En god relation gavner placeboeffekten

Sygeplejersker spiller en kæmpe rolle for behandlingseffekten. Effekten af en behandling påvirkes nemlig i stor udstrækning af patienternes forventning til behandlingen og af den relation, de har til behandleren.

"Og da sygeplejersker nok er dem, der ser patienterne allermest, kan de i høj grad påvirke den her placeboeffekt," lyder det fra placeboforsker Lene Vase.

Hun er professor på Psykologisk Institut og forsker ved Dansk Smerteforskningscenter på Aarhus Universitetshospital og forsker altså i placebo. Ikke sådan forstået, at placebo blot ses som en kalktablet eller saltvandsindsprøjtning, der bliver brugt til at kontrollere ny medicin. Men på en mere moderne måde, hvor man prøver at forstå, hvad der ligger til grund for en behandlingseffekt.

Lene Vase har for nylig afleveret sin doktorafhandling om placebo. Her har hun set på, hvordan man kan forbedre de forsøgsmetoder, som bl.a. medicinalfirmaer bruger til at teste ny medicin, de såkaldte randomiserede kontrollerede forsøg. Og én af de ting, hun fandt ud af, var, at patientens forventninger samt relation til behandleren har stor betydning for selve behandlingseffekten.

Men mange sygeplejersker vil sige, at der ikke er noget nyt i, at patientrelationen – og dermed også de mulige placeboeffekter – er en del af den sygeplejefaglige dna, som man bare har kaldt omsorg, patientinddragelse, motiverende samtaler og den type sygeplejefaglige termer. Til det siger Lene Vase:

"Ja, dét at placebofaktorer virker, er ikke nyt. Det har en tydelig kobling til kernen i sygeplejefaget, f.eks. til patientinddragelsen. Hvis man har en syg patient, som man kan vælge at give én af flere forskellige typer behandling såsom medicin, fysioterapi eller motion, så vil nogle placeboforskere sige, at det giver mest mening og bedst resultat at tale med patienten om, hvad patienten selv tror vil være den bedste behandling."

Spørger man så Lene Vase, hvordan man etablerer denne vigtige relation, handler det meget om, at sygeplejersken får italesat patientens forventninger til behandlingen.

"Det kræver, at man er i stand til at gennemskue eventuelle bekymringer. F.eks. har mange neuropatiske smertepatienter ofte prøvet mange typer af smertemedicin. Hvis de skal prøve endnu et nyt medikament, som der er f.eks. 30 pct. sandsynlighed for virker, så er det ikke sikkert, at patienten opfatter det som positivt, selvom sygeplejersken udlægger det positivt. Nogle vil tænke "alle tiders" og andre "puha, kun 30 pct.". Her er det vigtigt, at sygeplejersken spørger ind til og hjælper med at italesætte patientens egne forventninger og følelser til behandlingen," siger Lene Vase.

Effektivisering kan skade behandlingseffekt

Hun kan ikke understrege nok, hvor vigtigt det er, at der skabes en god relation til patienten. I hvert fald når det handler om smerte, depression, Parkinsons sygdom og formentlig også angst, men sandsynligvis også andre sygdomme, hvor placeboeffekten endnu ikke er tilstrækkelig undersøgt.

"F.eks. har undersøgelser af patienter i et opvågningsafsnit vist, at patienterne havde langt bedre effekt af smertestillende medicin, når lægen satte sig på sengekanten og sagde: "Nu får du noget medicin, der vil lindre din smerte," end hvis de fik nøjagtig samme medicin via en infusionspumpe. Et andet studie med raske personer viste, at hvis lægen sagde til patienten: "Nu får du noget medicin, der ville forværre smerten," så fik de rent faktisk flere smerter, selvom de fik smertestillende medicin," fortæller Lene Vase og understreger:

"Man har en tendens til at tænke, at farmakologiske præparater virker uanset hvad. Men hvis folk bliver angste og bange, kan det psykologiske mindset blokere den smertedæmpende effekt." 

Lene Vase peger i den forbindelse på den megen kritik, der har været af sundhedssystemet, hvor patienter, eksempelvis kræftpatienter, har følt stor utryghed efter at have været kastebold i et behandlingssystem, hvor de gang på gang har mødt nye sygeplejersker og læger.

Hun mener, at placeboforskningen sætter spørgsmålstegn ved den megen fokus på effektivisering og dokumentation og peger på, at det kan være vigtigt for behandlingseffekten i stedet at give sygeplejersker den tid, der skal til for at opbygge den dyrebare relation.

"Det ser ud til, at det kan gøre ens forløb vanskeligere, hvis man er nervøs og bange, fordi man ryger ind og ud til forskellige læger og sygeplejersker," siger Lene Vase.

Relationens effekt ses på hjernescanninger

Men selvom den værdifulde relation til patienten nok altid har været en del af de sygeplejefaglige dyder, så fortæller Lene Vase, at vi har fået nye metoder til at illustrere betydningen af den. For på hjernescanninger af smertepatienter kan man ligefrem se, at når denne relation prioriteres, kommer der ikke så mange smerteimpulser op til hjernen. Hele vejen op langs rygmarven kan man se mindre aktivitet.

"I en tid med et stigende effektiviseringspres og den megen fokus på dokumentation kan der være mindre tid til den gode relation. Men vi kan simpelthen se på hjernescanninger, at der er mindre aktivitet i de områder, der har med smertebearbejdelser at gøre, når relationen bliver prioriteret. Så det giver mening, at sygeplejersker har tid til at yde ordentlig omsorg og skabe en god relation til patienten. Tid til at spørge ind til forventninger, følelser, tanker og håb. Hvis de har unyttig angst, kan det hæmme behandlingseffekten," siger hun og fortsætter:

"Det er sørme ikke bare noget, sygeplejersker skal gøre for at være søde ved patienten. Det betyder faktisk meget for den samlede behandlingseffekt."

Et dilemmafyldt område

Men Lene Vase er godt klar over, at placebo er et kontroversielt felt og kan være et dilemmafyldt farvand at bevæge sig ud i.

"Hårene stritter nok på en sygeplejerske, når hun hører ordet placebo. For mange opfatter det stadig som en slags snydebehandling. Men det er egentlig bare at hjælpe patienten til f.eks. at frigive endorfiner og få kroppens egne systemer til at arbejde med en behandling – i stedet for imod."

Når det er sagt, mener hun også, at der er for og imod mange af placeboforsøgene. F.eks. henviser hun til et dobbeltblindt forskningsforsøg med patienter med Parkinsons, hvor den ene gruppe gennemgik en operation og fik indopereret celler fra fostre i hjernen. Den anden gruppe blev også åbnet op i kraniet, men fik ikke indopereret nogen celler. Lige efter operationen spurgte man så, om patienterne troede, at de havde fået den aktive behandling eller placebo. Efter 13 måneder kunne man se, at der faktisk ikke var forskel på, hvor godt de to grupper klarede sig. Så den aktive behandling havde ingen virkning. Men til gengæld klarede de patienter, der troede, at de havde fået aktiv behandling, sig bedre i både fysiologiske og psykologiske tests.

"Man kan så spørge, om det er i orden at lave et hul i kraniet med de risici, der er forbundet hermed, uden at de får en aktiv behandling? Omvendt, hvis ikke man havde haft de her forsøg med placebo, havde man måske bare fortsat med at indoperere de celler i hovedet med de risici, der også er forbundet med den operation. For forsøgene med placebo viste jo, at det ikke var på grund af operationen, de fik det bedre. Det var selve forventningen til behandlingen, der gjorde, at de fik det bedre," siger hun og tilføjer, at man også ved, at visse knæ-, skulder- og hjerteoperationer ikke har anden virkning end placeboeffekten.

Økonomisk fordel at prioritere relationen

Men uden operation, ingen forventninger, og derfor formentlig heller ingen placeboeffekt. Det er den gordiske knude, der kan være forbundet med placebo. Så hvordan får man gavn af placeboeffekterne, hvis man ikke vil udsætte patienter for større operative indgreb, som tilsyneladende ikke virker?

"Det er det gode spørgsmål. Det har vi ikke svaret på – endnu. Måske kan vi opnå det ved at tale med patienterne. Måske kan det klares med mindre indgreb. Det kan også være, at vi ikke kan opnå den effekt, fordi det simpelthen kræver en operation, for at patienten får kroppens systemer til at arbejde med," siger hun og tilføjer:

"Én ting er sikker. Vi ved, der kan opnås placeboeffekter på en række områder. Derfor giver det god mening – sandsynligvis også når man taler kroner og øre – at prioritere den relation, hvor patientens forventninger til behandling kan blive foldet ud."