Brug for fælles ramme for kvalitetsudvikling

Det har været et karakteristisk træk ved kvalitetsudviklingen i det danske sygehusvæsen, at vi har ladet tusind blomster blomstre. En række tiltag er igangsat fra såvel centralt hold som decentralt hold de sidste år (se boks 1). De mange spillere og initiativer på banen kan indimellem være ved at snuble over hinanden. Dette kan dog ses positivt i den forstand, at de mange projekter i betydelig grad er komplementære og supplerer hinanden.

Filosofien i den gældende nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet fra 1993 har været, at kvalitetsudvikling skulle ske nedefra og op. Man kan derfor sige, at mangfoldigheden er et resultat af en bevidst ''svag'' overordnet national målsætning med respekt for de lokale valg samt en manglende koordinering af de decentrale initiativer.

Den nationale strategi er således lykkedes, men det står klart, at strategien i dag ikke er tilstrækkelig. Erfaringsudvekslingen mellem de mange forskellige initiativer er begrænset, og sammenligning på tværs af sygehuse er kun mulig i ringe grad.

Det Nationale Råd for kvalitetsudvikling, der skal søge at koordinere de nationale kvalitetsudviklingsinitiativer og Det Nationale Indikatorprojekt, der har til formål at monitorere den faglige kvalitet, som begge blev påbegyndt i 1999, er vel dannet i erkendelse eller som konsekvens heraf. 

Udefra eller på tværs

Der synes generelt at være to paradigmer i kvalitetsudviklingen i det danske sygehusvæsen. Dels en tankegang, hvor eksterne parter gennem etablering af standarder, selvevalueringssystemer og eksternt tilsyn beskriver og bedømmer det enkelte sygehus (akkreditering, certificering, EFQM). (1)

Dels en tankegang, hvor specifikke områder, f.eks. en diagnose, et behandlingsprincip, et koncept eller en teknologi

Side 29

gennemgås på tværs af mange sygehuse, dels i deskriptivt øjemed med henblik på at informere patienter, politikere og myndigheder, dels i læringsøjemed.

For en grundig gennemgang af de forskellige systemer henvises til anden litteratur.

Med andre ord kan man drøfte et valg mellem den mere institutionsspecifikke og den tematiserede tilgang eller evt. begge dele på en gang.

Hele institutioner

Akkreditering, certificering og EFQM-modeller er i løbet af de seneste 10 år indført i mange lande. Modellerne er forskellige, både med hensyn til den filosofi, de bygger på, og den måde, de gennemføres på. Det er dog også karakteristisk, at systemerne lærer af hinanden, og at de oprindelige holdnings- og indholdsmæssige forskelle derfor mindskes.

Akkreditering er en systematisk, ekstern kvalitetsvurdering, som er uafhængig af sygehusejere og centrale sundhedsmyndigheder. De kendte akkrediterings- og certificeringssystemer indeholder typisk standarder på et mere generelt niveau og ikke særskilt for en enkelt diagnose.

Fordelene ved akkreditering eller certificering skal findes i muligheden for at sammenligne med opstillede standarder på et mere overordnet niveau. Samtidig er systemerne ved at udvikle et stærkere selvevalueringselement med henblik på at styrke læringspotentialet.

For at opnå den størst mulige læringseffekt er det imidlertid også nødvendigt, at amterne og H:S vælger et fælles system med samme terminologi.

Akkreditering i sygehusvæsenet er primært udviklet i USA, hvor en af de væsentlige drivkræfter har været forsikringsselskabernes ønske om dokumentation af den ydelse, de betaler for. Et stærkt oprindeligt kendetegn var derfor en kontrollerende tankegang med udgangspunkt i de opstillede standarder.

Både i USA og i andre lande, hvortil systemet er udbredt, har man måttet imødekomme et ønske om og behov for at styrke læringselementet. Det er ikke kun vigtigt at konstatere graden af målopfyldelse, det er også vigtigt at stimulere de processer, som skal føre til de opstillede mål og standarder og at fastholde kvalitetsarbejdet imellem tilsynene.

Incitamentet til akkreditering i lande eller sygehusorganisationer med et forsikrings-baseret finansieringssystem er i høj grad, at akkreditering er en betingelse for at opnå aftaler om henvisning af patienter og dermed helt vital for sygehusets indtægtsmuligheder.

Dette incitament findes ikke i Danmark, men kunne indføres ved at lade sygehusbudgetterne afhænge af resultatet af en akkreditering.

