Sygepleje til trakeostomerede patienter

Sygeplejerskerne på intensiv afdeling har erkendt, at flere patienter får anlagt trakeostomi i forbindelse med deres respiratorbehandling. Samtidig er antallet af sengepladser steget, og der er derfor ansat en del nyt personale fra andre hospitaler. Det har medført faglig undren og mange diskussioner, idet sygeplejerskerne har forskellig praksis og mening om, hvad den ideelle sygepleje er, afhængigt af hvor den enkelte sygeplejerske er oplært og uddannet. 

Centrale spørgsmål har været, hvorvidt patienter med trakeostomi må spise/drikke, når den ballon (cuff), som sidder omkring trakeostomirøret, er pustet op (cuffet-up i daglig tale)? Når patienten føler tørst og har lyst til lidt at drikke, kan det så skade? Er der risiko for fejlsynkning? Og hvad med lyd- og symptomløs aspiration, også kaldet silent aspiration, er det risikabelt? Disse og lignende spørgsmål diskuteres ofte i afdelingen, og der har derfor været brug for at udarbejde evidensbaserede retningslinjer til optimering af de sygeplejefaglige handlinger.

En arbejdsgruppe, som består af fire sygeplejersker fra intensiv afdeling, en erfaren ergoterapeut, afdelingens kliniske sygeplejespecialist og en videnskabelig medarbejder har som en følge diskuteret, om der findes evidens for, hvorvidt patienterne må få væske/mad, når trakeostomien er cuffet-up? Om sygeplejerskerne med fordel kan teste patienterne for fejlsynkning? 
Samtidig ønskede vi at finde ud af, om vi kan forebygge fejlsynkning, samt hvordan sygeplejerskerne kan understøtte ergoterapeutens arbejde.

Formålet med denne artikel er at beskrive vores erfaringer med udviklingen af en evidensbaseret klinisk retningslinje om sygepleje til trakeostomerede patienter i risiko for dysfagi (problemer med at spise, drikke og synke) og silent aspiration (når en patient med dysfagi fejlsynker i stilhed, uden at det ledsages af hoste eller anden reaktion).

Problemets omfang

I Danmark blev der fra juli 2013 – juni 2014 indlagt 31.906 patienter på intensive afdelinger, heraf 44 pct. med henblik på respiratorbehandling (1). Ca. 10 pct. af disse patienter får trakeostomi. I samme periode er 414 patienter registreret med en respirator-associeret pneumoni (VAP), hvoraf 36,7 pct. dør. Ifølge rapporten er dette tal formentlig underrapporteret (1). VAP er en nosokomiel infektion, som bl.a. kan opstå som følge af aspiration og silent aspiration. 

Mellem 50 og 83 pct. af patienterne med trakeostomi har synkeproblemer. Patienter med tidligere kendt dysfagi eller kendt komorbiditet har den højeste risiko for at udvikle synkeproblemer (2). I et studie (3) med 553 patienter er der fundet aspiration og silent aspiration hos henholdsvis 48,8 pct. og 36,8 pct. af patienterne. Da aspiration til lungerne er den hyppigste årsag til nosokomiel infektion, er det vigtigt at identificere patienter i risiko for dysfagi (3). 

Typiske tegn på dysfagi

Vores normale synkeproces består af tre faser: mund-, svælg- og spiserørsfaserne og involverer 30 muskler og seks kranienerver. Den første fase er viljebestemt, men de to næste faser er medfødte reflekser, der ikke kan standses, når de først er gået i gang. Når vi synker, kontraheres vores svælgmuskler og lukker af for den øvre del af svælget. Samtidig løftes strubehovedet, hvorved strubelåget trykkes bagud og lukker af for luftrøret. Herved undgår man at få mad/væske i luftrøret (2). Denne proces kaldes laryngeal elevation.

Typiske tegn på dysfagi er, at patienten hoster og får kvælningsfornemmelser før, under og efter synkning, savler, forsøger at rense halsen (clear throat), er lang tid om at synke, gemmer maden i kinden, har smerter ved synkning samt boblende tale efter synkning (2,4). Samtidig skal man være opmærksom på silent aspiration (4).

Der kan være flere andre årsager til dysfagi, komorbiditet, høj alder, den mentale status og lungeproblemer. Væsentlige faktorer for, at patienten kan synke, er, at patienten har en stabil lungefunktion, kan sidde op i en god siddestilling, holde sig vågen i mindst 20-30 minutter, have kontrol over sekretionen samt tåle at være af-cuffet (2). 

Sammenhæng mellem trakeostomi og dysfagi

Hvorvidt der findes en direkte sammenhæng mellem trakeostomi og dysfagi, diskuteres i litteraturen. En antagelse har været, at dysfagi i forbindelse med trakeostomi bl.a. opstår, hvis cuff’en trykker på struben og det omkringliggende væv og dermed hindrer, at strubehovedet kan løftes (2,5). Andre undersøgelser peger derimod på, at der ikke findes en direkte sammenhæng mellem trakeostomi og dysfagi (6), men at dysfagi er en uafhængig tilstand, der formentlig skyldes patientens grundlæggende sygdom. Samtidig ved man, at den muskelatrofi, som ofte ses hos sengeliggende patienter pga. manglende brug af musklerne, også påvirker svælg- og strubehovedmuskulaturen (2,5). Muskelsvaghed kan være tegn på dysfunktion i svælget hos kritisk syge (7). Samtidig kan muskelnedbrydning i forbindelse med indgift af steroid og sederende medicin også være en medvirkende årsag til dysfagi (2). 

Tre fokuserede spørgsmål

Med baggrund i ovenstående problemstillinger valgte vi at se nærmere på tre områder, der berører voksne patienter indlagt på intensiv afdeling med midlertidig trakeostomi:
1.    Er der evidens for, om patienten bør være af-cuffet eller cuffet-up under indtagelse af væske og/eller modificeret føde for at hindre aspiration og silent aspiration?
2.    Er der evidens for, at anvendelsen af systematisk test for dysfagi versus ingen test kan hindre aspiration og silent aspiration?
3.    Er der evidens for, at stimulation af synkerefleksen versus ingen stimulation nedsætter risikoen for dysfagi?
Vi foretog en systematisk litteratursøgning i databaserne Pubmed, Embase og Cinahl. Desuden søgte vi efter eksisterende evidensbaserede guidelines på området. I alt 1.774 artikler blev identificeret med baggrund i vores in- og eksklusionskriterier. Herefter blev en grundig sortering af studierne foretaget ud fra overskrifter, abstracts og artikellæsning. Efter en kritisk litteraturvurdering fandt vi i alt otte relevante studier til brug for retningslinjen.

1. Cuff – skal den være oppustet eller ej?

Til det første spørgsmål, om cuff’en skal være oppustet eller tom ved indtagelse af føde/væske, fandt vi tre relevante studier; henholdsvis et kvasi-eksperimentelt, et kohorte- og et randomiseret kontrolleret studie. 

Artiklerne er fra perioden 2003-2013. De undersøger alle synkeproblemer i forhold til cuff-tilstand og aspiration/silent aspiration. Ding et al. (5) finder i et studie med 623 deltagere signifikant (p<0,01) flere patienter med silent aspiration og nedsat laryngeal elevation hos patienter, som er cuffet-up, end hos dem, som ikke er det. Hernandez et al. (8) finder i et studie fra 2013 med 181 deltagere signifikant (p<0,01) bedre synkefunktion hos de af-cuffede og også signifikant (p = 0,02) færre infektioner hos disse patienter. 

De konkluderer, at af-cuffning reducerer infektioner og formentlig forbedrer synkefunktionen. I et studie af Suiter et al. (9) med 18 patienter finder man ikke belæg for, at af-cuffning har nogen indflydelse på aspirationen. 

Her sammenligner man dog ikke, hvorvidt det har nogen betydning, om cuff’en er pustet op eller ej, men derimod om det at trakeostomien er afproppet versus anvendelse af cuff har en betydning for aspiration. På baggrund af det lave deltagerantal og metodisk uklarhed bliver studiet i denne sammenhæng ikke tillagt betydning.

Vores anbefaling lyder derfor således: Patienter (> 19 år) med midlertidig trakeostomi indlagt på intensiv afdeling kan med fordel af-cuffes inden indtagelse af væske/føde for at hindre aspiration og silent aspiration (8). 

2. Skal man teste for dysfagi?

Her har vi i alt fundet fem artikler; tre artikler baseret på ekspertudtalelser, et prospektivt observationsstudie og et kontrolleret ikke-randomiseret studie. De to sidstnævnte undersøger begge redskaber til test/screening af dysfagi. Artiklerne er fra perioden 2003-2014.

Der findes forskellige metoder til identifikation af dysfagi, og i de fundne studier anvendes Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES), Videofluoroscopic Oropharyngeal Swallowing Study (VFSS), Blue Dye Test (BDT), Bedside Swallow Evaluation (BSE) og Modified Barium Swallow Study (MBS). FEES, BDT og BSE kan foregå på sengestuen, hvorimod VFSS og MBS kræver, at patienten flyttes til røntgenafdelingen, hvilket ofte ikke er realistisk for patienter på intensiv afdeling (2).

O’Niel-Pirezzo et al. (10) finder, at BDT ikke kan bruges som et diagnostisk redskab til dysfagi, og at man om muligt bør anvende et mere sikkert testredskab. De finder dog, at BDT er mere sikkert hos de af-cuffede patienter. 

Romero et al. (11) anbefaler, at FEES foretages rutinemæssigt før igangsættelse af indtag af væske og føde og inden fjernelse af trakeostomien. Baumgartner et al. (4) finder, at BSE kan bruges til en simpel screeningsundersøgelse. Til mere udvidet undersøgelse anbefales FEES, idet undersøgelsen kan foregå på patientstuen. Brady et al. (12) anbefaler FEES til brug på intensiv afdeling, og Garuti et al. (13) påpeger, at BSE og BDT ikke kan stå alene, men kan bruges som screeningsredskaber. Disse screeninger bør følges op af en VFSS eller FEES. 

På baggrund af disse resultater har vi formuleret to anbefalinger: Patienter (> 19 år) med midlertidig trakeostomi indlagt på intensiv afdeling kan få foretaget en Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) inden indtagelse af væske/føde første gang med henblik på opsporing af dysfagi og forebyggelse af aspiration og silent aspiration (11). 
Til patienter (> 19 år) med midlertidig trakeostomi indlagt på intensiv afdeling kan man anvende Bedside Swallow Evaluation (BSE) eller Blue Dye Test (BDT) som testredskab for dysfagi (4,13).

3. Forebygger mundstimulation dysfagi?

Til belysning af dette spørgsmål fandt vi desværre ingen studier, der kunne belyse problemstillingen i forhold til in- og eksklusionskriterier. 

Vi fandt dog tre studier, der beskæftiger sig med problematikken i forhold til intuberede patienter på intensiv afdeling. Disse studier refereres i et bilag til den kliniske retningslinje (14). 

Sådan gjorde vi, og det lærte vi

På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital har vi en fælles strategi for evidensbasering af sygeplejen (15). De enkelte afdelinger har mulighed for at samarbejde med Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering (ESFE) om de mere kompetence- og ressourcekrævende processer i udarbejdelsen af en klinisk retningslinje, f.eks. formulering af fokuserede spørgsmål, litteratursøgning, analyse af artiklernes videnskabelige kvalitet og evidensstyrke samt skriftlig formulering af retningslinjen. Dermed kan en arbejdsgruppe få stor indflydelse på udvikling og besvarelse af de fokuserede spørgsmål samt implementering i afdelingen. 

Udarbejdelsen af de fokuserede spørgsmål og anbefalingerne i denne retningslinje er udsprunget af et samarbejde på områder, som arbejdsgruppen fandt svære. I forbindelse med formuleringen af anbefalingerne er der afholdt Journal Club om nogle af de inkluderede artikler. Desuden har arbejdsgruppen fungeret som klinisk ekspert for ESFE-medarbejderen og har givet feedback på udviklingen af retningslinjen. Afdelingens kliniske sygeplejespecialist har deltaget i analyse og evidensvurdering af artiklerne. 

Arbejdsgruppen har erfaret, at arbejdet har givet en større bevidsthed om daglige rutiner, og at faglige diskussioner bliver mere interessante og nuancerede, når man har en opdateret viden. Samtidig bliver man bedre rustet til at deltage i faglige diskussioner, hvis diskussionerne er baseret på den foreliggende evidens. 

Sådan kommer vi videre

Den kliniske retningslinje er nu godkendt og offentligt tilgængelig på Center for kliniske retningslinjers hjemmeside (14).

Arbejdsgruppen har holdt møde med repræsentanter fra afdelingens ernæringsgruppe og ledelse for at diskutere implementering af et redskab til opsporing af dysfagi i afdelingen. Mulige barrierer og implementeringstiltag blev drøftet. Der er givet undervisning i baggrunden for retningslinjen og dens anbefalinger til brug for praksis. Det blev besluttet at udpege et antal ambassadører for således at hjælpe en faglig kulturændring på vej. Ambassadørerne skal oplæres i den dysfagi-screening, der er valgt, og være repræsenteret i alle vagter, så de kan tilkaldes, når patienten skal screenes. Samtidig kan de være med til at diskutere de faglige begrundelser for anbefalingerne. Sideløbende arbejder vi med lokale før- og eftermålinger ud fra ledelsesværktøjet ”driftmålsstyring”, som anvendes til styring efter et konkret mål og giver et overskueligt billede af, om indsatsen har haft effekt.

Litteratur

1.    Christiansen CF. Dansk Intensiv Database. 2011;(december):1-10. 
2.    Goldsmith T. Evaluation and treatment of swallowing disorders following endotracheal intubation and tracheostomy. Int Anesthesiol Clin. 2000;38:219-42.
3.    Hafner G, Neuhuber A, Hirtenfelder S, Schmedler B, Eckel HE. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2008;265:441-6.
4.    Baumgartner CA, Bewyer E, Bruner D. Management of communication and swallowing in intensive care: the role of the speech pathologist. AACN Adv Crit Care. 2008;19:433-43. 
5.    Ding R, Logemann J a. Swallow physiology in patients with trach cuff inflated or deflated: A retrospective study. Head Neck. 2005;27 (September):809-13.
6.    Donzelli J, Brady S, Wesling M, Theisen M. Effects of the removal of the tracheotomy tube on swallowing during the Fiberoptic Endoscopic Exam of the Swallow (FEES). Dysphagia. 2005;20:283-9. 
7.    Mirzakhani, HoomanWaak K, Schmidt U, Kelly E, Eikermann M, PhD. Muscle Weakness Predicts Pharyngeal Dysfunction and. 2013;(2):389-97. 
8.    Hernandez G, Pedrosa A, Ortiz R, Cruz Accuaroni MDM, Cuena R, Vaquero Collado C et al. The effects of increasing effective airway diameter on weaning from mechanical ventilation in tracheostomized patients: A randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2013;39:1063-70. 
9.    Suiter DM, McCullough GH, Powell PW. Effects of cuff deflation and one-way tracheostomy speaking valve placement on swallow physiology. Dysphagia. 2003;18:284-92. 
10.    O’Neil-Pirozzi TM, Lisiecki DJ, Momose KJ, Connors JJ, Milliner MP. Simultaneous modified barium swallow and blue dye tests: A determination of the accuracy of blue dye test aspiration findings. Dysphagia. 2003;18:32-8. 
11.    Romero CM, Marambio A, Larrondo J, Walker K, Lira MT, Tobar E, et al. Swallowing dysfunction in nonneurologic critically ill patients who require percutaneous dilatational tracheostomy. Chest. 2010;137:1278-82. 
12.    Brady S, Donzelli J. The modified barium swallow and the functional endoscopic evaluation of swallowing. Otolaryngol Clin North Am. Elsevier Inc; 2013;46(6):1009-22. 
13.    Garuti G, Reverberi C, Briganti A, Massobrio M, Lombardi F, Lusuardi M. Swallowing disorders in tracheostomised patients: a multidisciplinary/multiprofessional approach in decannulation protocols. Multidiscip Respir Med. 2014;9:36.
14.    Wiinholdt D, Andersen RR. Tidlig opsporing af dysfagi hos voksne patienter med midlertidig trakeostomi. Center for Kliniske Retningslinjer 2015. http://cfkr.dk/
15.    Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (BFH). Strategi for udviklingen af en evidensbaseret klinisk sygepleje paa BBH og FH 2013-2016. 2012.

En detaljeret gennemgang af metode, inkluderede studier samt referenceliste kan findes i retningslinjen, der er publiceret på Center for Kliniske retningslinjers hjemmeside, http://cfkr.dk/