Nedre urinvejssymptomer hos indlagte apopleksipatienter - udvikling og implementering af en klinisk vejledning

Når en person har haft en apopleksi, betyder det ofte, at evnen til at kontrollere vandladningen ophører eller påvirkes negativt. Artiklen beskriver, hvad personalet kan gøre for at teste patientens vandladning, opdage eventuelle problemer og afhjælpe disse gennem træning og faste vandladningsrutiner
Resumé

Tibæk S, Illemann CG, Mathiesen LL. Nedre urinvejssymptomer hos indlagte apopleksipatienter – Udvikling og implementering af en klinisk vejledning. Sygeplejersken 2015;(8):81-93.

Denne artikel beskriver udviklingen af en evidensbaseret klinisk vejledning og dens implementering i forhold til nedre urinvejssymptomer hos indlagte apopleksipatienter: udredning, forebyggelse, pleje og behandling. Resultaterne viser, at sundhedspersonalets viden på inkontinensområdet er forbedret. Sundhedspersonalet kan gøre meget inden for inkontinensområdet hos apopleksipatienter, forudsat at personalet har en grundig forståelse af og betydelig viden om en række nøgleproblemer i forbindelse med inkontinens.

Artiklen er opdelt i tre afsnit: Del I beskriver de hyppigste nedre urinvejssymptomer, der opstår som følge af en apopleksi, deres gener og konsekvenser samt undersøgelse, forebyggelse, pleje og behandling under indlæggelsen.Del II beskriver et projekt med udvikling og implementering af en evidensbaseret klinisk vejledning med titlen ”Nedre urinvejssymptomer hos indlagte apopleksipatienter: udredning, forebyggelse, pleje og behandling”Del III præsenterer foreløbige resultater og diskuterer projektets betydning for sygeplejen.Nøgleord: Apopleksi, implementering, klinisk vejledning, nedre urinvejssymptomer.

Blå boks

TP_1Sigrid Tibæk er 64 år. Hun blev uddannet fysioterapeut i 1976 og har arbejdet på danske og udenlandske hospitaler. Forsknings-fysioterapeut på Glostrup Hospital siden 2004.
Specialistgodkendt i neurofysioterapi i 2003 med fornyelse i 2010.
Master of Science “in Physiotherapy” i 2002, Lund Universitet.

Doktor in Medicin Science i 2007, Lund Universitet.
Antaget som postdoc i 2009, Lund Universitet.
Lektorgodkendt i 2014, Københavns Universitet.
Sigrid Tibæks forskning fokuser på fysioterapi til patienter med Nedre Urinvejssymptomer forårsaget af en neurologisk sygdom.

Hun har bl.a. undersøgt reliabilitet og validitet af et nedre urinvejs-specifikt spørgeskema blandt apopleksipatienter og har i et klinisk tværsnitsstudie undersøgt prævalensen og gener af nedre urinvejssymptomer blandt apopleksipatienter. Ligeledes har hun undersøgt sammenhæng mellem nedre urinvejssymptomer og nedsat funktionsevne, trivsel og depression.
Se www.fysio.dk/kurser--uddannelse/specialistordningen/alle-godkendte-specialister for et fuldstændigt CV og en publikationsliste.
Mail: sigrid.tibaek@regionh.dk

TP_2Charlotte Illemann er 51 år og blev uddannet sygeplejerske i 1988. Hun har diplom i ledelse fra 2009 og har siden 1988 været ansat i neurologien. Charlotte Illemann blev ansat som afdelingssygeplejerske i 2001, nu i Apopleksienheden Akut/Rehabilitering, Neurologisk klinik, Rigshospitalet – Glostrup.

TP_3Lone Lundbak Mathiesen er 51 år og uddannet sygeplejerske i 1987. Hun er Master of Public Health fra 2010, med fokus på ”Sammenhængende patientforløb for apopleksiramte. Lone Lundbak Mathiesen har siden 1987 været ansat i neurologien og fra 2009 ansat som udviklings- og kvalitetskoordinator i Neurologisk klinik, Rigshospitalet – Glostrup.

Del I
Betegnelsen ”Nedre urinvejssymptomer” anvendes om symptomer lokaliseret til urinblære og urinrør, i modsætning til ”Øvre urinvejssymptomer”, der anvendes om symptomer lokaliseret til nyrer og urinledere.

Apopleksi og nedre urinvejssymptomer
Hvert år rammes omkring 12.000 danskere af en apopleksi, og 30.000-40.000 lever med følgesymptomer. Urininkontinens (UI) er et blandt flere følgesymptomer såsom pareser, afasi og kognitive deficit.

Forekomsten af UI varierer fra 32-79 pct. (1) ved indlæggelse, 40 pct. efter en uge (2), 19 pct. efter tre måneder og 15 pct. efter et år (2,3).

UI er sjældent det eneste urinvejssymptom, der opstår som følge af en apopleksi. Nykturi (natlig vandladning), urgency (pludselig kraftig vandladningstrang) og et øget antal vandladninger i dagtiden ses hyppigt (4), hvorfor de samlet betegnes som ”de neurogene urinvejssymptomer”, se boks 1 og boks 2 herunder. Derudover ses ofte symptomerne urinretention (ufuldstændig blæretømning) og urinvejsinfektion (5).

Hos en neurologisk rask befolkning forekommer UI hos en ud af tre i alderen over 40 år, og en stor del af dem oplever, at deres præeksisterende UI forværres betydeligt ved en apopleksi.

For kvinder drejer det sig overvejende om UI af typen stress UI. Stress UI skyldes en svag bækkenbundsmuskulatur. Ved en apopleksi svækkes muskulaturen generelt, og den lavere muskeltonus svækker yderligere den allerede svage bækkenbundsmuskulatur. Stress-UI ses ofte ved hoste i forbindelse med aspirationspneumoni hos apopleksipatienter (6).
For mænd med præeksisterende urinvejssymptomer drejer det sig overvejende om vanskeligheder ved at starte en vandladning, urinretention og efterdryp, urinvejssymptomer, der kan relateres til sygdomme i prostata.

Et stort antal apopleksipatienter oplever også, at deres afasi, kognitive deficit og/eller manglende fysiske funktionsevne som selvhjulpenhed og reduceret eller manglende gangfunktion resulterer i urinvejssymptomer.

Gener og konsekvenser
Et dansk studie har vist, at 78 pct. af apopleksipatienter, som hver havde mindst et nedre urinvejssymptom, var generet af det i deres dagligdag (4).

Boks 1. Neurogene urinvejssymptomer – definitioner

Nykturi er defineret som det at vågne om natten, fordi man skal lade vandet.

  • Urgency er defineret som pludselig og bydende vandladningstrang.
  • Urinretention defineres som manglende blæretømning efter en vandladning.
  • Urininkontinens er defineret som ufrivillig urinlækage, der opleves som et problem.

De to hyppigste typer for urininkontinens er:

  • Urge inkontinens defineret som urinlækage samtidig med pludselig og bydende (stærk) vandladningstrang.
  • Stress inkontinens er defineret som urinlækage i forbindelse med fysisk anstrengelse, host og nys.

Andre studier har vist, at apopleksipatienter med nedre urinvejssymptomer versus apopleksipatienter uden nedre urinvejssymptomer har dårligere trivsel, det gælder især kvinder. Depression forekommer således 2,4 gange hyppigere hos apopleksipatienter med urinvejssymptomer versus apopleksipatienter uden urinvejssymptomer.

UI efter apopleksi er en stærk prædiktor for ringere funktionel remission (7). En af årsagerne hertil kan måske være apopleksipatienternes manglende deltagelse i rehabiliteringen. Et israelsk studie har vist, at 24 pct. af rehabiliteringstiden afbrydes pga. UI hos apopleksipatienter, og op til 11 timer pr. uge gik tabt i deres rehabiliteringsprogram (8).

Et større antal apopleksipatienter med UI har rapporteret om forringet søvnkvalitet (apopleksi med UI: 23 pct. versus apopleksi uden UI: 9 pct.). En eller flere afbrydelser af nattesøvnen pga. vandladning kan medføre øget træthed for både patienten og dennes partner. Ligeledes registreres en risiko for faldulykker især om natten. Situationer for TR_4apopleksipatienten med dårlig balance og bydende behov for hurtige bevægelser resulterer ofte i faldulykker (9).

Nedre urinvejssymptomer hos apopleksipatienter kræver store økonomiske ressourcer både i form af direkte og indirekte udgifter. Der foreligger ingen danske studier på disse størrelser, men et europæisk studie har vist, at hver apopleksipatient har UI-relaterede udgifter på omkring 3.000-10.000 kr. pr. år (10). Studier viser, at udgifter hos patienter med urge UI er op til 65 pct. højere end hos patienter med stress UI.

De indirekte udgifter er betydelig højere. Af de indirekte udgifter tilskrives 50-75 pct. pleje (personlig hygiejne, fysisk assistance og hudpleje (11), indkøb af bleer og kateter, vask af tøj og linned). Hertil kommer udgifter til forlænget hospitalsophold og rehabilitering (5) og ikke mindst de stærkt stigende udgifter til medicin og institutionsophold.

Blærefunktion og kontrol
Identifikation af nedre urinvejssymptomer hos apopleksipatienter forudsætter kendskab til blærens normale funktioner.
Urinblæren opfylder to funktioner. En reservoirfunktion (depot) for urinen, der kontinuerligt kommer fra nyrerne via urinlederne. Den anden funktion er tømningsfunktionen, hvor blæremuskulaturen trækker sig sammen, og urinen tømmes ud via urinrøret, samtidig med at blærens lukkemuskler og bækkenbundsmuskler er afslappede.

Hjernen kontrollerer blærens funktioner i et overordnet meget komplekst system. Dels under fyldning af urin i blæren, dels under tømning af urin og ikke mindst overgangen fra den ene funktion til den anden på tidspunkter, der er socialt og fysisk egnede.

Ved en apopleksi kan der opstå skader i forskellige dele af hjernen, hvorved hjernens kontrolmekanisme over blærens funktioner mindskes eller helt forsvinder. Det medfører, at blæren ofte uden varsel trækker sig kraftigt sammen (detrusor hyperrefleksi) og udtømmer urinen.

Målemetoder
Optimal forebyggelse, pleje og behandling af nedre urinvejssymptomer er vigtigt, men afhænger af typen af symptomer og deres sværhedsgrad. Derfor er det nødvendigt at identificere, hvilke symptomer det drejer sig om.

Blærescanning og urinundersøgelse bør udføres inden for de første 24 timer efter indlæggelsen af en apopleksipatient (6).
Derudover udfyldes der væske-vandladnings-skema og et apopleksi-specifikt vandladningsspørgeskema ved behov og inden for de første syv dage efter indlæggelsen. 

Blærescanning
Blærescanning er en ultralydsundersøgelse af blæren, hvorved det kan vurderes, om blæren er tom for urin efter en vandladning. Registreres der fortsat en større mængde urin (residualurin), er der tale om urinretention, og forskellige behandlingsmetoder må overvejes.

Mere end 50 ml residualurin er rapporteret som en risikofaktor for urinvejsinfektion hos indlagte apopleksipatienter over 65 år (5). På nuværende tidspunkt foreligger der ikke national eller international konsensus for mængden af residualurin (50 ml, 100 ml, 150 ml), før behandling bør iværksættes (5,6).

Urinundersøgelse
Undersøgelse af urinen foretages med urinstix og har til formål at udelukke forekomst af bakterier og diabetes mellitus. Urinen screenes for nitrit, leukocytter, protein, glukose og hæmoglobin.

Væske-vandladnings-skema
Et væske-vandladnings-skema anvendes for at undersøge, hvor meget patienten drikker, på hvilke tidspunkter samt hvor ofte, og på hvilke tidspunkter patienten lader vandet, og hvor meget urin der udskilles. Skemaet udfyldes over tre dage. Skemaet afdækker balancen mellem væskeindtag og udskillelse.

Spørgeskemaer
Der findes forskellige typer spørgeskemaer til identifikation af urinvejssymptomer. Barthel Index har traditionelt været anvendt til identifikation af UI hos apopleksipatienter, men skemaet er ikke et UI-specifikt spørgeskema.

Barthel Index
Barthel Index er udviklet til at afdække patientens behov for hjælp. Det består af 10 spørgsmål, herunder et delspørgsmål vedrørende UI.

Imidlertid har et nyt dansk studie vist, at forekomsten af UI målt med Barthel Index blandt 407 apopleksipatienter var 10,5 pct., mens forekomsten af UI målt med Det Danske Prostata (DAN-PSS-1) spørgeskema (se nedenfor) var 49 pct. DAN-PSS-1 spørgeskemaet kunne endvidere afdække, hvilke typer nedre urinvejssymptomer apopleksipatienter havde. Anbefalingen er derfor at anvende et symptom-specifikt spørgeskema som DAN-PSS-1 spørgeskemaet til identifikation af nedre urinvejssymptomer blandt apopleksipatienter (12). 

DAN-PSS-1 vandladningsspørgeskema
Det danske vandladningsspørgeskema (DAN-PSS-1) (find skemaet ) indeholder 12 spørgsmål, der hver afdækker typen og sværhedsgraden af nedre urinvejssymptomer (A spørgsmål) og, hvis symptomet er til stede, i hvilket omfang det generer patienten i dagligdagen (B-spørgsmål). Spørgeskemaet udfyldes af patienten selv eller med hjælp fra familie, plejepersonale eller andre.

Alle symptomspørgsmål (A-spørgsmål) og gene-spørgsmål (B-spørgsmål) tildeles en talværdi fra 0-3, hvorefter A-spørgsmålene og B-spørgsmålene summeres hver for sig.

A-spørgsmålene viser det samlede antal symptomers sværhedsgrad på en skala fra 0-36, og B-spørgsmålene viser det samlede antal geners sværhedsgrad på en skala fra 0-36. En totalscore beregnes ved, at scoren for hvert symptom-spørgsmål multipliceres med gene-scoren (A x B). Scoren summeres for alle spørgsmål fra 1-12 (Totalscoren). Totalscoren vil ligge på en skala fra 0-108.

Spørgsmålene 1-4 i spørgeskemaet afdækker blæretømningsproblemer, mens spørgsmål 5-8 afdækker blære-, depot/-opbevaringsproblemer. Spørgsmål 9-12 afdækker blæredysfunktioner, og spørgsmål 8, 11 og 12 omhandler urininkontinens (urge, stress og siven). Talværdier på henholdsvis 2 og 3 ved symptomer (A-spørgsmål) og B (genespørgsmål) bør udløse en handling. Handlingen afhænger af, hvilke symptomer det drejer sig om, patientens køn og øvrige tilstand.  Spørgeskemaet er fundet acceptabelt i forhold til pålidelighed (1) og validitet blandt kvinder og mænd med apopleksi, patienter med mild til moderat sværhedsgrad af sygdommen (4) og uden betydelige kognitive dysfunktioner (13).

Urologiske og gynækologiske undersøgelser
I alle sværere tilfælde bør patienten undersøges af en urolog eller gynækolog.

Standardundersøgelser
Blandt de standardiserede undersøgelser af indlagte apopleksipatienter er resultaterne af de kognitive, sproglige og fysiske undersøgelser især af betydning for, hvilke forebyggende samt pleje- og behandlingsmæssige tilbud der skal iværksættes.

Forebyggelse
Forebyggelse af urinvejssymptomer kan bl.a. foregå ved at sikre omgivelserne på og omkring toilettet samt ved den direkte patientrelaterede adfærd.

Gode toiletforhold
• Sikre og frie adgangsforhold til toiletterne
• Stor og tydelig skiltning af, hvor der findes toiletter (for selvhjulpne patienter)
• God belysning, også om natten
• Tørre og skridsikre gulve på toilettet
• Tøj, der hurtigt og nemt kan tages af og på.

Patientrelateret adfærd
• Korrekt nedre hygiejne
• Mobilisering til siddende eller stående stilling ved vandladning
• Tilbud om assistance til toiletbesøg
• Registrering og regulering af væskeindtagelse.

Behandling
Behandling af apopleksipatienter med nedre urinvejssymptomer afhænger af typen af nedre urinvejssymptom og patientens øvrige tilstand.

Bækkenbundstræning
Formålet med bækkenbundstræning er at bevidstgøre patienten om bækkenbundsmusklernes lokalisation og funktion. Patienten skal lære at spænde bækkenbundsmusklerne korrekt, dvs. isoleret uden at spænde mave- og ballemuskler.

Systematisk, intensiv og vedvarende træning øger antallet af aktive muskelfibre, øger muskelstyrken, forbedrer udholdenhed samt koordination, hvorved patienterne igen selv lærer at styre og kontrollere deres vandladninger. Bækkenbundstræning er uden kendte bivirkninger og er en billig behandlingsform.

Et dansk studie har vist, at bækkenbundstræning til kvinder med UI efter apopleksi havde signifikant positiv effekt målt på antallet af vandladninger, urinlækage og funktion af bækkenbundsmuskulaturen (14,15).
Effekt af bækkenbundstræning til mænd med nedre urinvejssymptomer er ligeledes undersøgt, og resultaterne foreligger meget snart.

Blæretræning
Blæretræning vil sige, at patienten har fastlagte toilettider (16). Intervallerne mellem toiletbesøg er i begyndelsen korte, f.eks. en times interval stigende til to og sluttelig tre timers interval, tre-fire timers interval i dagtimerne anses for normalt (17).
Blæretræning er indiceret til patienter, som ikke kan mærke toilettrangen, eller hvor det er umuligt for patienten at spænde bækkenbundsmusklerne og derved stoppe urinudtømmelse.

Triple voiding
Triple voiding er en teknik, der anvendes ved mangelfuld blæretømning. Teknikken består i, at patienten efter at have ladet vandet igen forsøger at lade vandet tre på hinanden følgende omgange med korte mellemrum.  ”Sådan gør du: Sæt dig godt til rette og giv dig god tid til at lade vandet. Derefter rejser du dig op og går lidt rundt 1-2 minutter mellem hver vandladning”.

Funktionstræning
Funktionstræning har til formål at øge patientens funktionsniveau. For apopleksipatienter med nedre urinvejssymptomer er det meget vigtigt at kunne klare toiletbesøg selvstændigt. Det kræver mobilisering ud af sengen, siddende og stående balance, af- og påklædning og bevægelse ud til toilettet. Funktioner, der ved den standardiserede fysioterapeutiske og ergoterapeutiske undersøgelse afdækkes inden for de første 24 timer efter indlæggelsen, og som danner basis for den efterfølgende genoptræning.
Et dansk studie har vist, at selvhjulpenhed, ganghastighed og gangdistance er af signifikant betydning for apopleksipatienter med mild til moderat sværhedsgrad og nedre urinvejssymptomer.

Hjælpemidler
Bleer kan være indiceret i de tilfælde, hvor apopleksipatienten har UI, og ingen behandling har effekt. En ble i rette størrelse og tilpasset den enkelte patients behov kan forbedre patientens velvære og selvtillid. Fornyet udmåling af blestørrelse eller fjernelse af bleer må hyppigt udføres, fordi anvendelse af bleer kan medføre nedsat tilskyndelse til at komme på toilettet, til at anvende urinkolbe eller toiletstol og hæmme andre træningseffekter.

Kateter
Kateter er indiceret i de tilfælde, hvor patienten ikke selv kan lade vandet (akut urinretention). Så snart symptomet er identificeret ved blærescanning, iværksættes engangskateterisation ved residualurin over 400 ml med regelmæssige intervaller.
For patienter med kronisk urinretention iværksættes en regelmæssig blæretømning med engangs- eller permanent kateter. Engangskateter er det optimale, idet det er forbundet med færre kateter-relaterede infektioner sammenlignet med permanent kateter.

Anvendelse af kateter til apopleksipatienter kan være overdrevet især i den akutte fase. En engelsk audit blandt apopleksipatienter fandt, at 26 pct. havde fået kateter i den første uge, og 26 pct. af dem (6 pct. af alle indlagte apopleksipatienter), fordi de havde UI (18).

Kateter skal kun anvendes, når andre muligheder ikke er anvendelige. De hyppigste komplikationer ved brug af kateter er: urinlækage, hudgener, kateterrelaterede infektioner og tilbageløb af urin pga. stop i kateteret (permanent kateter).

Stop op og tænk
  • I hvilke situationer og med hvem tager du inkontinensproblematikken op til drøftelse på din arbejdsplads?
  • Hvad har I gjort på din arbejdsplads, for at selvhjulpne apopleksipatienter kan komme sikkert på toilettet om natten?
  • Hvordan planlægger I pleje og behandling af apopleksipatienter med let til moderat urininkontinens?
  • Hvordan sikrer I jer, at personalet har den nødvendige og nyeste evidensbaserede viden?
  • Hvilke personalegrupper indgår i behandlingen af apopleksipatienter med urininkontinens?
  • Hvordan videregiver I på jeres arbejdsplads apopleksipatienternes behov for fortsat behandling af urininkontinens?

Del II
Historik
Et canadisk studie blandt fagpersonale i alle rehabiliteringsfaser af apopleksi viste, at der manglede viden på UI-området til trods for områdets store, arbejdskrævende og økonomisk tunge ressourceforbrug. Derudover viste det sig, at UI-området ikke indgik i de rette organisatoriske sammenhænge, hvilket resulterende i, at apopleksipatienter med UI ikke blev tilbudt evidensbaseret undersøgelse og behandling (19).

Et australsk studie har undersøgt anvendelsesgraden af evidensbaserede nationale retningslinjer inklusive behandling af UI hos apopleksipatienter på hospitalsafdelinger med akutte og subakutte apopleksipatienter (18). Undersøgelse viste, at 46 pct. (19 ud af 41 afdelinger) anvendte retningslinjerne. Blandt de afdelinger, der ikke anvendte retningslinjerne, var der 79 pct. (15 afdelinger), der fandt retningslinjerne anvendelige.

To tredjedele (61 pct., 25 afdelinger) anvendte fortsat permanent kateter til patienter med UI (18). Kun 30 pct. (12 afdelinger) var tilfredse eller meget tilfredse med deres nuværende behandling af UI på de akutte apopleksiafdelinger (18). Forfatterne konkluderede, at en stor del af hospitalsafdelingerne fortsat manglede at implementere evidensbaseret behandling af UI hos apopleksipatienter, især de akutte hospitalsafdelinger.

Lignende danske studier på UI-området er denne artikels forfattere ikke bekendt med, hvorimod Dansk Selskab for Apopleksis opdatering af Referenceprogrammet for hele apopleksiområdet var undervejs og blev afsluttet i 2013.
Nyere danske forskningsresultater har påvist høj prævalens af nedre urinvejssymptomer og ikke mindst deres gener i dagligdagen (4). Andre studier har vist opsigtsvækkende effekt af forebyggende indsatser og fysisk træning inkl. bækkenbundstræning (14,15).

På baggrund af ovenstående stillede vi os selv spørgsmålet: Er indsatsen på inkontinensområdet hos indlagte apopleksipatienter evidensbaseret og optimalt implementeret?

Glostrup Hospital er et universitetshospital tilknyttet Københavns Universitet. Det har landets største neurologiske afdeling med syv sengeafsnit og syv ambulatorier. Årligt udskrives der omkring 1.300 apopleksipatienter fra Apopleksienheden på Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital.

Projektets udvikling
I september 2012 blev der nedsat en arbejdsgruppe bestående af fire fagprofessionelle medlemmer fra Apopleksienheden, Neurologisk afdeling og Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Glostrup Hospital.

Arbejdsgruppens medlemmer var alle tilknyttet apopleksibehandlingen med specialiserede kompetencer inden for inkontinens, kvalitetsudvikling, forskning og/eller ledelse. Arbejdsgruppen udarbejdede indledningsvis et overordnet mål baseret på fem delmål.

Mål
At tilbyde optimal kvalitet i udredning, forebyggelse, pleje og behandling af nedre urinvejssymptomer til indlagte apopleksipatienter. Delmål:

  1. At udvikle en evidensbaseret klinisk vejledning for nedre urinvejssymptomer hos indlagte apopleksipatienter.
  2. At forbedre fagpersonalets viden på inkontinensområdet.
  3. At implementere den kliniske vejledning.
  4. At optimere klinisk praksis på inkontinensområdet i de tværfaglige teams.
  5. Vedvarende at undersøge og forbedre anvendelsesgraden af den kliniske vejledning inden for inkontinensområdet.

Patienter
Patientgruppen for den kliniske vejledning blev afgrænset til

  • patienter, der i forbindelse med en apopleksi har fået nedre urinvejssymptomer, eller
  • apopleksipatienter, hvis præeksisterende nedre urinvejssymptomer er stærkt forværret.

Møder
I perioden fra september 2012 til december 2013 blev der afholdt i alt syv møder af en times varighed.
Følgende standardiserede mødeprocedure blev fulgt:

a. Rettelser og forbedringer til sidst udsendte version af den nye kliniske vejledning.
b. Litteraturbedømmelse, udvælgelse og dybtgående overvejelser i relation til klinisk praksis.
c. Konsensus og udarbejdelse af ny version af en klinisk vejledning.

Arbejdsgruppen udførte selv skrive- og sekretæropgaver (primært udført af afdelingsfysioterapeuten). Den anvendte litteratur er præsenteret i denne artikels del I.

Quick-card
Et Quick-card blev udviklet med det formål hurtigt at få overblik over identifikation, handling og ansvarsfordeling.
Quick-card indeholder DAN-PSS-1 spørgeskemaets 12 spørgsmål, de enkelte spørgsmåls tolkning; scoringsværdier, der udløser handling og behandling og fordeling af ansvar mellem sygeplejersker, fysioterapeuter og/eller ergoterapeuter eller læger. Et Quick-card fylder to A-4 sider.  Af hygiejniske grunde er det blevet lamineret til praktisk brug i dagligdagen herunder ved stuegang, se Quick-card .

Godkendelser
Før implementering af den nye kliniske vejledning skulle den godkendes af kvalitetsudvalgene på Neurologisk afdeling og Fysio- og Ergoterapiafdelingen. Denne godkendelsesproces omfatter alle nye vejledninger, der anvendes på Glostrup Hospital, og som offentliggøres på hospitalets VIP-portal. Den kliniske vejledning blev godkendt i Neurologisk afdeling og Fysio- og Ergoterapiafdelingernes kvalitetsudvalg i december 2013.

Implementering
Den nye kliniske vejledning blev implementeret ved et halvanden times undervisningsmodul. Modulet var obligatorisk for det tværfaglige personale tilknyttet apopleksibehandlingen. Hvert modul blev udbudt otte gange over en tre måneders periode (januar-marts 2014), så alt personale fik mulighed for at deltage. Det tværfaglige personale talte i alt 120 personer og omfattede sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og fysioterapeuter med funktionsområde i to rehabiliteringsafsnit med i alt 30 senge. Undervisningen blev varetaget af forskningsfysioterapeuten, mens afdelingssygeplejersken altid deltog for at uddybe, afklare og indsamle kliniske og praktiske spørgsmål.

Læsertest
  • Hvilke nedre urinvejssymptomer forekommer hyppigst hos apopleksipatienter?
  • Hvorfor er det vigtigt at undersøge for urinretention, og hvordan undersøger man patienten for det
  • Hvad kan man gøre for at forebygge urininkontinens?
  • Hvor mange timer bør der højst være mellem hver vandladning i dagtimerne?

Læs svar længere nede ad siden

Indhold
Undervisningen vekslede mellem teori og praktik.
Teori
1. Formål med den kliniske vejledning
2. Urinvejssystemets opbygning
3. Blærens anatomi og funktion
4. Neurologisk kontrol af blæren
5. Nedre urinvejssymptomer
6. De hyppigste nedre urinvejssymptomer hos apopleksipatienter og deres definition
7. Prævalens af urininkontinens og nedre urinvejssymptomer hos apopleksipatienter
8. Gener af urininkontinens og nedre urinvejssymptomer hos apopleksipatienter
9. Identifikation af nedre urinvejssymptomer hos apopleksipatienter ved indlæggelsen
10. Undersøgelse for urinretention og urinvejsinfektion
11. Introduktion af DAN-PSS-1 spørgeskemaet
12. Administration, sammentælling, tolkning af DAN-PSS-1 spørgeskemaet
13. Forebyggelse i relation til omgivelserne og omkring patienten
14. Behandlingsmuligheder af nedre urinvejssymptomer
15. Bækkenbundstræning til kvinder med inkontinens som følge af apopleksi
16. Bækkenbundstræning til mænd med nedre urinvejssymptomer som følge af apopleksi
17. Funktionstræning
18. Introduktion af Quick-card og dets anvendelse
19. Anbefalet litteratur og information om nationale og internationale patientforeninger og videnskabelige selskaber.

Praktik
1. Udfyldelse og tolkning af et DAN-PSS-1 spørgeskema
2. Bevidstgørelse om bækkenbundsmusklernes lokalisation og funktion
3. Stresstest
4. Bækkenbundstræning bl.a. i relation til en tænkt situation med behov for hurtigt toiletbesøg.

Supplerende bækkenbundstræning
I alt 22 fysioterapeuter gennemførte i april 2014 et to timers undervisningsmodul indeholdende teori (bækkenbundsmusklernes anatomi og fysiologi), undersøgelsesmetoder, træningsteknikker, effektparametre og praktisk træning.

Opfølgning
Nøglepersoner blev valgt inden for sygeplejen og fysioterapien til at udføre journalaudit for at fastholde og følge op på implementeringen. Sammen med arbejdsgruppen afholdes der efterfølgende møder, hvor anvendelsesgraden vurderes, og fremtidige behov og tiltag besluttes, herunder behovet for gentagelse af undervisningsmoduler. Derudover er to sygeplejersker på afsnittene blevet udpeget til at være nøgleperson med særligt ansvar for UI-området hos apopleksipatienter.

Del III
Resultater
Som opfølgning på implementering af den kliniske vejledning, herunder DAN-PSS-1 spørgeskemaet, er der foretaget journalaudit tre gange. Audit er udført henholdsvis tre, seks og ni måneder efter implementeringsstart på de to rehabiliteringsafsnit. Samtlige audit er udført af to fysioterapeuter, to sygeplejersker, en afdelingssygeplejerske og en udviklings- og kvalitetskoordinator.

