Sygeplejersken
Er sonden placeret korrekt?
Læs her maj måneds ’Klog på UTH’ fra Styrelsen for Patientsikkerhed og lær af en indberettet utilsigtet hændelse fra dine kolleger:
Sygeplejersken 2022 nr. 7, s. 12
Der er risiko for alvorlige skader på patienter, hvis en ernæringssonde bliver placeret forkert, eller hvis ikke det bliver opdaget, at den har flyttet sig, efter den er anlagt. Hvis sonden ved en fejl bliver placeret i lungerne, kan sondemad eller medicin løbe ned i luftvejene i stedet for i maven, hvilket i værste fald kan være dødeligt.
Læs her maj måneds ’Klog på UTH’ fra Styrelsen for Patientsikkerhed og lær af en indberettet utilsigtet hændelse fra dine kolleger:
En mand med synkebesvær efter en hjerneblødning kan ikke spise og drikke på normal vis. Han har derfor fået ordineret ernæringssonde, som han får sin mad og medicin igennem. Lægen har delegeret anlæggelsen af sonden til sygeplejerskerne på plejehjemmet.
En sygeplejerske anlægger ernæringssonden og kontrollerer, at sonden ligger korrekt i mavesækken og giver efterfølgende medicin i sonden. Da manden senere på dagen skal have sondeernæring, hænger sygeplejersken sondeernæringen op, men glemmer at kontrollere sondens placering.
Manden bliver pludselig dårlig med besværet vejrtrækning og en lav iltmætning på 70 pct. Han bliver akut indlagt på lungemedicinsk afdeling, hvor undersøgelser viser, at sonden har flyttet sig og fejlagtigt ligger i hans lunge. Manden har store mængder ernæring i lungen, rallende vejrtrækning og en livstruende lungebetændelse.
Vær opmærksom på:
- at kontrollere, om sonden er placeret korrekt, når den er anlagt, og hver gang inden du bruger den.
- at, hvis sonden bliver brugt kontinuerligt, bør du kontrollere placeringen tre gange i døgnet.
- at orientere dig i den instruks, som lægen, der delegerer, har ansvaret for.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed