Aalborg valgte akutuddannelse til alle fremfor akutteam

Aalborg Kommunes omkring 350 hjemmesygeplejersker har alle været på uddannelse i akut sygepleje. På to dage lærte de bl.a. at arbejde og kommunikere mere systematisk efter ABCDE- og ISBAR-principperne samt TOBS-modellen. Sygeplejerskerne forebygger indlæggelser, og kommunikationen med bl.a. almen praksis er forbedret, viser audit. 

2016-1-kompetenceloeft
Caption 
Når sygeplejerskerne tager ud til akutte udredninger, har de bl.a. måleudstyr og laminerede actioncards med, som kort beskriver ABCDE- og ISBAR-principperne samt TOBS-algoritmen.
Attribution 
Foto: Lars Horn
For at blive bedre rustet til en virkelighed med stadigt flere, mere komplekse og ofte også akutte og subakutte behandlingsopgaver er Aalborg Kommunes ca. 350 hjemmesygeplejersker blevet uddannet i akut sygepleje. Det fortæller udviklingssygeplejerske i Aalborg Kommune, Charlotte Laubek.

”I stedet for at etablere et decideret akutteam besluttede vi for tre år siden, at alle vores hjemmesygeplejersker skal kunne udføre de såkaldte akut udekørende besøg, som blev en kommunal opgave i forbindelse med vores regionale sundhedsaftale i 2012,” siger hun.

Akutuddannelsen gør netop sygeplejerskerne i stand til at foretage en kompetent faglig og objektiv vurdering af en borgers helbredstilstand ved akut eller subakut forværring af sygdom, fortæller Charlotte Laubek og tilføjer:

”Med uddannelsen ønsker vi også at klæde alle sygeplejersker bedre på i akut sygepleje, så de generelt får en mere systematisk tilgang til helbredsvurdering af især den ældre og ofte multisyge borger. Det skal være en integreret måde at tænke på. I en tid med opgaveflytning fra hospitalerne til kommunerne er de kommunale sygeplejersker nødt til at blive bedre fagligt rustede for at kunne løfte de komplekse akutte opgaver og forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser,” siger Charlotte Laubek. 

Både genopfriskning og ny læring

Akutuddannelsen er udviklet i et samarbejde mellem Aalborg Kommunes hjemmesygepleje, det præhospitale beredskab og lokale repræsentanter for de praktiserende læger. På det to dage lange kursus underviser både sygeplejersker, paramedicinere og instruktører med erfaring inden for det akutte område. 
 

ABCDE-princippet

ABCDE-princippet er en enkel, systematisk, handlevejledende og internationalt anerkendt metode ved akut opstået sygdom. ABCDE står for: 
Airway: Luftvejene (fri luftvej, inspiratorisk, eksspiratorisk, kæbeløft)
Breathing: Vejrtrækning (respirationsfrekvens, dybde)
Circulation: Kredsløb (puls, kapillærrespons, blodtryk)  
Disability: Neurologisk status (GCS, blodsukker)
Exposure: Eksponering (hud, temperatur, farve/kulør)

Borgerens helbred vurderes ud fra disse fem punkter og behandles i prioriteret rækkefølge.

Kilde: Aalborg Kommune.

Foruden en genopfriskning af kundskaberne i anatomi og fysiologi i relation til hjerte, lunger og det centrale nervesystem, lærer sygeplejerskerne at måle og registrere borgerens objektive værdier systematisk efter ABCDE-princippet samt at reagere korrekt på observationerne ud fra den såkaldte TOBS-algoritme (se boksene ”ABCDE-princippet” og ”TOBS-algoritmen”). Undervisningen veksler mellem korte teoretiske oplæg og praktiske øvelser. 

”Øvelserne tager udgangspunkt i hjemmesygeplejerskernes hverdag og er meget vigtige. Det nytter ikke, at vi bare hælder viden på dem og så regner med, at de går hjem og bruger den med det samme. De skal øve de nye metoder igen og igen,” siger Charlotte Laubek. 

Nogle akutte eller subakutte forværringer i en borgers helbredstilstand kan sygeplejerskerne selv reagere på, f.eks. ved at følge og observere borgeren lidt tættere end normalt de næste døgn. Ofte skal sygeplejerskerne dog ringe til borgerens egen læge eller lægevagt, og derfor introducerer akutuddannelsen også sygeplejerskerne for det såkaldte ISBAR-kommunikationsredskab (se boksen ”ISBAR”), så afrapporteringen fra sygeplejerske til f.eks. almen praksis bliver så relevant, effektiv og systematisk som muligt. 

”ISBAR bruges allerede mange steder. Det har også været vigtigt for os, at uddannelsen er med til at skabe bedre samarbejde og ikke mindst et fælles sprog omkring den akutte indsats på tværs af sektorerne,” siger Charlotte Laubek.  

Har styr på det

Aalborg Kommunes hjemmesygepleje er opdelt i 10 distrikter. Hvert distrikt har nu et akut mobilnummer, som bl.a. praktiserende læge eller hjemmeplejen kan ringe til, hvis de oplever ændringer i en borgers almene helbredstilstand. Når dagens opgaver fordeles, får en af sygeplejerskerne akutvagten med ansvar for at rykke ud inden for en time efter et opkald og lave en akutudredning. 

”Det, at det er sygeplejersker, der er i gang – i drift – som varetager akutfunktionen, gør ordningen mere rentabel. Der sidder ikke et team og venter på opkald. Og bliver der ringet om en borger, som en anden sygeplejerske kender bedre, sørger man for, at den, der kender borgeren bedst, rykker ud,” siger Charlotte Laubek. 

Hjemmesygeplejerske Julie Jacobsen deltog på akutuddannelsen i november 2015, og midt i december havde hun allerede haft to akutte besøg, det ene sammen med en kollega hos en ældre kvinde, de ikke kendte i forvejen.
 

TOBS-algoritmen

Observationsværktøjet TOBS står for Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom. I Aalborg Kommune bruges TOBS-algoritmen til at score de værdier og observationer, sygeplejerskerne har målt vha. ABCDE-metoden. Ud fra de konkrete TOBS-scorer kan sygeplejerskerne systematisk se på et actioncard, hvordan de skal handle. Er TOBS-scoren f.eks. 0, skal scoring gentages efter skøn, mens en samlet score på 3-4 f.eks. altid skal følges af et opkald til egen læge eller lægevagt.

Kilde: Aalborg Kommune.

”Vi blev ringet op af hjemmeplejen, og da vi kom hen til borgeren, lavede vi ABCDE og TOBS-score. Hendes værdier var som sådan acceptable, men da hun var svær at få i tale og også meget lysfølsom i det ene øje og havde kraftnedsættelse i samme side, valgte vi at ringe 112. Kvinden blev indlagt med mistanke om apopleksi, men blev udskrevet efter et par dage. Vi har ikke været indblandet yderligere, og vi har fået positiv tilbagemelding fra både hjemmeplejen og kvindens mand,” fortæller Julie Jacobsen. 

Hjemmesygeplejerske Ann Storm Buus gik på uddannelsen i 2014. Hun bruger løbende sin nye viden, bl.a. i en vagt på kommunens sygeplejeklinik, hvor en ældre borger i kemobehandling kom for at få hjælp til at skifte sin stomi pga. føleforstyrrelser. 

”Han gik ikke så godt, som han plejer, og da vi fik ham op på briksen, blev han snøvlende og døsig. Jeg kunne ikke rigtig sætte en finger på noget, og derfor tjekkede jeg hans værdier ud fra ABCDE-princippet,” fortæller Ann Storm Buus og fortsætter:

”Han blev hurtigt dårligere, og da vi ikke kunne få fat i hans egen læge, og onkologisk afdeling heller ikke kunne hjælpe, ringede vi 112. Da Falck kom, havde vi foretaget alle relevante målinger og observationer, og paramedicinernes eneste spørgsmål var faktisk, om der var pårørende. Tidligere havde de sikkert haft en masse opfølgende spørgsmål, men nu havde de fået det, de skulle bruge, og de kunne høre, vi havde styr på det,” fortæller Ann Storm Buus. 

Får det hele med

Både Louise Jacobsen og Ann Storm Buus fremhæver især de systematiske arbejdsmetoder som en stor gevinst.

”Vi sygeplejersker har måske tendens til at drage konklusioner på en lille ændring hos en borger lidt for hurtigt. Især hvis det er en borger, vi kender godt. Konklusionerne er ofte korrekte, men nu har jeg værktøjer til at gå mere systematisk til værks. Jeg ved, at jeg får det hele med, og det giver mig en særlig ro, især hvis jeg er hos en borger, jeg ikke kender så godt,” siger Ann Storm Buus.
Julie Jacobsen er meget enig. 

”De værdier og observationer, vi laver i udredningen, har vi jo altid lavet, men det betyder meget, at vi nu går mere systematisk til opgaven. Jeg oplever det som tidsbesparende, og jeg ved, at der ikke er noget, jeg har glemt. Og så kan jeg mærke, at det giver rigtig meget i min kommunikation med samarbejdspartnere. I overdragelsen af borgeren til f.eks. praktiserende læge eller 112 taler vi det samme sprog nu,” siger hun.

Første audit var nedslående

ISBAR

ISBAR er en standardiseret måde at kommunikere på særligt ved sektorovergange. ISBAR kan bruges alle steder i sundhedsvæsenet, bl.a. ved vagtskifte, når en person retter forespørgsel til en anden, eller når ansvar overdrages til en anden person og fra en sektor til en anden. ISBAR står for:
I: Identificér dig selv og patienten
S: Beskriv situationen
B: Beskriv baggrunden kort
A: Giv din analyse af situationen
R: Giv eller få et råd om problemet

Kilde: Danske Regioner.

I forbindelse med akutuddannelsen har Aalborg Kommune sat sig for løbende at måle, om sygeplejerskerne bruger de nye værktøjer og ikke mindst, om det skaber bedre sammenhæng og behandling i akutte patientforløb samt forebygger indlæggelser. Konkret sker det bl.a. ved interne audit i hjemmesygeplejen hvert kvartal samt en årlig tværfaglig og tværsektoriel audit, hvor 15 tilfældigt udvalgte akutbesøg evalueres ud fra en række kvalitetsmål. Herudover interviewes de involverede sygeplejersker og samarbejdspartnere som praktiserende læger og paramedicinere. De første resultater var dog ikke opløftende, fortæller udviklingssygeplejerske Charlotte Laubek.

”Til vores store skræk viste den første interne audit i februar 2015, at akutuddannelsen ikke havde rykket noget som helst. Vi har derfor fulgt indsatsen nøje, og ledelserne i sygeplejedistrikterne har taget et stort ansvar lokalt og gennemført bl.a. refleksionsøvelser med personalet og små audit på enkeltstående akutbesøg. Det har betydet meget,” siger Charlotte Laubek.

2016-1-kompetenceloeft-2
Alle hjemmesygeplejersker i Aalborg Kommune har som Ann Buus Storm været på uddannelse i akut sygepleje. Nyansatte sygeplejersker skal igennem et introduktionsforløb på seks moduler, og her er det 6. og sidste modul netop akut sygepleje.
Foto: Lars Horn

Ledelsen er vigtig 

Det er områdesygeplejerske Marianne Lange meget enig i. Der er i alt omkring 80 akutte udredninger om måneden i hele Aalborg Kommune. Langtfra alle 350 sygeplejersker står altså med akutte eller subakutte situationer hver dag, og det stiller store krav om nærvær og anerkendelse fra ledelsen, mener hun.

”Et todages kursus gør det ikke. Skal sygeplejerskerne have rutine i de nye værktøjer og vedligeholde den læring, de har fået, er det vigtigt, at de lytter til andres erfaringer og er med til at reflektere over konkrete forløb. Det gør vi bl.a. ved at tage akutbesøgene op på fællesmøder med jævne mellemrum. Fik sygeplejersken brugt sin ABCDE og lavet TOBS-scoren, og hvad skete der efterfølgende?” fortæller Marianne Lange. 

Akutkompetente sygeplejersker gør det dog ikke alene. Ifølge Marianne Lange er direkte og hurtig kontakt med f.eks. de praktiserende læger også afgørende for, om et udekørende akutbesøg bliver en succes.

Det virker

Den seneste tværfaglige og tværsektorielle audit fra oktober 2015 peger dog på, at akutuddannelsen er værd at fortsætte med, fortæller Marianne Lange og Charlotte Laubek. 

”Vi kan se, at hjemmesygeplejens indsats i forhold til akut og subakut forværring af en borgers sygdom stille og roligt begynder at leve op til de kvalitetsmål, vi har sat. Sygeplejerskerne er blevet bedre til at bruge de nye værktøjer systematisk, og det er bl.a. medvirkende til, at medicinske behandlinger af f.eks. urinvejsinfektioner bliver iværksat tidligere end før, hvilket igen kan forebygge indlæggelser. Og de praktiserende læger melder også om færre udekørende besøg hos deres patienter,” fortæller Charlotte Laubek. 
Marianne Lange uddyber:

”Både det præhospitale beredskab og de praktiserende læger siger, at de får langt mere kvalificerede tilbagemeldinger fra sygeplejerskerne nu. Og det gør dem i stand til bedre at træffe beslutning om, hvad der skal ske. Vi er også blevet bedre til at benytte Aalborg Kommunes 10 akutpladser, f.eks. ved dehydrering eller pågående infektion. Jeg tror, at de praktiserende læger er begyndt at få øjnene op for, at de kan henvise til akutpladser bemandet med sygeplejersker,” siger Marianne Lange.

Hjemmesygeplejerske Ann Storm Buus fremhæver især den forbedrede kommunikation med bl.a. almen praksis som et stort fremskridt:

”Tidligere brugte vi en del tid på at ringe frem og tilbage til borgerens læge eller Falck. Nu har vi styr på de vitale værdier, før vi ringer. Og vi bliver måske også taget lidt mere alvorligt af læge og Falck, fordi vi forstår hinanden bedre og har styr på de informationer, de har brug for.” 

Udvikling trods udfordringer

Som beskrevet i Sygeplejersken de seneste måneder gennemgår det danske sundhedsvæsen store forandringer i disse år. Etableringen af de nye supersygehuse, kortere indlæggelsestider og lukning af næsten hver femte hospitalsseng resulterer i, at flere og mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver overgår til kommunerne. Mange steder mangler der personale og kompetencer til at løfte de nye opgaver, og en analyse bragt i Sygeplejersken så sent som i nr. 14/2015 viste, at arbejdsmiljøet er blevet væsentligt forværret i mange kommuner på få år. Forandringerne skaber dog også udvikling, f.eks. i Aalborg Kommune, hvor de omkring 350 hjemmesygeplejersker alle har været på akutuddannelse i at observere og handle korrekt ved akut/subakut forværring af en borgers sygdom.

 

Emneord: 
Akutsygepleje
Kommune