TP_5Resultaterne er præsenteret i Tabel 1 og 2 samt i Figur 1 herunder (klik på tabeler og figurer for at se dem i et større format). Resultaterne af stikprøven i de tre audit viser, at 62 (79 pct.) patienter indlagt på de to rehabiliteringsafsnit er vurderet for urinvejssymptomer ved indlæggelsen, og at der ud af i alt 78 patienter er 55 (70 pct.) patienter med nedre urinvejssymptomer.

TP_6Journalaudit viser også, at en større gruppe af apoplek-sipatienterne indlagt på de to rehabiliteringsafsnit ikke er målgruppe for anvendelse af DAN-PSS-1-spørgeskemaet på undersøgelsestidspunktet. Deres apopleksi er ikke mild eller moderat, men af sværere grad. Ofte skyldes det derfor kognitive og/eller sproglige deficit, at de ikke kan deltage i afdækning af inkontinensproblemet og planlægning af håndtering af dette. Derudover er der patienter, der anvender permanent kateter af medicinske årsager, som først skal afklares, før plejepersonalet kan vurdere, om de har nedre urinvejssymptomer.
Ud af i alt 55 patienter med nedre urinvejssymptomer var det TP_7

relevant at anvende DAN-PSS-1-spørgeskemaet hos 11 patienter svarende til hver femte patient.

Ved 2. og 3. audit er der udarbejdet flere plejeplaner end ved 1. audit, hvilket kan være udtryk for, at der er større opmærksomhed på patienternes nedre urinvejssymptomer. Af plejeplanerne fremgår handlingstiltag som mobilisering, assistance til toiletbesøg, faste toilettider og blærescanning efterfulgt af eventuel engangskateterisation. Det kan dog ikke påvises, at handlingsalgoritme i Quick-cardet er anvendt systematisk. Målgruppen for anvendelse af DAN-PSS-1-spørgeskemaet udgør en mindre gruppe af de indlagte apopleksipatienter på de to rehabiliteringsafdelinger, og derfor vil intervention fra fysioterapeuter være henvendt mod en mindre del, omend større end de præsenterede resultater, se Tabel 2, hvilket skyldes manglende dokumentation i journalerne.

Betydning for sygeplejen
På trods af lang og grundig forberedelse af implementering af en ny klinisk vejledning og opfølgning løbende et år efter implementeringen synes det at være vanskeligt at implementere og fastholde fokus på nye måder at arbejde på.
Ud over at inkontinensproblemer er en opgave for sygeplejersker, er det også en opgave for de øvrige faggrupper i en apopleksienhed. Der er behov for tværfaglig indsats i form af udredning, forebyggelse, pleje og behandling.

I de to rehabiliteringsafsnit foregår stuegang tværfagligt sammen med patient og pårørende en gang om ugen, ”Den Involverende Stuegang” (20), hvor det er besluttet, at urinvejsproblemer er et emne, der skal drøftes. Ved disse stuegange er det personalets opgave at italesætte problemer, som kan være vanskelige for patienter og pårørende at give udtryk for. Det fremgår af vores resultater, at problemerne ikke drøftes systematisk til stuegang, og dermed lægges der ikke en tværfaglig plan for håndtering af patientens problem. Derfor skal den fortsatte implementering i højere grad henvende sig til hele personalet i apopleksienheden.

Svar på læsertest
  • De hyppigste nedre urinvejssymptomer hos apopleksipatienter er urgency, nykturi, øget antal vandladninger i dagtimerne og urininkontinens.
  • For at forebygge urinvejsinfektion. Undersøgelsen sker ved hjælp af en blærescanning efter en vandladning.
  • For at forebygge urininkontinens bør man mobilisere patienten samt tilbyde assistance til toiletbesøg både om dagen og natten. Desuden skal man opfordre patienten til at træne sine bækkenbundsmuskler.
  • Normalt bør der højst være 3-4 timer mellem hver vandladning i dagtimerne.

Konklusion
Projektets overordnede mål var at tilbyde optimal kvalitet i udredning, forebyggelse, pleje og behandling af nedre urinvejssymptomer til indlagte apopleksipatienter. Det ville vi opnå gennem en række delmål, som delvist er opfyldt. Vi har udarbejdet en evidensbaseret klinisk vejledning for nedre urinvejssymptomer hos indlagte apopleksipatienter. Vi har forbedret fagpersonalets viden på inkontinensområdet og skal fremadrettet og vedvarende arbejde på, at denne viden bliver omsat til systematisk anvendelse i praksis.

Hermed også sagt, at implementering af den kliniske vejledning fortsat pågår. Sundhedspersonalet kan gøre meget inden for UI-området hos apopleksipatienter, forudsat at personalet har en grundig forståelse af og betydelig viden om en række nøgleproblemer.

For til stadighed at vurdere, om vores kliniske praksis på inkontinensområdet er optimeret og af høj kvalitet, vil vi fortsat følge implementeringen med journalaudit.

Litteratur

 

  1. Nakayama H, Jørgensen HS, Pedersen PM, Raschou HO, Olsen TS. Prevalence and risk factors of incontinence after stroke. Stroke. 1997;(28):58-62.
  2. Wilson D, Lowe D, Hoffman A, Rudd A, Wagg A. Urinary incontinence in stroke: results from the UK National Sentinel Audits of Stroke 1998-2004. Age and Ageing. 2008;37(5):542-6.
  3. Rotar M, Blagus R, Jeromel M, Skrbec M, Trsinar B, Vodusek DB. Stroke patients who regain urinary continence in the first week after acute first-ever stroke have better prognosis than patients with persistent lower urinary tract dysfunction. Neurourol Urodyn. 2011;30(7):1315-8.
  4. Tibaek S, Gard G, Klarskov P, Iversen HK, Dehlendorff C, Jensen R. Prevalence of Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) in stroke patients: A cross-sectional, clinical survey. Neurourol Urodyn. 2008;(27):763-71.
  5. Chen C-M, Hsu H-C, Tsai H-C, Chang C-H, Chen K-H, Hong C-Z. Infections in Acute Older Stroke Inpatients Undergoing Rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2012;(91):211-9.
  6. Getliffe K, Brooks W. Promoting Continence. In: Williams J, Perry L, Watkins C, editors. Acute Stroke Nursing: Wiley-Blackwell 2010. p. 123-51.
  7. Pettersen R, Wyller TB. Prognostic significance of micturition disturbances after acute stroke. J Am Geriatr Soc. 2006;54(12):1878-84.
  8. Elder R, Ring H, Tshuwa M, Dynia A, Ronen R. Quality of care on urinary incontinence in a rehabilitation setting for patients with Stroke. Simultaneous monitoring of process and outcome. Int J Health Care. 2001;13(1):57-61.
  9. Divani AA, Vazquez G, Barrett AM, Asadollahi M, Luft AR. Risk factors associated with injury attributable to falling among elderly population with history of stroke. Stroke. 2009;40(10):3286-92.
  10. Irwin DE, Mungapen L, Milsom I, Kopp Z, Reeves P, Kelleher C. The economic impact of overactive bladder syndrome in six Western countries. BJU Int. 2009;103(2):202-9.
  11. Esser SJ, Getliffe K. A critical review of the inter-relationship between vulnarability and urinary incontinence and related nursing intervention. Int J Nursing Studies. 2005;(42):823-35.
  12. Tibaek S, Dehlendorff C. Is Barthel Index a relevant measure for measuring prevalence of urinary incontinence in stroke patients? Neurourol Urodyn. 2012;31(1):44-9.
  13. Tibaek S, Dehlendorff C. Validity of The Danish Prostata Symptom Score in Stroke Patients. Acta Neurologica Scandinavian. 2009;(120):411-17.
  14. Tibaek S, Gard G, Jensen R. Pelvic floor muscle training is effective in women with urinary incontinence after stroke. Neurourol Urodyn. 2005;24(4):348-57.
  15. Tibaek S, Gard G, Jensen R. Is there a long-lasting effect of pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence after ischemic stroke? A 6-month follow-up study. International Urogynecology Journal. 2007;(18):281-7.
  16. Ostaszkiewicz J, Roe B, Johnston L. Effects of timed voiding for the management of urinary incontinence in adults: systematic review. J Adv Nurs. 2005;52(4):420-31.
  17. Lukacz ES, Sampselle C, Gray M, Macdiarmid S, Rosenberg M, Ellsworth P, et al. A healthy bladder: a consensus statement. Int J Clin Pract. 2011;65(10):1026-36.
  18. Jordan LA, Mackey E, Coughlan K, Wyer M, Allnutt N, Middleton S. Continence management in acute stroke: a survey of current practices in Australia. J Adv Nurs. 2011;67(1):94-104.
  19. Dumoulin C, Korner-Bitensky N, Tannenbaum C. Urinary incontinence after stroke: identification, assessment, and intervention by rehabilitation professionals in Canada. Stroke. 2007;38(10):2745-51.
  20. Mathiesen LL, Nielsen MF, Illemann C, Iversen HK. Involverende stuegang i et apopleksiafsnit. Sygeplejersken. 2013;(14):76.
English abstract

Tibæk S, Illemann CG, Mathiesen LL. Lower urinary tract symptoms in hospitalised apoplexy patients. Sygeplejersken 2015;(8):81-93.

This article describes the development of a set of evidence-based clinical practice guidelines and their implementation in relation to lower urinary tract symptoms in hospitalised apoplexy patients: investigation, prevention, nursing and treatment.
The results demonstrate that the healthcare professionals’ knowledge in the field of incontinence was improved. Healthcare professionals can make a considerable difference within the field of incontinence in apoplexy patients provided that the professionals possess a thorough understanding of, and considerable insights into, a number of key problems associated with incontinence.

The article is divided into three sections:
Part I describes the most commonly presenting lower urinary tract symptoms arising as a complication of apoplexy, the discomfort and consequences and investigation, prevention, nursing and treatment during hospitalisation.

Part II describes the development and implementation of a set of evidence-based clinical practice guidelines entitled “Lower urinary tract symptoms in hospitalised apoplexy patients: investigation, prevention, nursing and treatment”.

Part III presents the preliminary results and discusses the project’s significance for nursing practice.

Keywords: Apoplexy, implementation, clinical practice guidelines, lower urinary tract symptoms..

Emneord: 
Inkontinens