Malaria med ny styrke: En million døde småbørn om året

Den danske malariaekspert, professor i international sundhed Ib Bygbjerg, Panuminstituttet i København, har en drøm om, at verdens natur- og miljøaktivister ville bekymre sig lige så meget om truede mennesker som om truede pandabjørne og kongeørne. Han har også et forslag til en demonstration: Aktivisterne kunne lænke sig fast til en klinik i Afrika og nægte at fjerne sig, før verdenssamfundet tog situationen alvorligt. Den situation, at der dør 1 mio. småbørn om året af malaria, som kunne være behandlet, hvis ikke det meste af verden vendte ryggen til og lod markedsmekanismerne om resten.

Markedsmekanismerne har, ifølge professoren, deres egen indbyggede logik, som i det store og hele går ud på at lade de mennesker dø, som ikke kan betale og bidrage til virksomhedernes profit. ''Derfor er det lige for tiden umuligt at få produceret rektale kapsler til en rimelig pris til vigtig akutbehandling af meget syge malariapatienter, ligesom det jævnt hen er næsten umuligt at stampe penge til malariaforskning op af jorden. Markedet kalder i langt højere grad på udvikling og produktion af medicin til den rigeste femtedel af jordens befolkning.'' (Se artiklen ''Forskning er kun for de rigeste'' på side 15).

Den mest dødelige parasitsygdom

Ib Bygbjerg finder situationen oprørende. ''Det er hamrende uretfærdigt, at så mange mennesker skal dø af en sygdom, som man kunne gøre noget ved.'' Og han tilslutter sig to amerikanske kollegaer Richard L. Guerrant og Bronwyn L. Blackwood fra Virginias Universitet. I det ansete tidsskrift The American Journal of Tropical Medicine and Hygiejne advarer de den vestlige verden:

''Den rige verdens ligegladhed koster ikke alene millioner af fattige mennesker livet. Den nedbryder også mennesker i den rige verden ­ forstået på den måde, at vi mister vores menneskelighed og bliver en slags umennesker, hvis vi fortsat vender ryggen til.''

Malaria er uden sammenligning verdens alvorligste tropiske parasitsygdom, som slår flere mennesker ihjel end nogen anden smitsom sygdom, bortset fra tuberkulose. På årsbasis skønner WHO, at 300-500 mio. sygdomstilfælde og 1,5 til 2,7 mio. dødsfald kan tilskrives malaria. 90 pct. af de sygdomsramte bor i Afrika syd for Sahara.

Det helt store flertal ­ mindst 1 mio. af dem, der dør ­ er småbørn under fem år.

UNICEF (FNs børnefond) har opgjort, at malaria dræber to børn i minuttet. Sygdommen er således en af de fem hovedårsager til dødsfald blandt børn under fem år. I absolut antal dræber malaria 3.000 børn under fem år ­ om dagen. Organisationen har givet sygdommen topprioritet og støtter malariabekæmpelsen i 32 lande, heraf 27 i Afrika.

Afrikanske børn under fem år er kroniske ofre for malaria med i gennemsnit seks udbrud om året. De hårdest ramte dør ofte mindre end tre døgn efter de første symptomer. De børn, som overlever, svækkes af sygdommen, og det påvirker deres fysiske og intellektuelle udvikling. Dem, der overlever, begynder omkring femårsalderen at udvikle immunitet, så sygdomsanfaldene bliver færre og mildere. Men malariaparasitterne vil fortsat tappe dem for overskud i de vigtige opvækstår.

Derudover rammer malaria særlig hårdt blandt gravide kvinder. Sygdommen forårsager svær blodmangel og er en af de væsentligste dødsårsager hos barselskvinder i malariaramte områder.

Der er usikkerhed om tallene, fordi de fattige lande ikke har fyldestgørende statistiske oplysninger, men det er sikkert, at sygdommen er i vækst. Verdenssundhedsorganisationen har beregnet, at den vil koste dobbelt så mange menneskeliv om 10 år, medmindre der gribes drastisk ind.

Den ondartede malariaparasit, Plasmodium Falciparum, er årsag til omkring 80 pct. af samtlige malariadødsfald i verden og til de alvorligste sygdomsbilleder med hjernemalaria. Det er også den malariaform, der udviser de største problemer med hensyn til resistens over for malariamedicin. Det er den hyppigste malariaform i Afrika, mens den mindre ondartede Plasmodium Vivax er almindeligst i Sydamerika og Asien. Der er dog i Sydøstasien visse områder med høj risiko for Plasmodium Falciparum, der vinder kraftigt frem.

En sygdom på fremmarch

I 1950'erne troede man, at malariaen helt kunne udryddes ved hjælp af insektgifte som DDT og ved brug af det meget effektive malariamiddel klorokin. En tid lang var resultaterne virkelig imponerende, og det internationale samfund stoppede praktisk taget sin indsats, da sygdommen midt i 1960'erne så ud til at være bragt under kontrol. I hvert fald når man kiggede ud af vinduerne i den vestlige verden, hvor den bl.a. var blevet udryddet i Sydeuropa.

I Indien var malariaen på det tidspunkt trængt tilbage af massiv DDT-sprøjtning, som var hovedstrategien i kampen mod de dødbringende myg.

Andre steder i den fattige verden kom det aldrig så langt, og en kombination af større fattigdom, forringelse af sundhedsydelserne, krige, flygtninges massevandringer, natur- og menneskeskabte klima- og miljøændringer samt ­ ikke mindst ­ udviklingen af DDT-modstandsdygtige myg og medicinresistente parasitter gav sygdommen et katastrofalt comeback.

Resistensproblemet er særlig alvorligt i Afrika, hvor der hverken er økonomi eller organisation af sundhedssektoren til korrekt og systematisk medicinsk behandling. Piller købes i løs vægt, som man nu har råd til, eller uddeles på må og få af personale uden de rette kvalifikationer. Dertil kommer, at nogle medicinproducenter har stort talent for at få afsat deres mindre heldige produkter i ulandene.

''Det er utroligt, hvad man kan finde af skidt og møg på hylderne på de afrikanske apoteker,'' siger professor Ib Bygbjerg.

Malariaens geografiske udbredelse er ganske vist blevet mindre de sidste 50 år, men bekæmpelsen er blevet vanskeligere og fremskridtene i ulandene er for længst undergravet.

I malariaplagede områder af verden oplever man øget sygdomsrisiko som en utilsigtet virkning af nye økonomiske aktiviteter og ændret landbrugspolitik. Det drejer sig bl.a. om bygning af dæmninger, kunstig vanding og træfældning, som skaber bedre udklæknings- og lisvilkår for myg.

Når store, tørre områder bliver inddraget i overrislingsprojekter, som det er sket i Indien og Thailand og andre steder i Asien, ankommer malariamyggen og dens parasitter.

I Afrika har menneskeskabte ulykker, krige og flygtningeproblemer givet sygdommen ekstra vind i sejlene.

Global opvarmning og klimatiske begivenheder som El Niño spiller også en rolle. Eksempelvis er malaria pga. klimaforandringer nu også spredt til højlandsområder i Afrika, hvor den ikke tidligere har haft gunstige vilkår, og der er i en række lande målt sammenfald mellem malariaepidemier og vejrforstyrrelser pga. ENSO (El Niño/Southern Oscillation). Det drejer sig om Bolivia, Columbia, Ecuador, Peru og Venezuela i Sydamerika, Rwanda i Afrika samt Pakistan og Sri Lanka i Asien.

Endelig bærer tiltagende fattigdom og økonomiske reformer med indførelse af markedsøkonomi, øget privatisering og brugerbetaling for sundhedsydelser også en del af ansvaret for malariaepidemiens styrke og for udviklingen af resistente parasitter. Mange har ikke råd til at beskytte sig mod smitten, som er særlig alvorlig for dem, der i forvejen har et svagt immunsysten. Andre har lige råd til en pille eller to og får derved mangelfuld medicinsk behandling, som fører til, at parasitterne udvikler resistens.

Områder med malaria

Vejrets skyld

I 1999 brød en chokerende malariaepidemi ud i Kisii-højlandet i Kenya. Chokerende, fordi den ramte 20.000 mennesker, hvoraf mindst 700 døde. Og chokerende, fordi højlandet hidtil havde været betragtet som et praktisk taget malariafrit område. Det ligger på højde med hovedstaden Nairobi, hvor frygten nu også breder sig.

