Kontinuitet i psykiatrien

Ved at indrette et skærmet afsnit, som kan lukkes ved behov, er det lykkedes at undgå de typiske indlæggelsesforløb på flere forskellige afsnit ved indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Dette i kombination med etablering af kontaktteam og udvidet samarbejde med lokalpsykiatrien har ført til bedre kontinuitet i indlæggelses- og udslusningsforløbet og dermed større tilfredshed hos patienter, personale og pårørende.

En sådan omstrukturering er indført i Randers på et nyt psykiatrisk afsnit med 16 sengepladser, som blev oprettet i forbindelse med udflytningen af rehabiliteringspladser fra Psykiatrisk Hospital i Århus og udvidelse af optageområdet med tre omegnskommuner.

Afsnit E 2 blev indviet i 1994 som et lukket afsnit. Det skulle varetage følgende funktioner: hjemtagelse af rehabiliteringspatienter, der indtil 1994 var indlagt på Psykiatrisk Hospital i Århus, modtage almenpsykiatriske patienter fra de syv omegnskommuner, aflaste den lukkede akutte modtageafdeling, når der var overbelægning samt varetage langvarige rehabiliteringsforløb for såvel omegnskommunerne som Randers Kommune.

Det var med entusiasme og gåpåmod, vi gik i gang med opgaven. Det nye personale gik til opgaven med ønske om at skabe en velfungerende afdeling, hvor patienterne fik det bedst mulige tilbud.

Der skulle gå et lille år, får det blev klart, hvor umulig opgaven var. Der var alt for mange funktioner i en og samme afdeling.

Det kunne også være svært at være patient på psykiatrisk afdeling i Randers. Man kunne risikere at være indlagt på tre forskellige afsnit, nemlig modtageafsnit, lukket rehabiliteringsafsnit, åbent distriktsafsnit og siden blive fulgt af nyt personale ved udskrivning til lokalpsykiatrien.

Det store spørgsmål var, hvordan tilbuddet kunne forbedres. Det var svært at rumme de fire funktioner i et og samme afsnit. Der blev diskuteret.

Et gennemgående tema var, hvorledes en øget følelse af kontinuitet opnås hos såvel patienter som personale. Efterhånden samledes ideen om at gøre afdeling E 2 til en distriktsafdeling for alle patienter fra samtlige syv omegnskommuner. Dette nødvendiggjorde, at afsnittet skulle være en åben afdeling, men med et skærmet afsnit. Det vil sige aflåst efter behov.

Skærmet afsnit som forsøg

I 1994/95 var et skærmet afsnit ikke en særlig kendt eller beskrevet måde at indrette en psykiatrisk afdeling på i Danmark. Derfor besluttede vi (afdelingsledelsen og afdelingens personale) at etablere funktionen som et forsøg, der skulle evalueres efter aftalte tidsforløb.

Det skærmede afsnit med plads til seks patienter blev etableret ved at sætte en glasdør i hele gangens bredde i den ene ende af afdelingen – herved etableredes samtidig 10 åbne pladser.

side 31

Billede

Side 32

De øvrige afsnit på psykiatrisk afdeling i Randers blev involveret, fordi også de måtte forudse nye funktioner, når der blev nedlagt rehabiliteringspladser. Fremover skulle disse rehabiliteringsopgaver varetages fra den afdeling, hvor patienterne fra det tilhørende distrikt blev betjent.

Men der var mange spørgsmål at diskutere og være bekymret for.

• Var det nok med kun seks lukkede pladser?
• Hvem skulle bestemme, hvornår døren skulle åbnes eller lukkes?
• Hvor meget personale skulle der være på hver side af den lukkede dør?
• Kunne man overhovedet have patienter af så forskellig tilstand i samme afdeling?
• Hvordan tilrettelægges behandlingsforløb for så forskellige patientkategorier?
• Hvad betyder kontinuitet for patienten?
• Hvilken betydning får kontaktpersonen for patienten?
• Hvordan sikres kontinuitet i plejen og behandlingen?
• Kunne alle patienter deltage i den miljøterapi, der var tilrettelagt i afdelingen?
• Skulle normeringen mon ikke være meget højere?
• Var der overhovedet nogen, som synes, det var til at overskue at arbejde på en sådan afdeling?
• Hvilken støtte er der til personalet?
• Hvilken støtte kunne der gives de pårørende?

Heldigvis havde mange bibeholdt lysten, modet og overskuddet til at prøve nye veje og metoder. Afsnittet ændredes medio april 1995.

Vanskelig start

Starten blev vanskelig. Der kom to-tre patienter, som betegnedes som svære, voldsomt udadreagerende. Der skulle tvangsbehandles, og bæltefiksering var nødvendig. Den svære start varede to-tre uger, hvor der var mange diskussioner. ''Hvad sagde vi,'' og ''vi tænkte det nok'' var hyppige vendinger.

Allerede måneden efter vendte billedet.

Det viste sig efterhånden, hvor tilfredsstillende det er at arbejde med vidtgående grad af kontinuitet, og de stillede spørgsmål kunne besvares.

Hovedformålet med omstruktureringen var en opprioritering af kontinuitet i pleje- og behandlingsforløbet. Med den nye struktur kunne overflytninger af den enkelte patient enten reduceres i antal eller helt undgås, ligesom en naturlig følge blev, at antallet af kontaktpersoner og behandlere, patienten skulle relatere sig til, minimeredes.

Afsnit E 2 skiftede således status fra at være et lukket sengeafsnit tilgængeligt for indbyggere fra hele regionenes optageområde til at blive et åbent/lukket sengeafsnit, der dækker syv omegnskommuner. Distriktet blev opdelt i henholdsvis tre og fire kommuner, der betjenes af hver sit team fra indlæggelse og ud i distriktet.

Til hvert team knyttedes en personalestab bestående af: Overlæge, reservelæge, lokalpsykiatrisk sygeplejerske, sygeplejersker, plejere, social- og sundhedsassistenter, ergoterapeut samt studerende, elever og praktikanter. Psykolog, socialrådgiver og afdelingssygeplejerske dækker hele afsnittets optageområde.

Overlægerne, psykologen og socialrådgiveren deler deres tid mellem lokalpsykiatrien og afsnit E 2, mens de øvrige har deres base i enten lokalpsykiatri eller i sengeafsnittet.

Åbne døre hovedreglen

I starten var det svært at håndtere ændringen fra lukket til næsten åbent regi. Især var der mange diskussioner om, hvornår der skulle skærmes. Men efter tre-seks måneder havde man vænnet sig til at håndtere såvel de lukkede som de åbne senge.

Forventningen var, at døren mellem lukket og åbent regi som hovedregel ville være lukket.

Erfaringen har imidlertid vist, at døren som regel står åben, så der er fri passage mellem lukket og åbent afsnit.

Et spørgsmål, der hurtigt var nødvendigt at tale om og tage stilling til, var: Hvem skulle bestemme, hvornår døren skulle lukkes eller åbnes?

Var det overlægerne og/eller afdelingssygeplejersken, der vurderede? Skulle døren så stå åben eller være lukket, til de kom på arbejde? Eller skulle der ringes til dem?

Side 33

Det blev besluttet, at ansvaret for at lukke døren skulle lægges ud til det enkelte personalemedlem. Det er altid i orden at lukke døren, bagefter kan beslutningen så fagligt diskuteres og enten opretholdes eller forkastes. Dette foregår i tæt samarbejde med overlægen.

Ansvaret for at genåbne døren ligger primært hos kontaktpersonen eller kontaktteamet.

Spørgsmålet om, hvor meget personale der skulle være bag den lukkede dør, blev hurtigt uaktuelt, fordi personalet i vid udstrækning er tæt omkring patienten i stedet for at lukke døren.

Kun i de tilfælde, hvor en patient er så urolig, at det er utilstrækkeligt, at han udelukkende skærmes af personale, lukkes døren.

I 1997 drejede det sig om færre end ti episoder, der medførte, at døren måtte lukkes. Nogle gange nogle få timer, andre gange flere dage.

Plejepersonalegruppen har aftalt, at hvis døren til det skærmede afsnit lukkes, skal der hos den eller de patienter, der er i det skærmede afsnit, altid være to uddannede personalemedlemmer.

Patienterne i åbent regi informeres om, at døren må lukkes, og at de, hvis de skal ind i det skærmede afsnit, må ringe på. Gruppeaktiviteter aflyses ikke, fordi døren lukkes, men den individuelle kontakt med patienterne i det åbne afsnit bliver ofte skåret ned.

Alle psykiatriske lidelser

Stort set alle patienter, uanset om de har brug for en lukket eller åben plads, kan modtages direkte i afsnit E 2. De ganske få, der ikke kan modtages direkte eller via modtagelsen, er for afdelingen ukendte patienter, der tvangsindlægges samt patienter, der er meget voldsomt udadreagerende.

Disse patienter indlægges i det lukkede modtageafsnit, hvor enkelte forbliver indtil udskrivelse, mens andre så hurtigt som muligt flytter til afsnit E 2.

I 1996 var det tre-fire patienter ud af 100, der ikke primært kom i afsnit E 2.

I 1997 drejede det sig om fire-fem patienter ud af 111.

De patienter, der modtages til indlæggelse

Side 34

eller som dagpatienter i E 2, er voksne patienter (fra 21 år til 80 år) med alle former for psykiatrisk lidelse.

Der skal være plads til såvel den nyindlagte depressive med svære selvmordstanker, som til ham, der i efterforløbet af en depression har brug for en periode som dag- eller ambulant patient.

Der skal være plads til den akut psykotiske, der i alle vågne timer har brug for at blive holdt fast i virkeligheden. Der skal på den anden side af det psykotiske gennembrud være mulighed for, at patienten igen får og tager ansvaret for sit liv og fremtid.

Der skal være plads til den urolige eller angste patient, der har brug for skærmning enten ved hjælp af personale eller ved aflåsning af dør.

Der skal være plads til de stille, tilbagetrukne skizofrene, der har brug for ansporing og støtte til at turde tage del i afsnittets miljø og på længere sigt livet uden for afsnittet.

Kontaktperson og kontaktlæge

Når patienten indlægges i afsnittet, tilknyttes han en kontaktperson (plejepersonale) og en kontaktlæge. Disse to personer – kontaktteamet – følger patienten gennem hele hans indlæggelsesforløb og videre, hvis han efter indlæggelse fortsætter som dag- eller ambulant patient i afsnittet. Skulle han få brug for genindlæggelse, vil den samme kontaktperson og kontaktlæge blive tilknyttet.

Kontaktteamet kan, når der er brug for det, udvides med såvel ergoterapeut, psykolog som socialrådgiver.

Samtalerne med kontaktteamet berører emner som basisprogram, behandlingsplaner og besøgstider samt andre emner, som har betydning for netop denne patient. Det er kontaktteamets ansvar, at der i samarbejdet med patienten og dennes nære pårørende udarbejdes en behandlings- og plejeplan, hvor det fælles arbejde til at nå målet, at bedre patientens funktion, beskrives.

Det er ligeledes kontaktteamets ansvar, at disse planer evalueres og tilpasses patientens øjeblikkelige funktionsniveau.

Som allerede tidligere nævnt var ønsket med omstruktureringen at skabe øget mulighed for kontinuitet i plejen og behandlingen ud fra en overbevisning om, at kontinuitet er et af midlerne til at nå følgende mål:

• At patienten oplever sammenhæng i plejen og behandlingen.
• At patientens angst og utryghed minimeres. Overflytning skaber ofte utryghed.
• At kvalificere relationen mellem patient og kontaktperson, at øge personalets fleksibilitet i forhold til den enkelte patient, samt at der fokuseres på det, patienten kan, fremfor det han ikke kan. Overflytning betyder ofte tilbageskridt for patienten.
• At patienten forbliver i afsnit E 2 i hele forløbet, har flere fordele for såvel patient, familie som kontaktperson. Kontinuiteten får positiv betydning for relationen mellem patient og kontaktteam og mellem familie og kontaktteam.

Når patienten ikke skal flytte afsnit, fordi hans tilstand ændres, bliver der tid og ro til at knytte og uddybe relationer.

Kontaktpersonen er den fagperson, der tilbringer mest tid sammen med patienten.

Kontaktpersonen er ansvarlig for relationen til patienten. Gennem samtaler og fælles aktiviteter opbygges relationen mellem kontaktpersonen og patienten.

Den forståelse og lydhørhed, kontaktpersonen viser patienten, skulle gerne efterhånden udgøre en følelsesmæssig base, som kan give mod og energi til at deltage i afsnittets miljøterapeutiske tilbud, for herigennem at øve sig i og at fornemme glæden ved et fællesskab med andre.

Patientens hverdag i afsnit E 2 er tilpasset patientens øjeblikkelige funktionsniveau og nedskrevet i individuelle dag- og ugeplaner. Kontaktpersonen har ansvaret for, at følgende fem elementer indgår i forløbet:

• Det relationelle element. Relationen mellem patient og kontaktperson.
• Det biologiske element. Opretholdelse af god ernærings- og almentilstand. Observation af virkning og bivirkning af farmakologisk behandling med mere.
• Det miljømæssige element. Indeholder blandt andet morgen- og aftenmøder, samtale- og aktivitetsgrupper.
• Det psykologiske element. Det kan indeholde testning af patienten og psykoterapeutiske forløb med patienten.
• Det sociale element. Det kunne for eksempel være vurdering og ændring af bolig og arbejde.

Side 35

Når patient og kontaktteam tilrettelægger patientens ophold i afsnittet, ses på, hvad patienten har brug for fra de fem elementer, og ikke mindst, hvad der er vigtigst lige nu. Det har vist sig, at det kan lade sig gøre at tilrettelægge behandlingen individuelt på trods af de meget forskellige behov.

Fra enkelttilbud til grupper

Det følgende er en beskrivelse af struktureringen af miljøet i afsnittet. Først den patientorienterede del og dernæst meget kort den personaleorienterede del.

For patienten er der tilbud om følgende: basisprogram, tilvalgsgrupper i afsnittet, tilvalgsgrupper i hele psykiatrisk afdeling og individuelle eller gruppetilbud uden for afdelingen.

Basisprogrammet i afsnittet består af blandt andet morgen- og aftenmøde og samtalegruppe.

Afsnittets overordnede mål er, at patienten i løbet af sin indlæggelse bliver i stand til at deltage i basisprogrammet. Tilvalgsgrupper kan være madgruppe og tur ud af huset-gruppe, havegruppe og lignende.

Formålet med patientens eventuelle deltagelse i gruppen tages op af kontaktpersonen eller ergoterapeuten i behandlergruppen (behandlingsplansmøde).

På tværs af afdelingens fire afsnit findes forskellige grupper: cafegruppe, kropsforståelsesgruppe, styrketræning, boldspil med mere, som patienten kan vælge at deltage i. På lignende måde som tidligere nævnt præciseres formålet med patientens deltagelse i en eller flere af disse grupper. Erfaringen har vist, at patienterne uanset alder og diagnose deltager i afsnittets miljøterapi. Det er karakteristisk, at patienten i den første tid i afsnittet hovedsagelig indgår i individuel kontakt med sit kontaktteam. Patienten skånes måske af sin kontaktperson mod for mange indtryk fra resten af afdelingen, eller kan ikke overskue mere end kontakt med en kendt, tryghedsskabende person. Efterhånden får patienten opfordring og tilbud om at deltage i gruppeaktiviteter.

For nogle patienter gælder det, at de ved udskrivelsen ud over den individuelle relation til kontaktpersonen – har formået at

Side 36

deltage i adskillige miljøgrupper, mens andres ressourcer alene har strakt sig til at deltage i morgen- og eftermiddagsmøderne.

Uden for afdelingen er der til hver afsnitsgruppe A og B tilknyttet en lokalpsykiatrisk sygeplejerske, hvis base er det lokalpsykiatriske center beliggende i Randers by. Hvis den lokalpsykiatriske sygeplejerske skal have det opfølgende arbejde, hilser patienten og hun på hinanden og taler sammen et par gange, inden patienten udskrives.

I lokalpsykiatrisk regi er i foråret 1998 startet en gruppe for ældre kvinder fra de syv omegnskommuner. De mødes to timer hver 14. dag. Der er to terapeuter i gruppen, en sygeplejerske fra E 2 og den psykolog, der er tilknyttet omegnskommunerne.

Endvidere gør vi brug af 'Idrætsforening for Sindslidende', som kan tilbyde blandt andet badminton, svømning og bowling, Amtsskolen tilbyder individualiseret undervisning, og Lille Skole for Voksne, AOF og lignende tilbud kan benyttes.

Hvis patienten efter udskrivelse skal benytte et dagcenter, starter han ofte under indlæggelse med at komme her.

Tilfredse patienter og personale

Personalet var bekymret for flere ting: Skulle normeringen ikke være højere, og var det til at overskue at arbejde i et sådant afsnit?

Normeringen, som var på 16 plejepersoner inklusive afdelingssygeplejerske, blev dog ikke ændret på trods af den nye funktion.

Det har vist sig, at de fleste blandt personalet er tilfredse med de forholdsvis lange behandlingsforløb, hvor man har ansvaret for pleje og behandling gennem hele indlæggelsesforløbet. Man kan se, at patienterne får det bedre, og det er nemmere at etablere kontakten, hvis patienten efter udskrivningen igen får det dårligt og skal indlægges.

Personalet støttes med tværfaglig supervision én gang om ugen. Der er personalemøde hver måned. Desuden holdes der faggruppemøde en gang om måneden for plejepersonale og ergoterapeuter. Der er tilrettelagt sygeplejefaglig vejledning hver 14. dag for plejepersonale i to årlige forløb – forår og efterår. Der er for hele personalegruppen to-tre temadage årligt. Afdelingsledelsen er meget positivt indstillet over for bevilling af såvel korterevarende som længerevarende kurser for personalet. Dette har været nødvendigt, fordi en stor del af personalet er startet med ingen eller kun kort erfaring i psykiatri.

I hele indlæggelsesforløbet er der et tæt samarbejde med såvel pårørende som samarbejdspartnere fra det lokalområde, patienten kommer fra.

Det vægtes højt, at pårørende tidligt i forløbet inviteres til fællessamtale mellem patient, pårørende og kontaktteam. Kontakten til de pårørende vedligeholdes ved samtaler i hele indlæggelsesforløbet, ligesom det prioriteres højt, at de deltager i en udskrivningssamtale.

I lokalpsykiatrien har der siden efteråret 1995 været en psykoedukativ pårørendegruppe, som mødes to timer hver 14. dag, i alt otte gange.

Ansatte i lokalsamfundet, for eksempel støttekontaktperson, hjemmesygeplejerske, hjemmehjælper som patienten har haft eller skal have kontakt med efter udskrivelsen, inviteres til behandlingsplansmøder og samtaler med patienten.

For at vurdere, om patienterne var tilfredse med det nyetablerede tilbud, har vi under de første to år løbende evalueret med spørgeskemaer. Disse evalueringer, der nu foregår i samarbejde med Kvalitets- og Evalueringsafdelingen i Århus Amt er endnu ikke helt færdige, men tendensen viser sig.

Der er stor tilfredshed blandt patienterne med at være på samme afsnit under hele indlæggelsen og med at blive fulgt af det samme personale i lokalpsykiatrien. Resultaterne fra undersøgelsen er så markante, at vi ikke er i tvivl om, at kontinuitet er rigtig, at det er helt essentielt for psykiatriske patienter.

Valborg Iversen og Ulla Simonsen er begge ansat i psykiatrisk afdeling E, Randers Centralsygehus. Valborg Iversen er oversygeplejerske, Ulla Simonsen afdelingssygeplejerske i afsnit E2.

Nøgleord: Kontinuitet, psykiatrisk sygepleje, Randers Centralsygehus, skærmet enhed.

Afsnit E2 er et distriktsafsnit for patienterne fra de syv omegnskommuner i Randersområdet.Døren til det skærmede afsnit står næsten altid åben. I 1997 var der mindre end ti situationer, hvor den måtte lukkes.