Derfor er det væsentligt, at vi nøje drøfter, hvad motivationen og tilskyndelsen til at gennemføre akkreditering skal være. Et system, som fremmer en faglig motivation, må dog som udgangspunkt være helt grundlæggende.

Tematisering

Den tematiserede tilgang betyder, at man koncentrerer sig om et specifikt område for at komme mere i dybden med evalueringer, end det f.eks vil ske gennem akkreditering.

De kendte akkrediterings- og certificeringssystemer indeholder som nævnt typisk standarder på et mere generelt niveau og ikke særskilt for en enkelt diagnose.

I modsætning hertil indeholder f.eks. et projekt om brystkræftbehandling, som Evalueringscenter for Sygehuse (ECS) i øjeblikket er i gang med, 45 specifikke standarder, som gør det muligt mere detaljeret at beskrive undersøgelse og behandling af denne ene diagnose eller patientgruppe.

Hvis man f.eks. ønsker et system, der skal give patienterne mulighed for et detaljeret informeret valg af behandlingssted for en specifik sygdom ­ og dermed være med til at give det frie sygehusvalg reelt indhold ­ er tematiserede evalueringer et hensigtsmæssigt valg. 

Valg af model

I den fortsatte diskussion er der en række vigtige spørgsmål, som skal besvares, og valg, der skal tages (se boks 2).

Skal vi have certificering, akkreditering eller excellencemodeller i Danmark, og hvis ja, skal vi da have et fælles system i alle amter og H:S, eller skal vi i stedet skabe sammenligningsmuligheder via en fælles metamodel?

Side 30 

• Skal vi importere et udenlandsk system eller udvikle et dansk?
• Hvem skal formulere indikatorerne og standarderne?
• Hvordan sikres, at systemets standarder understøtter de politiske beslutninger og prioriteringer?
• Skal vi basere os på selvevaluering, eksterne tilsyn eller en kombination heraf?
• Hvis eksterne tilsyn skal foretages, hvem skal så foretage dem?
• Hvem skal have adgang til resultaterne af processen og på hvilket aggregationsniveau?
• Hvilke konsekvenser har en manglende akkreditering, og har det nogen mening at akkreditere, hvis resultatet af akkrediteringen ikke har konsekvenser?
• Skal ressourcerne bruges til at forbedre de dårligste sygehuse, eller skal de følge patienterne hen til de bedste sygehuse?
• Hvordan sikrer vi, at det stærke fokus på den enkelte institution og dermed et styrket konkurrenceelement ikke sker på bekostning af tværsektorielt eller tværinstitutionelt samarbejde om det enkelte patientforløb?
• Hvordan skal arbejdet finansieres?Sied 30

Flere veje til målet

På den netop afholdte kvalitetskonference i Dublin (ISQua 2000) blev det fremhævet af flere indlægsholdere, at det ikke er afgørende, hvilket kvalitetssystem man vælger til en mere institutionsspecifik evaluering.

For det første er det endnu ikke påvist, at anvendelsen af de eksisterende systemer rent faktisk medfører kvalitetsløft.

For det andet synes det mere afgørende, at ledelsen vælger et eller andet system, der forpligter hele organisationen til at fokusere på kvalitetstankegangen. Metoden bliver således det praktiske værktøj til skabelse af en systematisk kvalitetstankegang.

Hvis dette synspunkt er rigtigt, er det altså vigtigere at vælge et værktøj end at vælge et ganske bestemt værktøj. Modsat kunne synspunktet også tale for, at den danske stræben efter en fælles model ikke nødvendigvis skal tilsigte, at alle anvender det samme akkrediteringssystem eller samme EFQM-model. Bare de anvender en model, der sikrer systematikken i kvalitetssikringen.

For at sikre en sammenligning på tværs kræver det imidlertid, at der udvikles en fælles overordnet kvalitetsmodel, hvor der vælges fælles indikatorer, som alle kvalitetssystemer kan melde ind til.

Kontrol eller værktøj

Karakteristisk for de institutionsspecifikke evalueringer er, at de nok i højere grad opfattes som myndighedernes og ledelsernes kontrolværktøj end sygehusets, afdelingens eller medarbejderens værktøj.

I den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet hedder det:

''Det er helt afgørende for accepten hos den enkelte medarbejder, at kvalitetsudviklingen ikke opfattes som ledelsens eller myndighedernes kontrolværktøj. Den løbende måling af kvaliteten foregår mest positivt gennem egenkontrol og ikke ved udefra kommende kontrol'' (2).

Hermed hænger den aktuelle nationale strategi på området umiddelbart ringe sammen med indførelse af akkrediteringssystemer.

Overvejelser om den institutionsspecifikke eller den emnespecifikke tilgang til akkreditering foregår også i andre lande. På kvalitetskonferencen i Dublin fortalte indlægsholdere fra Skotland, at de primært opfattede akkreditering som en metode, der er velegnet i et konkurrencepræget miljø. Men ikke i et solidarisk offentligt finansieret sygehussystem. I Skotland går overvejelserne derfor i retning af akkreditering af patientforløb, f.eks. behandling af brystkræft eller behandling af angina pectoris (kransåreforkalkning i hjertet).

Denne tankegang kan resultere i et system, hvor et sygehus kan være akkrediteret med henblik på varetagelse af bestemte behandlinger og ikke til behandlinger generelt.

Bredden engagerer

Styrken ved den decentrale filosofi har været, at flest muligt blandt de ansatte kunne inddrages i en spirende kvalitetstankegang, og at mængden og mangfoldigheden af ideer har sikret en helt nødvendig multifacetteret tilgang til kvalitetsarbejdet.

Det har været vigtigt at sikre, at det ikke kun var nogle få værdier, holdninger, eller systemer, som gennem en ledelsesmæssig top-down-tilgang har fået dominans og dermed udelukket andre holdninger eller ideer fra diskussion eller afprøvning. Mange gode tanker er kommet frem. Resultatet er blevet, at det faktisk er lykkedes bredt at skabe en kvalitetstankegang i det danske sygehusvæsen.

Der kan argumenteres for konkurrencemomentet i at bibeholde forskellige systemer. Mange konkurrerende instanser og systemer kan være med til at holde hinanden til ilden, ligesom systemerne ofte kan opfattes som komplementære.

Det brede fundament kan endvidere være med til fortsat at sikre en bred tilgang til kvalitetsbegrebet, og det kan være fordelagtigt i forbindelse med den fortsatte udvikling af en fælles model.

Bredden forvirrer

Selvom hver af de tidligere nævnte kvalitetsprojekter gennemføres professionelt, hver for sig er velovervejede og også hver for sig kan bidrage med vigtig viden til brug for kvalitetsudviklingen, bør man dog løbende sætte spørgsmålstegn ved mulighederne for at få tilstrækkelig effekt af indsatsen.

Det er vigtigt, at den ene hånd ved, hvad den anden foretager sig, og lærer af det.

Vi bør overveje, om Danmark er stort nok til at satse på så mange heste. De mange forskellige modeller konkurrerer med hinanden, ikke bare indholdsmæssigt, men også i forhold til ressourcer.

Skal vi f.eks. have tre forskellige akkrediteringssystemer i Danmark? Skal vi have både akkreditering, ISO-certificering og EFQM-modellen? Skal vi uddanne akkreditører og assessorer i tre forskellige systemer? Det er vores indtryk, at en del projekter løber ud i sandet, uden at erfaringerne bliver opsamlet og videreført, når projektperioden er færdig.

Mange forskellige systemer er med til at

Side 31

gøre kvalitetsdiskussionen uoverskuelig og gør det besværligt at tale på tværs. Det skyldes både, at de forskellige systemer har forskellig terminologi, som kan være svær at sætte sig ind i, men også at terminologien inden for samme system ofte opfattes forskelligt.

Som eksempel kan nævnes, at begreberne indikatorer og standarder ikke er ens i amerikanske, canadiske og australske akkrediteringssystemer (1).

Selv personer, der beskæftiger sig intensivt med kvalitetsudvikling og kvalitetsudviklingsterminologi, kan indimellem blive forvirrede.

Brug for en ramme

Der er behov for et landsdækkende kvalitetssystem på sygehusområdet, som muliggør sammenligninger på tværs af landets sygehuse og samtidig ikke tager initiativet ud af de lokale kvalitetssystemer.

Det fremgår som tidligere nævnt af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet fra 1993, at:

''Det er helt afgørende for accepten hos den enkelte medarbejder, at kvalitetsudviklingen ikke opfattes som ledelsens eller myndighedernes kontrolværktøj. Den løbende måling af kvaliteten foregår mest positivt gennem egenkontrol og ikke ved udefra kommende kontrol.''

Strategien var hensigtsmæssig på det tidspunkt, hvor den blev udarbejdet, men næppe i dag.

Indførelsen af det frie sygehusvalg og de store problemer, der har vist sig med at sammenligne data på tværs af sygehuse, har tydeliggjort, at tiden er inde til at ændre strategi på nationalt plan med valg af et overordnet landsdækkende system ­ om end krumtappen i kvalitetsudviklingen fortsat må være egenkontrol lokalt.

Samtidig står det nu klart, at betingelsen for kvalitetsudvikling er, at de ledelsesmæssige niveauer nationalt, regionalt og lokalt bakker fuldstændig op.

Vi må gøre os klart, at vi aldrig kan udvikle et evalueringsværktøj, der kan det hele på en gang. Belysning af forskellige dele af virksomheden kræver forskellige evalueringsværktøjer. Og et nationalt fællessystem kan aldrig stå alene eller løse alle problemer.

Fælles indikatorer på landsplan (øverste niveau) muliggør, at de enkelte afdelinger og sygehuse kan sammenligne sig med hinanden, ligesom sammenligningerne kan udgøre et informeret grundlag for borgernes valg af sygehus. De lokale kvalitetssystemer (figurens nederste niveauer) leverer data på de udvalgte landsdækkende indikatorer. De lokale modeller er med til at inspirere til fortsat udvikling af fælles indikatorer. Valg af kvalitetsudviklingsmetode bestemmes således fortsat lokalt ­ om end man godt kunne forestille sig en national anbefaling af model ­ blot de lokale systemer kan tilpasses, så de er i stand til at rapportere ensartet på de udvalgte fælles indikatorer. Den nuancerede kvalitetskontrol og egenkontrol vil derfor fortsat foregå lokalt.

Plads til lokale valg

Det kan være fristende at foreslå et stort, fælles, gennemgående kvalitetssystem. Men hvordan vil man decentralt tage imod det, hvis man i årevis har brugt ressourcer på at udvikle et andet kvalitetssystem, som opleves som velfungerende?

Der kunne dog modsat argumenteres for, at hvis alle amter valgte en og samme underliggende grundmodel, ville det samlet være rationelt og billigere på længere sigt.

Der er gode argumenter for, at det er vigtigere at vælge et kvalitetsudviklingsværktøj end et ganske bestemt værktøj. Metoden er det praktiske værktøj til at skabe en systematisk kvalitetstankegang.

Hvis der skabes et overordnet fællessystem, med overordnede fælles danske indikatorer og standarder, vil der derfor fortsat være mulighed for at foretage lokale metodevalg i kvalitetsudviklingen. Det forudsætter dog, at man lokalt indretter kvalitetssystemerne, så det er muligt at udtrække valide oplysninger om de fælles valgte indikatorer.

Det ser ud til, at de mange forskellige kvalitetssystemer bliver mere og mere ens med mere og mere fælles tankegods. På længere sigt kan et bredere kvalitetsfundament med mange forskellige kvalitetstilgange være med til at udvikle fællesmodellen, idet de enkelte metoder hver især kan bidrage med inspiration og forslag til indikatorer og standarder.

Kravet til og forventningerne til et nutidigt fælles overordnet kvalitetssystem er stort (og måske urealistisk stort), da det på en og samme tid skal tilfredsstille tre forskellige interessenter:

• politikeres behov for information til den politiske beslutningsproces
• borgernes behov i forbindelse med undersøgelse og behandling og som grundlag for et informeret frit sygehusvalg
• sundhedspersonalets behov for læring og kvalitetsudvikling af de sundhedsfaglige ydelser.

Side 32

En dansk model
Det afgørende er ikke, hvad et fælles kvalitetssikringssystem hedder. Men hvilke principper systemet bygges op efter.

Efter at have indhentet viden om og erfaringer med forskellige kvalitetssystemer i ind- og udland foreslår Evalueringscenter for Sygehuse, at en fælles dansk model baseres på følgende principper:

Kvalitetssystemet bør:

• indeholde indikatorer for såvel organisatorisk-, klinisk- og patientoplevet kvalitet.
• være anvendeligt for politikere og sygehusvæsenets ansatte i arbejdet med at prioritere ressourcerne og udvikle kvaliteten
• være anvendeligt og tilgængeligt for patienter og borgere som vigtig information i forbindelse med frit valg af sygehus
• være baseret på kontinuerlig evaluering
• indeholde elementer af selvevaluering og mulighed for læring
• give mulighed for at respektere de lokale metodevalg til kvalitetsudvikling.

ECS er ved at udvikle et forslag til en fælles model i henhold til ovenstående principper. Modellen er kaldt Kontinuerlig Sygehus Evaluering (KSE) (se figur 1).

Forskellige initiativer i landet foreslås samordnet og kræfterne forenet i en fælles vision. Visionen for en fælles landsdækkende model er i KSE-modellen at udvikle og udvælge indikatorer og standarder, som muliggør sammenligninger mellem sygehusene for henholdsvis klinisk kvalitet, patientoplevet kvalitet og organisatorisk kvalitet.

Klinisk kvalitet omfatter de sundhedsfaglige ydelser: diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering og forebyggelse.

Patientoplevet kvalitet omfatter brugernes tilfredshed og opfattelse/oplevelse af kontakten med sundhedsvæsenet.

Organisatorisk kvalitet omfatter arbejdets tilrettelæggelse, samarbejdsrelationer, sammenhæng i patientforløbet og effektiv ressourceudnyttelse.

I øjeblikket foregår udviklingen af indikatorer i evalueringscentrets regi inden for den organisatoriske kvalitet.

Den kliniske side af projektet kan f.eks. formentlig i vid udstrækning fodres med indikatorer fra det nationale indikatorprojekt (NIP-projektet), som har fokus på udvikling af kliniske indikatorer.

Det sværeste er i øvrigt næppe at vælge en overordnet fælles model: Det svære består snarere i at udvælge de bedste indikatorer og sikre en ensartet registrering, som er afgørende vigtig. De fleste indikatorer begrænses af en eller flere svagheder og vil hver for sig kunne kritiseres og med rette. Det er derfor nødvendigt at sammenstykke et puslespil af flere indikatorer for at få et samlet billede, som alligevel vil være ufuldstændigt.

Men hvis man ønsker et landsdækkende system, bliver det nødvendigt at udvikle og anvende de indikatorer, som samlet vurderes at kunne give det bedste billede af sygehuskvaliteten.

(Evalueringscenter for Sygehuse er bekendt med en række problemer i forbindelse med at sammenligne indkatorer og offentliggørelse af indikatorer. En gennemgang forventes publiceret fra centret inden årets udgang.)

Behov for koordinering

KSE-modellen skal som nævnt søge at være tro mod de ovenstående principper og er ikke konkret udmøntet i detaljer. En mere detaljeret gennemgang af KSE-modellen forventes udlagt på ECS' hjemmeside www.ecs.dk i november/december måned 2000.

Ideer og forslag til videre udvikling af modellen modtages derfor gerne tillige med kritik af principperne og visionen for modellen.

ECS skal opfordre til, at der snarest sikres en fælles, koordineret proces gennem såvel en politisk som en overordnet administrativ afklaring af mål og midler. Et sådant koordineret arbejde bør bl.a. føre til:

• fælles kvalitetssystemer eller en overordnet model med fælles indikatorer, som gør det muligt for sygehusene fortsat at arbejde med forskellige decentrale modeller og lokal egenkontrol
• fælles eller delvis fælles kvalitetsuddannelse
• systematisk opsamling af nationale og internationale erfaringer og viden
• vidensdeling og dermed omkostningsminimering.

Vi håber på, at tankerne i artiklen kan være et bidrag til debatten om, hvordan vi mest hensigtsmæssigt kan skrue et fælles dansk kvalitetssikringssystem på sygehusene sammen med henblik på både at synliggøre kvaliteten og skabe større åbenhed om den.

DEBATOPLÆG

Denne debatartikel er sendt parallelt til Ugeskrift for Læger, Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen og Sygeplejersken. Den er foreløbig bragt i Ugeskrift for Læger nr. 46/2000.

Forfatterne arbejder på Evalueringscenter for Sygehuse. Centerchef Bent Christensen er speciallæge i thoraxkirurgi, Jan Utzon er speciallæge i samfundsmedicin og HD i organisation. 

LITTERATUR

1. Frølich A, Schiøler T, Lippert S, Vingtoft S. Akkreditering af hospitaler ­ Metoder og erfaringer fra USA, Australien og Canada. København: Evalueringscenter for Sygehuse, DSI ­ Institut for Sundhedsvæsen; 2000.
2. Sundhedsstyrelsen. National strategi for sundhedsvæsenet. København: Sundhedsstyrelsen; 1993.