Efter alle hidtidige erfaringer skulle den farlige malariaparasit ikke have udviklingsmuligheder i den kølige temperatur i højlandet, men sådan er det tilsyneladende ikke mere. Myggene kommer op fra det sumpede Lake Victoria-område og overlever sammen med deres dødbringende falciparumparasitter længe nok i bjergene til at kunne formidle smitten.

Oberst Ronald Rosenberg, som forsker i malariaudvikling i Østafrika for USAs militær, mener, at malariaens indtog i højlandet hovedsageligt skyldtes klimatiske forandringer. Normalt skulle området være meget tørt, men El Niño har bragt regn og fået temperaturen til at stige nogle grader, så både myggene og deres parasitpassagerer har fået bedre vilkår.

Lægerne i Kisii siger til gengæld, at fattigdom bringer epidemien helt ud af kontrol: ''Ingen her har råd til at tage malariaprofylakse, og hospitalet vil snart udgå for medicin til behandling.''

Da epidemien var på sit højeste, måtte 113 alvorligt malariasyge patienter dele 23 senge på hospitalet i Kisii.

Den 2. november slog Kenyas regering national malariaalarm: Sygdommen dræbte nu 72 børn om dagen, og 14.000 havde behov for hospitalsindlæggelse pga. hjernemalaria.

Politikernes ansvar

''Mellem 12 og 20 pct. af de dødsfald, der registreres på hospitalerne i Zambia, skyldes malariainfektioner,'' sagde den centralafrikanske stats sundhedsminister David Mpampa, da han i december åbnede et WHO-arrangeret møde om malaria i hovedstaden Lusaka. Han sagde også, at omkring hver fjerde henvendelse til landets sundhedscentre og hver ottende hospitalsindlæggelse skyldtes malaria.

Zambias tal er efter alt at dømme typiske for landene i den centrale og sydlige region i Afrika, men der er sæson- og vejrbestemte udsving. Lige nu meldes der om voldsomme og dødbringende epidemier i det sydlige Mozambique, hvor regntiden har været lang.

I Ghana i Vestafrika er malaria den største enkelte dødsårsag. Sygdommen er ansvarlig for hvert fjerde dødsfald blandt småbørn, og mere end 40 pct. af alle ambulante konsultationer på hospitaler og klinikker drejer sig om malaria. Sundhedsministeren Moses Adibo erklærede på et WHO-arrangeret seminar i september, at regeringen har den bedste vilje til at gå ind i bekæmpelse af sygdommen, men at indsatsen kræver et samarbejde mellem alle sektorer og hjælp fra donorerne.

Med andre ord: Regeringen vil have penge til arbejdet. Noget lignende siger regerings-repræsentanterne på alle de møder om malaria, der holdes rundt omkring i Afrika.

Direktøren for det medicinsk videnskabelige institut på Ghanas Universitet, professor Ofori-Adjei, siger hertil, at malariasituationen ikke alene er ude af kontrol pga. fattigdom, men også pga. et dårligt organiseret sundhedssystem og mangel på fornuftige politiske og behandlingsmæssige retningslinjer omkring sygdommen.

Mange afrikanske malariaeksperter mener, at de afrikanske regeringer også bærer deres del af ansvaret for sygdommens hastige udbredelse:

''Nogle regeringer synes ikke at have den politiske vilje til at bekæmpe malaria,'' siger den sydafrikanske malariaforsker Barry Bredenkamp til den nationale avis Mail & Guardian. ''De kan finde penge til MIG'ere (militære jagerfly), men ikke til malaria-bekæmpelse.''

Det er fortrinsvis Afrikas fattige landbefolkning, som rammes af malaria. Hvis medlemmer af den mere velstående økonomiske, administrative og politiske elite i byerne får sygdommen, kan de ­ ligesom europæerne ­ betale sig ud af problemet og få virksom behandling.

Malaria i Asien­ øget styrke

I de asiatiske lande er der i løbet af de seneste 10-15 år sket store tilbageslag. Malariaparasitterne er ikke længere under kontrol, og den farligste art breder sig. Malaria, der er resistent over for flere af de gængse midler som f.eks. klorokin, breder sig nu også i Indien, Thailand og Cambodia.

I Indien blev malariaen praktisk taget udryddet op gennem 50'erne og 60'erne, men den er tilbage med øget styrke, og sygdommen dræner landets i forvejen skrabede sundhedsbudget. Omkring en fjerdedel af sundhedsbudgettet er gennem de sidste 20 år blevet brugt alene til at bekæmpe malaria.

Fra at have været nede på 100.000 årlige tilfælde i 1960'erne er tallet nu oppe på mindst 2 mio. årlige tilfælde i Indien ­ hvoraf samlet 40 pct. skyldes den ondartede falciparumparasit.

Fra indiske delstater rapporterede Times of India i november og december 1999 om omfattende malariaepidemier. Sundhedsmyndighederne blev i den offentlige debat anklaget for sjusk og forsømmelser både med hensyn til forebyggelse og behandling. I nogle distrikter i delstaten Bihar, som er særlig hårdt ramt, viste opgørelser for perioden 1992-97, at 70-88 pct. af malariatilfældene skyldtes falciparumparasitten.

''Da jeg arbejdede i Indien i 1966, så jeg praktisk taget ingen malaria. Da jeg vendte tilbage til Indien i 1988, var der en hærgende malariaepidemi. Det var en stor skuffelse. Vi troede, vi havde fået has på malariaen, men vi tog frygteligt fejl,'' fortæller forskeren Harold Varmus fra det amerikanske National Health Institute.

WHO rapporterede i september 1999 fra Bangladesh, at 24 mio. af landets 120 mio. indbyggere var truet af malaria. WHO-rapporten byggede på tal fra 13 af landets 64 distrikter. De bakkede, skovklædte grænsedistrikter mod Indien og Burma var de hårdest ramte. Bangladesh er også et af de lande, hvor malaria var næsten udryddet i 1980'erne, men nu er vendt frygteligt tilbage.

Fra Thailand meldes der om voldsom genopblussen af malaria i grænseområderne til Burma og Cambodia, hvor mange flygtninge fra de to nabolande har fået ophold. Netop dette område er identificeret som det sted, hvor multiresistent malaria først udviklede sig.

Fra Øst- og Vest Timor appellerede UNICEF i efteråret 1999 til det internationale samfund om hjælp til at bekæmpe truende sygdomsepidemier blandt de 400.000 internt fordrevne i landet. Især malariaen truer de svageste: børn, gravide kvinder og gamle.

Af de asiatiske lande er det kun Vietnam, hvorom der kan fortælles en succeshistorie:

''Her er det faktisk stort set lykkedes at få malariaen under kontrol ved hjælp af en udstrakt brug af DDT og en generel bred indsats mod sygdommen,'' fortæller professor Ib Bygbjerg. Han mener, at Vietnams eksempel giver anledning til optimisme på flere områder:

''Af forskellige grunde holdt Vietnam op med at hælde klorokin i små doser ud over hele landet, og det har medført, at parasitterne igen er blevet følsomme over for dette vigtige malariamiddel. Det er en nyttig erfaring i malariabekæmpelsen.''

I de allerseneste år er malaria vendt tilbage til de tidligere sovjetrepublikker: Armenien, Aserbajdsjan, Tajikistan og Uzbekistan, hvor den ellers var helt udryddet. WHO frygter omfattende epidemier. Malariaens genopdukken i Centralasien forklares med den sociale og økonomiske situation. Det tidligere forholdsvis velfungerende sundhedssystem brød sammen efter kommunismens fald, og der er i dag hverken offentlige midler til det mest nødvendige udstyr eller til malariamedicin. Situationen forværres af, at mange mennesker i området er internt fordrevne pga. konflikter og ­ for armeniernes vedkommende ­ jordskælv.

Malaria i Sydamerika

I Brasilien dræbte en malariaepidemi for nogle måneder siden mindst 100 mennesker i den lille by Anajas (18.000 indbyggere) i den nordlige del af landet.

''Flere og flere syge mennesker klumper sig sammen på rådhuset for at søge hjælp. Situationen er ude af kontrol, og jeg ved ikke, hvad jeg skal gøre,'' klagede borgmesteren Raimundo Filho. En talsmand for sundhedsmyndighederne mente, at epidemien havde økonomiske og sociale årsager: ''Folk i byen lever af palmeprodukter og må trække længere og længere ind i regnskoven for at søge deres udkomme. Her kan de ikke beskytte sig mod moskitoerne.''

Også i Sydamerika går det den gale vej med stor hastighed. I Peru steg antallet af malariatilfælde således fra 32.000 i 1988 til 208.543 i 1996. Den ondartede falciparum-malaria steg fra nul tilfælde i 1987 til 24 pct. af alle registrerede tilfælde i 1996.

I Nicaragua blev der i første halvdel af 1999 rapporteret 17.500 tilfælde af malaria. En stigning på 20 pct. i forhold til samme periode året før. Direktøren for Epidemiprogrammet gav den lange regnsæson skylden og sendte moskitonet til de fjerntliggende landdistrikter.

Malaria i Europa

Enkelte malariaeksperter har udtalt en vis bekymring for, at malariaen kan vende tilbage til Europa, ved at lokale myg optager parasitten fra hjemvendende turister og starter nye smittekæder, men den frygt deles ikke af danske malariaforskere:

Ifølge professor Ib Bygbjerg behøver Danmark og resten af Vesteuropa ikke at frygte for malariaepidemier. Den ondartede og mest dødelige malariaparasit, Plasmodium Falciparum, kræver døgn-gennemsnitstemperaturer på mindst 19 grader celcius for at udvikles. Den kan optræde i Sydeuropa, men her kan man sagtens holde sygdommen under kontrol. Viderebringelse af malaria kræver, at mennesker skal være smittet, og i de vestlige lande kan smittede mennesker meget hurtigt opspores og kureres. Kun i tilfælde af større sammenbrud i de sociale strukturer, kombineret med permanente klimaændringer, kan malaria blive en europæisk sygdom.

Turistmalaria eller lufthavnsmalaria samt flygtningeimporterede tilfælde er til gengæld et voksende fænomen i den vestlige verden. I Danmark behandles rundt regnet et par hundrede tilfælde af malaria om året ­ alle importeret fra udlandet. I halvdelen af tilfældene drejer det sig om den ondartede malaria.

Langt op i 1800-tallet var der malaria i Danmark, men kun af den relativt fredsommelige vivaxtype.

De direkte og indirekte omkostninger ved malaria beløber sig ifølge WHOs beregninger til mere end 2 mia. US-dollars i Afrika syd for Sahara. Malaria betyder enorme økonomiske byrder i de fattige lande, hvor tre ud af 10 hospitalssenge er optaget af patienter med malaria.

Foruden de direkte sundhedsudgifter er der også store indirekte omkostninger i form af tabt arbejdskraft. Landområderne er særligt ramte, og regntiden er ofte forbundet med intens landbrugsaktivitet, hvor de fattige familier skal lægge grunden til deres eksistens. Malaria kan gøre disse familier endnu fattigere. Et enkelt udbrud af sygdommen koster skønsmæssigt 10 arbejdsdage. Undersøgelser fra Afrika viser, at i de familier, hvor sygdommen rammer, bliver høstudbyttet reduceret med 60 pct. 

International indsats

Da generaldirektøren for WHO, Gro Harlem Brundtland, trådte til som chef for verdenssundhedsorganisationen i sommeren 1998, erklærede hun malariaen krig.

Problemet er blot, at WHO er en organisation, som ikke har meget andet at gøre godt med end ord og papir. Organisationen har derfor overvejende koncentreret sig om at udstikke strategier, opmuntre, formidle og koordinere det internationale samarbejde på området. Dette samarbejde omfatter foruden FN-organisationerne også statslige donororganisationer, NGO'er (ikke statslige organisationer) og den private sektor.

De malariaplagede lande er selvsagt også involverede, og WHO arbejder med at få alle regeringerne til at gå helhjertet ind for WHOs strategi til bekæmpelse af malaria. Denne strategi har fire basiselementer:

1. Tidlig diagnose og hurtig behandling, som nedsætter sygelighed og dødelighed.
2. Forebyggelsesmetoder, som udvælges efter lokale behov og er selvbærende ­ herunder kontrol med de smittebærende myg (Insektbekæmpelse, myggenet over sengene etc.).
3. Tidlig smitteopsporing med henblik på forebyggelse og begrænsning af epidemierne.
4. Styrkelse af den lokale forskningskapacitet, så man kan kortlægge, beregne og imødegå epidemier. Det kan man kun, hvis man kommer til bunds i sygdommens medicinske, økologiske, sociale og økonomiske årsager.

Disse strategier er grundlæggende i den verdensomspændende FN-kampagne Roll Back Malaria (Slå malariaen tilbage), som blev lanceret i oktober 1998. Bag kampagnen står de fire FN-organisationer: UNDP (FNs udviklingsprogram), UNICEF, WHO og Verdensbanken.

Et andet multilateralt initiativ til bekæmpelse af malaria (MIM) blev offentliggjort i Dakar i 1997, da en række institutioner fra både offentlige og private sektorer forenede deres styrke for at fremme malariaforskning i Afrika.

UNDP, Verdensbankens og WHOs specialprogram for forskning i tropiske sygdomme (TDR) har tilsluttet sig sidstnævnte initiativ og etableret en arbejdsgruppe, der skal beskæftige sig med behovet for penge til forskning og styrkelse af forskningen i de ramte lande. Der er etableret et årligt budget på 3 mio. US-dollars, og der er foreløbig skaffet midler til 15 partnerskabs-projekter, der involverer 20 afrikanske og fem europæiske lande samt USA.

Den onde cirkel

Verdens rigeste lande, de såkaldte G-7-lande, har også indirekte ydet en slags støtte til bekæmpelse af de sygdomme, som hjemsøger fattige mennesker i Den Tredje Verden. På et møde i sommeren 1999 besluttede G-7-landene at eftergive de fattige lande en væsentlig del af deres gæld. Til gengæld skulle udviklingslandene love at bruge flere penge på sundhed og uddannelse. Hidtil har det været sådan, at nogle ulande har brugt flere penge på afbetaling af gæld og renter til den rige verden end på sundhed og uddannelse. Derudover har en del af ulandenes regeringer først og fremmest været interesseret i at sikre regeringsmedlemmernes egne politiske og økonomiske interesser ­ bl.a. ved hjælp af dyrt militær.

Undervejs er almindelige og fattige mennesker i ulandene havnet i et ondt kredsløb: Fattigdom underminerer folks sundhed, og den alment ringe sundhedstilstand hindrer den økonomiske samfundsudvikling. Fattigdom fører til sygdom, og sygdommen medfører endnu større fattigdom.

''Det er en social, økonomisk og menneskelig katastrofe, at middellevetiden i udviklingslandene ­ efter at have nået et niveau på over 60 år ­ er faldet til omkring 40 år. Det er sket i løbet af de sidste 20 år. Ulandenes befolkninger har nu en middellevetid svarende til den, vi havde i Europa for 250 år siden. Det er katastrofalt,'' sagde WHOs generaldirektør Gro Harlem Brundtland for nylig i en radioudsendelse.

Folkelig mobilisering

Trods de dystre tal og en sygdomsudvikling, der går den gale vej, tør professor Ib Bygbjerg godt udtrykke forsigtig optimisme:

''Der er små tegn på en voksende bevidsthed om det globale ansvar for bekæmpelse af malarien. Gro Harlem Brundtlands tiltrædelseserklæring har skabt international opmærksomhed om sygdommen, og multimilliardæren Bill Gates har også vist godhed for sagen. Nu drejer det sig om at få den markedsstyrede medicinalindustri med, så den investerer i forskning og produktion af medicin, som er til at betale for ulandene.

Her tror jeg, at forbrugerne kan gøre meget. Når forbrugerne kan finde ud af at boykotte fransk rødvin, så må de også kunne gøre indtryk på medicinalindustrien,'' siger Ib Bygbjerg.

Hvordan? Det vil være svært at boykotte medicinalindustrien?

''Boykot er ikke den eneste vej. Der må laves oplysningskampagner om, hvordan industrien svigter, og der må udøves politisk pres i retning af, at dette her er uanstændigt. Det vil vi ikke være med til. Information og argumentation er vejen frem.

Amerikanske økonomer er begyndt at argumentere for, at det faktisk kan betale sig at investere i fattige menneskers sundhed, at det i sidste ende giver økonomisk gevinst. Verdensbanken har også fundet ud af det. Det er nok den slags argumenter, man må prøve at møde markedsøkonomien med.

Almindelige mennesker ­ forbrugerne i den rige verden ­ skal oplyses om, hvor mange mennesker der lider, hvor meget de lider, og hvor lidt det koster at hjælpe. At det er menneskeligt uanstændigt at lade være,'' siger professor Ib Bygbjerg.