Socialfaglig sygeplejerske kan mindske ulighed i sundhed

I Center for Kræft og Sundhed København (CKSK) arbejdede vi i 2015-17 med et projekt om social ulighed i kræftrehabilitering: ”Projekt Lighed i Rehabilitering.” En videnskabelig undersøgelse havde dokumenteret, at der var markant større sandsynlighed for at blive henvist til kommunal kræftrehabilitering i Københavns Kommune, hvis man havde en videregående uddannelse sammenlignet med et grundskoleforløb (1).

Årsagerne hertil er komplekse, hvilket Statens Institut for Folkesundhed (SIF) belyste i en kvalitativ og eksplorativ undersøgelse af social ulighed i kræftrehabilitering (2). Derfor er det måske heller ikke overraskende, at en opfølgning på det populationsbaserede studie viste, at der fortsat var markant social ulighed i kommunal kræftrehabilitering (3).

Ikke desto mindre er der flere tiltag i vores eget projekt om social ulighed, herunder ansættelse af en socialfaglig sygeplejerske, der kan karakteriseres som en succes. Denne artikel er en praksisbaseret beskrivelse af, hvordan CKSK’s socialfaglige sygeplejerske arbejder, og hvordan det kommer sårbare patienter til gavn. 

Behov for nye kompetencer

CKSK er et tværfagligt center, hvor der foruden sygeplejersker er ansat fysio- og ergoterapeuter, diætister, socialrådgivere, psykologer/psykoterapeuter og en stab af akademikere og administrativt personale. De sundhedsprofessionelle medarbejdere har som hovedregel viden og erfaring inden for kræftområdet.

Vores projekt om ulighed i rehabilitering satte bl.a. fokus på, at patienter med psykiske problemstillinger ofte udfordrede personalet. Da CKSK i projektperioden blev tildelt en stilling for at kunne varetage forløbskoordination til patienter med specielle og komplekse behov for rehabilitering, gav det mulighed for at rekruttere en profil, som kunne supplere de kompetencer, vi allerede havde. Vi ansatte derfor en sygeplejerske, som havde viden om og erfaring med borgere med psykiske problemer - diagnosticerede eller ej. Medarbejderen fik titlen ”socialfaglig sygeplejerske”. 

Kontakt- og ressourceperson 

De sundhedsprofessionelle medarbejdere i CKSK er organiseret i tre team, og alle fungerer som kontaktpersoner. Henviste borgere bliver tilknyttet en fast kontaktperson, som følger borgeren gennem hele forløbet. Det fremgår ikke altid af henvisningen, om en borger har sociale/psykiske problemstillinger.

Hvis det eksplicit er beskrevet, bliver den socialfaglige sygeplejerske kontaktperson. Hun kan også overtage rollen som kontaktperson fra kollegaer, hvis det f.eks. ved den indledende samtale eller senere i forløbet viser sig, at borgeren har problemstillinger eller en adfærd, der med fordel kan håndteres af den socialfaglige sygeplejerske. Andre gange kan den socialfaglige sygeplejerske fungere som sparringspartner for kollegaer. Den socialfaglige sygeplejerske fungerer altså både som kontaktperson og som ressourceperson for hele centret.

I perioden juli 2018 til juni 2019 påbegyndte 1048 borgere et rehabiliteringsforløb i CKSK. Af disse har den socialfaglige sygeplejerske været kontaktperson for 77 personer, hvoraf 53 kan karakteriseres som socialt sårbare med psykiske problemstillinger, se Boks 1 og Boks 2.

Hjemmebesøg – en vej til kontakt

I CKSK kontakter vi alle henviste borgere pr. telefon og inviterer dem til en indledende samtale. Nogle finder det vanskeligt at møde op i centret. Det kan skyldes psykiske udfordringer som angst og/eller mangel på viden om og tillid til, at et kommunalt sundhedstilbud faktisk kan gøre en positiv forskel for borgeren, i rapporten fra SIF kaldet system-skepsis (2). Den socialfaglige sygeplejerske kan i disse tilfælde tilbyde hjemmebesøg og dermed foretage den indledende samtale i borgerens eget hjem. Ikke alle synes, det er attraktivt, men nogle værdsætter denne mulighed og oplever det som en fremstrakt hånd. 

Hjemmebesøget giver mulighed for, at den socialfaglige sygeplejerske kan tage udgangspunkt i ting, der har betydning for borgerens liv, og som kan observeres i hjemmet. Det kan være et foto, et kæledyr eller en potteplante, der bliver en genvej til smalltalk i arbejdet med at etablere en tillidsfuld relation. Det kan også være andre observationer i hjemmet, der bidrager til afdækning af problemstillinger i hverdagen, som borgeren måske ikke umiddelbart selv tænker er relevante for kontaktpersonen at få indsigt i. Netop det at regne ud, hvad den fagprofessionelle har brug for viden om, kan være vanskeligt for sårbare borgere med begrænsede sundhedskompetencer (4).

Nogle gange kan et hjemmebesøg bane vejen for, at borgeren har mod på at møde op i CKSK. Andre gange bliver forløbet overvejende samtaler med den socialfaglige sygeplejerske. Mange af disse samtaler foregår pr. telefon. 

Den socialfaglige sygeplejerske har i perioden juli 2018 til juni 2019 foretaget syv indledende samtaler som hjemmebesøg. Det er ikke sandsynligt, at disse borgere ville være mødt frem til en indledende samtale i centret. Hjemmebesøg er således blevet ét af de redskaber, der bidrager til at sikre mere social lighed i kræftrehabilitering i CKSK. 

Mere telefon - mindre fysisk fremmøde

Det er ikke usædvanligt i CKSK, at kontaktpersoner har telefoniske opfølgninger med borgere. Det kan være, der skal laves en ny aftale, at der skal følges op på et scanningssvar eller andet. Langt størstedelen af kontakten mellem borger og kontaktperson foregår dog i forbindelse med fremmøde i centret. Forløbene for de sårbare borgere, som den socialfaglige sygeplejerske er kontaktperson for, adskiller sig ved, at der er markant flere telefonkontakter samtidig med, at borgerne har færre fysiske fremmøder i centret, se Tabel 1. 

De sårbare borgere har flere individuelle interventioner og deltager i mindre grad i holdtilbud som træning og patientundervisning. En forklaring kan være, at de ikke er træningsvante, ikke er motiverede, eller at de er utrygge i større grupper. Det kan også være, at borgerne ikke er mødestabile. I sådanne forløb bliver psykosocial støtte, hvor hverdagen med sygdom er i centrum, den primære rehabilitering. Hertil kan komme individuelle aftaler med f.eks. socialrådgiver eller diætist, hvor det vurderes, at medarbejderens spidskompetencer kan afhjælpe problemstillinger hos borgeren. De sårbare borgere har således markant flere samtaler med socialrådgivere enten pr. telefon eller ved fremmøde i CKSK, se Tabel 1 og Case 1 og 2. 

I ganske særlige tilfælde kan socialrådgiveren også tage på hjemmebesøg. Disse forløb med mindre fysisk fremmøde og flere telefoniske kontakter bliver ofte mindre intensive. Borgerne mødes med tålmodighed, rummelighed og en accept af, at det kan tage tid at opbygge en tryg relation, se Case 1 og 2. Borgeren bliver også mødt med en velvillighed til at omfatte problematikker i hverdagen, der ikke specifikt knytter sig til kræftdiagnosen. Borgere med komplekse problemstillinger og typisk med flere sygdomme kan ikke forventes selv at sortere, og den socialfaglige sygeplejerske kan enten selv hjælpe den pågældende borger med et presserende problem eller hjælpe med at navigere i systemet og rette henvendelse til den rette instans. Det kunne f.eks. være at få styr på testamente, at kontakte psykiatrien, hjemmesygeplejerske eller andet.  

Udvidet forløbskoordination

I CKSK ligger det som en naturlig del af kontaktpersonens opgave i ethvert forløb at have opmærksomhed på, om en borger skal have hjælp til at navigere i sundhedssystemet - og ved behov at hjælpe med det. I Region Hovedstadens ”Implementeringsplan for forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft” anbefales det, at der i et efterhånden meget specialiseret sygehusvæsen er fokus på udvidet forløbskoordination for især sårbare patienter (5).

Den socialfaglige sygeplejerske er ansat til at løfte den tilsvarende kommunale opgave med udvidet forløbskoordination ved komplekse problemstillinger og har derfor en særlig opmærksomhed på dette. Hun vurderer i hver situation og i hvert forløb, om borgeren kan understøttes til selv at tage kontakt og få afklaret en problematik, eller om hun skal påtage sig f.eks. at kontakte behandlende afdeling, visitationen, psykiatrien eller lignende. Kontakten kan også gå den anden vej og gør det i stigende grad i takt med, at funktionen bliver kendt på de samarbejdende hospitalsafdelinger, se Boks 3.

Perspektivering

I CKSK er vi overbeviste om, at en bredere kompetenceprofil i medarbejderstaben kan gavne sårbare patienter, som kan finde det svært at passe ind i det, som Sodemann kalder ”middelklassens sygdomsvæsen” (6). Evner og erfaringer samt konkrete værktøjer til at etablere gode relationer og dialog med borgere, som er socialt og psykisk sårbare, kan bane vejen for, at disse borgere kan profitere af et kommunalt sundhedsvæsen.

Et konkret tilbud om hjemmebesøg kan være en forudsætning for et forløb. I vores øjne er et skridt på vejen organisatorisk at acceptere mindre intensive forløb med mange telefonkontakter og psykosocial støtte og/eller forløbskoordination vedrørende problematikker, der ikke snævert knytter sig til en kræftdiagnose.
En anden forudsætning er, at forløb kan tilrettelægges med stor fleksibilitet både i forhold til indhold, timing og forløbslængde. Disse erfaringer vil formodentligt have relevans i bredere forstand i kommunale sundhedstilbud og ikke kun i forhold til kræftrehabilitering. 
Social ulighed er heldigvis igen kommet på den politiske dagsorden. I CKSK er vi meget enige i, at skal social ulighed i sundhed knækkes, skal man arbejde med tidlig indsats og på tværs af alle sektorer, det kan ikke klares i sundhedssektoren alene. Men i sundhedssektoren er vi i hver enkelt enhed nødt til at forholde os aktivt til, hvad vi gør for som minimum ikke at fortsætte den ulighed, som allerede har ramt de sårbare patienter, når de f.eks. får en kræftdiagnose. At oprette en funktion som socialfaglig sygeplejerske kan være et skridt på vejen til at inkludere sårbare borgere i eksisterende tilbud og dermed reducere den sociale ulighed i sundhed, som den kommer til udtryk i forhold til den enkelte borger.