks. hvordan det var at få diagnosen. Mange patienter har bekymringer og spørgsmål af mere sygeplejefaglig karakter om f.eks. mave-tarm-funktionen, seksualiteten eller bivirkninger af kemoterapien, så jeg føler virkelig, at min sygeplejefaglighed er i spil hver dag,” siger Tine Tranholm.
Ordningen med forløbskoordinatorer på Onkologisk Ambulatorium blev indført som et pilotprojekt for tre år siden. Det er ikke blevet systematisk evalueret, men fortsætter, fastslår afdelingssygeplejerske Dorthe Kronborg:
”Vi er ikke i tvivl om, at forløbskoordinatorerne sikrer bedre og mere sammenhængende behandlingsforløb for vores patienter.”
Forløbskoordinatorernes opgaver kan deles op i to store grupper, først og fremmest den direkte telefonkontakt med patienter, pårørende, andre afdelinger, hospitaler og hjemmesygeplejersker, og dernæst de mere koordinerende opgaver med at lægge forløbsplaner for blodprøvetagning, kemoterapibehandlinger, andre undersøgelser på andre sygehuse og ventetidsgarantier.
Forløbskoordinatorernes kontorer er bevidst placeret på ambulatoriet, så det er let at sparre med sygeplejerskekolleger og ambulatoriets læger.
”Mange spørgsmål kan vi selv svare på, men nogle gange har vi behov for at konferere med andre, f.eks. en læge, hvis det ikke kan vente,” siger Tine Tranholm.
Og forløbskoordinatorernes arbejde letter også lægernes arbejde, fortæller overlæge Lars Henrik Jensen.
”Vi fokuserer mest på patienternes behandling her i ambulatoriet, mens forløbskoordinatorerne sikrer sammenhængen i behandlingsforløbene ved at koordinere og lave aftaler med andre afdelinger og relevante samarbejdspartnere. Det er en lettelse at vide, at der er nogen, der følger op på patienterne, når vi slipper dem,” siger han.
Faglig netværksdannelse virker
Onkologisk Ambulatorium på Vejle Sygehus har et stort optageområde og giver i alt ca. 15.000 ambulante behandlinger hvert år. Der er mange samarbejdspartnere i hele Region Syddanmark, bl.a. Odense Universitetshospital og Sønderborg, Esbjerg og Aabenraa Sygehus plus regionens i alt 22 kommuner.
I begyndelsen stødte forløbskoordinatorerne selv ind i de forhindringer, som mange patienter nok også oplever, når de skal i kontakt med deres sygehus: Hvilket nummer skal man egentlig ringe på, hvem kan svare på mit spørgsmål og ikke mindst hvornår. Forløbskoordinatorerne brugte derfor meget tid på at finde de direkte numre, e-mailadresser og rette kontaktpersoner rundt omkring på de relevante afdelinger og sygehuse.
”Nu begynder vi for alvor at mærke, at den faglige netværksdannelse virker og bærer frugt i forhold til patientbehandlingen. I dag kan vi hurtigt sende mails frem og tilbage til en kollega på en anden afdeling eller sygehus, f.eks. hvis en patient er usikker på noget i forhold til sit forløb, og derefter ringe patienten op og fortælle, at der er styr på det,” fortæller Tine Tranholm og uddyber:
”Vores patienter skal føle sig trygge og aldrig møde lukkede døre nogen steder,” siger Tine Tranholm. 
Tine Tranholm har primært telefonisk kontakt med patienterne, men hun bliver fagligt udfordret hver dag. ”Mange patienter har også spørgsmål af mere sygeplejefaglig karakter til f.eks. behandlingsmetoder og bivirkninger,” fortæller hun.
Foto: Palle Skov
Plads til forbedring
Samarbejdet med sundhedsaktører i regionens 22 kommuner som f.eks. hjemmesygeplejen kan dog stadig blive bedre, fortæller Dorthe Kronborg.
”Hvis der f.eks. pga. kommunikationsbrist ikke er etableret den nødvendige kontakt med eksempelvis patientens hjemkommune, er der risiko for, at patienten ikke tids nok får den pleje og behandling, vi har ordineret. Vi er rigtig godt på vej, men der er afgjort stadig potentiale for forbedring,” siger Dorthe Kronborg.
Og risikoen for kommunikationsbrist er netop størst, når det kommer til kontakten med patientens kommunale plejetilbud. Forløbskoordinatorernes faglige netværksdannelse er endnu ikke slået ordentlig igennem til de kommunale samarbejdsparter som f.eks. hjemmesygeplejerskerne, fortæller Tine Tranholm.
”Her kan vi helt sikkert blive bedre. For os handler det i høj grad om tilgængelighed og at få opbygget nogle faste rammer for, hvordan vi kan komme i kontakt med hjemmeplejen. Mange steder er der f.eks. telefontid en halv time tidligt om morgenen og så igen midt på eftermiddagen. Men selv her kan det være svært at opspore og få det direkte nummer på den hjemme-sygeplejerske, der f.eks. skal skylle hr. Hansens PICC-line. De har jo meget skiftende vagter,” siger Tine Tranholm.
Hvad patienternes egne læger angår, gør forløbskoordinatorerne meget ud af at opfordre til, at patienterne bruger dem aktivt.
”Vi gør meget ud af at opmuntre dem til at holde kontakten og bruge deres egen læge aktivt under de nogle gange meget lange forløb i hospitalsregi,” siger Tine Tranholm.
Ønsker mere koordinering
Men også hjemmeplejen efterlyser mere kontakt med ambulatoriets forløbskoordinatorer, fortæller Maria Skovbjerg, der er hjemmesygeplejerske i Vejle Kommune.
”For mange år siden deltog hjemmesygeplejerskerne altid ved udskrivelsen, men det er for længst sparet væk. I dag går det gennem kommunens egne forløbskoordinatorer, og det kan desværre godt resultere i, at vigtig sygeplejefaglig viden går tabt. I forbindelse med især meget komplekse patienter kunne vi godt ønske, at vi blev ringet op fra hospitalet og involveret i patientforløbet. Koordinatorerne kan jo altid lægge en besked, og så ringer vi tilbage. Den direkte kontakt mellem os og forløbskoordinatorerne er meget vigtig,” siger Maria Skovbjerg og uddyber:
”Når jeg modtager forløbsplanen på en borger, der får kemoterapi, ringer jeg altid til forløbskoordinatoren, hvis jeg har spørgsmål eller kommentarer. Generelt lytter de og bruger mine observationer og viden i det videre forløb, og det gavner utvivlsomt patienten,” siger hun.
Det er Tine Tranholm og Dorthe Kronborg meget enige i.
”Det samarbejde, vi har med hjemmesygeplejerskerne, er altid godt og givende. De senere år er de f.eks. også kommet mere ind over mere komplekse plejeopgaver i forhold til vores patienter,” siger Dorthe Kronborg og fremhæver bl.a., at man nogle steder er begyndt at give i.v.-behandling i eget hjem.
Instruktionsvideo på vej
Af andre opgaver, hjemmesygeplejerskerne med fordel kan løse, fremhæver Dorte Kronborg kemoterapi i eget hjem.
”Mange patienter kan med fordel få kemoterapi hjemme gennem medsendt pumpe. Det er bekvemt for patienten, og hvis hjemmesygeplejersken kan fjerne pumpen og skylle PICC-line-kateteret bagefter, så undgår patienten at køre den ofte lange vej hertil,” siger Dorte Kronborg.
For at klæde hjemmesygeplejerskerne bedre på til den opgave er ambulatoriet ved at lægge sidste hånd på en instruktionsvideo, der viser, hvordan man skyller et PICC-line-kateter.
Maria Skovbjerg påpeger dog, at arbejdsgange og opgaver er forskellige på hospitaler og i kommuner.
”Det er to vidt forskellige verdener. Dét, der kan lade sig gøre på hospitalet, kan ikke altid lade sig gøre i hjemmet, f.eks. at give i.v.-væske i et hjem, hvor hygiejnen ikke er optimal. Her kan kommunikationen mellem os og sygehusene om, hvordan vi løser opgaverne, helt sikkert blive bedre. For vi vil jo alle det bedste for patienterne, og jeg er ikke i tvivl om, at mange hjemmesygeplejersker gerne vil løse de mere komplekse opgaver,” siger Maria Skovbjerg.
Dette tema består af følgende artikler: