Utilsigtede hændelser bliver til læring

Under overskriften Klog på UTH har Styrelsen for Patientsikkerhed på deres hjemmeside søsat et nyt formidlingsinitiativ, hvor sundhedspersoner kan lære af andres fejl.

Trykaflastende puder, der bliver vendt forkert. Insulinpenne, der bliver byttet rundt. Disse er blot to eksempler på de tusindvis af såkaldte utilsigtede hændelser, som hvert år bliver indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Nu har Styrelsen for Patientsikkerhed søsat et nyt initiativ til vidensdeling, som skal være med til at fremme læringen af utilsigtede fejl i sundhedsvæsnet. Under overskriften Klog på UTH deler styrelsen derfor hver måned cases fra DPSD på deres hjemmeside. 

Håbet er, at man med de forskellige eksempler kan give stof til eftertanke hos sundhedspersoner – og måske forebygge, at fejlen sker for andre. Det fortæller overlæge og Enhedschef i Vidensformidling og Læring Lena Graversen.

”Jeg tror, de fleste sundhedspersoner ved, hvor nemt det er at komme til at lave fejl. Derfor er genkendelseselementet vigtigt. Det skal være eksempler, hvor man let kommer til at tænke, ’kunne det også være sket for mig?’,” siger Lena Graversen.

I 2020 blev der registreret 293.297 utilsigtede hændelser i databasen.

”Ofte er der tale om helt små fejl, som selvfølgelig kan være ganske alvorlige for patienten, og som andre måske kan lære af,” siger Lena Graversen.


Du kan læse mere om på www.stps.dk 

Insulin

Kend din pen

En mand får dagligt langsomtvirkende insulin som fast medicin. Afhængigt af blodsukkerværdien bliver det langsomtvirkende insulin suppleret med hurtigtvirkende insulin. Manden har al sin medicin liggende på sengebordet på den samme bakke. En morgen giver sygeplejersken manden 32 enheder hurtigtvirkende insulin i stedet for de ordinerede 32 enheder langsomtvirkende insulin. Sygeplejersken bruger altså den forkerte insulinpen og opdager det, da patienten efterfølgende skal have den anden insulinpen. 

For at undgå at manden får for lavt blodsukker og risikerer at gå i insulinchok, får han hurtigt et glas juice, en rugbrød med syltetøj og glukose i drop. Sygeplejersken følger hans blodsukker tæt de næste par timer for at observere, om hans blodsukker falder og for at sikre sig, at manden ikke går i insulinchok.  

Vær opmærksom på:
Hold de langsomtvirkende og hurtigtvirkende insulinpenne adskilt, så du mindsker risikoen for forveksling.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed