Sygeplejersken
Amnesi efter anæstesi
Amnesi er en kendt bivirkning ved anvendelse af N2O (lattergas), benzodiazepiner og de tertiære aminer (atropin og skopolamin), hvorimod amnesi ikke er beskrevet ved anvendelse af halogenerede gasser, propofol, opioider og thiomebumal.
Sygeplejersken 2001 nr. 32, s. 28-29
Af:
Henrik List, anæstesisygeplejerske
Patienternes hukommelse for informationer givet i det umiddelbare opvågningsforløb er dog formodentlig ikke undersøgt tidligere. Det gør sig også gældende i de tre udvalgte undersøgelser angående sammenhængen mellem anæstesi og kognitive forstyrrelser mv. (12,13,14). (Se boks 1, 2 og 3).
Jeg har derfor foretaget en lille undersøgelse for at undersøge hukommelsen for informationer i det umiddelbare opvågningsforløb.
Jeg bedøvede seks patienter med remifentanil og lavdosis propofol, og der blev givet sufentanil og ketorolac som smerteprofylakse ved anæstesiens afslutning. Anæstesien blev evt. indledt med thiomebumal. Jeg udelukkede patienter fra undersøgelsen, hvis de fik benzodiazepiner som præmedicin, var hukommelsessvækkede eller fik atropin. Jeg valgte denne anæstesiform, fordi jeg herved forventede den hurtigste opvågning (jf. 13).
Patienterne fik på operationsgangen oplyst, at de ville få en kort information af mig, når de vågnede, og at jeg ville tilse dem ca. en time efter på afdelingen og spørge, om de kunne huske informationen. Informationen var: ''Danmark vandt seks medaljer under OL.''
De seks patienter i undersøgelsen var i alderen 20- 72 år. Kun de fem opfyldte kriterierne, og jeg valgte at medtage en enkelt patient, der havde fået 15 mg oxazepam som præmedicin. En af patienterne var bedøvet i 3/4 time, to i en time, to i to timer og en i tre timer. Alle patienterne fik informationen, så snart jeg fornemmede, at jeg kunne få kontakt med dem, dvs. kort efter seponering af larynxmasken eller tuben. Der gik under et kvarter fra sidste indgift af remifentanil og propofol, til informationen var mulig. Der blev gennemsnitlig givet 36 mikrogram remifentanil kg/t. og 4,3 mg propofol kg/t., hvor en traditionel remifentanil-propofol-anæstesi typisk ville være 15 mikrogram remifentanil kg/t. og 6,6 mg propofol kg/t.
Da jeg besøgte patienterne på afdelingen, oplyste de alle uden betænkningstid informationen ''Danmark vandt seks medaljer under OL.'' Den ene af patienterne tilså jeg først dagen efter operationen.
(12): I en ikke-randomiseret undersøgelse fra 1996 blev 54 elektive patienter bedøvet i generel anæstesi (GA), og 30 patienter blev bedøvet med lokal anæstesi (LA). De skulle udfylde et spørgeskema med 25 spørgsmål bl.a. om hukommelse, koncentrationsbesvær og initiativ. Skemaet blev udfyldt henholdsvis dagen inden og tre dage efter kirurgien. Formålet med undersøgelsen var at afdække, om der var kognitive forstyrrelser ud over 24 timer.
I det første svar var der ingen forskel på grupperne, hvorimod gruppen, der havde fået generel anæstesi (GA), havde signifikant dårligere resultat end gruppen, der havde fået LA. LA-gruppens anden test var bedre end dens første.
Konklusion:
Der er kognitive forstyrrelser efter GA i op til tre dage efter anæstesien. Der er nogle alvorlige bias ved undersøgelsen: Den var ikke randomiseret. Generelt fik GA-gruppen foretaget større kirurgi end kontrolgruppen. Der var en skæv alders- og kønsfordeling i gruppesammensætningen, GA-gruppen bestod overvejende af kvinder. Endelig var det tilfældigt, hvilken type af GA der blev anvendt.
Ingen evidens for amnesi
Det er indiskutabelt, at visse former for anæstesistoffer kan medføre amnesi, og at anæstesi generelt medfører kognitive forstyrrelser. Ældre personer er særligt udsatte for kognitive forstyrrelser, men der er ikke evidens for at konkludere, at f.eks. midazolam eller morfin-skopolamin automatisk medfører amnesi for en kortfattet information om operationen. Den ene patient havde således fået 15 mg oxazepam som præmedicin. Beskrivelsen af den vågne og tilsyneladende orienterede patient, der senere hen har total amnesi for opholdet på opvågningsafdelingen, kender jeg udmærket fra min tidligere praksis.
Mange steder giver man ikke præmedicin, hvorfor man i endnu mindre grad kan hævde, at anæstesi medfører amnesi. Efter mit lille forsøg mener jeg at
Side 29
kunne konkludere, at en remifentanil-propofol-anæstesi i sig selv sandsynligvis ikke er nogen hindring for at huske en tidlig og kortfattet besked i det umiddelbare postoperative forløb.
Jeg har selv været overrasket over, hvor kort tid efter den egentlige anæstesis afslutning patienterne var i stand til at modtage og huske en given besked. Mange af mine kollegaer, både læger og sygeplejersker, har været lige så overrasket. Emnet trænger derfor til at blive yderligere belyst.
I en randomiseret undersøgelse fra 2000 blev 60 patienter i alderen 18-25 år i ASA gruppe 1 og 2 bedøvet med
I: remifentanil-propofol
II: desfluran, fentanyl og N2O
III: sevofluran, fentanyl og N2O.
I alle tre grupper blev der givet diazepam om aftenen og midazolam 3/4 time inden anæstesien, ligesom der blev anvendt propofol som induktionsmiddel i alle grupper. Alle tre grupper fik dagen inden, 30 min., 60 min. og 90 min. efter anæstesien foretaget to former for test til at undersøge de kognitive forstyrrelser og recovery. I den ene test skulle patienterne trække streger mellem punkter, og i den anden test skulle de genkende symboler.
Konklusion:
Undersøgelsen viste, at remifentanil-gruppen havde det klart hurtigste recovery (=7,2 min.), hvorimod desfluran- og sevofluran-grupperne var næsten identiske (henholdsvis 9,3 og 10,6 min.). Ved den ene af testene 30 min. efter anæstesien havde remifentanil-gruppen genvundet 87 pct. af sine færdigheder, desfluran-gruppen havde genvundet 83 pct. og sevofluran-gruppen kun 56 pct., hvilket svarer til en alkohol- promille på 1 i blodet. Remifentanil-gruppen blev udskrevet langt hurtigere fra opvågningsstuen. Der er nogle alvorlige bias ved undersøgelsen. Der blev ikke anvendt N2O i alle grupper, hvorfor remifentanil, sevofluran og desfluran på baggrund af dette ikke er direkte sammenlignelige. Der blev endvidere ikke givet et længerevarende opioid til remifentanil-gruppen ved anæstesiens afslutning, dette kan have medvirket til det hurtigere recovery.
(14): En multicenterundersøgelse fra 1998 på 1.218 ''store'' abdominal- og ortopædkirurgiske patienter over 60 år, alle bedøvet i GA. Undersøgelsens formål var at undersøge, hvilke faktorer der i forbindelse med kirurgi og anæstesi har indvirkning på kognitive dysfunktioner. Patienterne blev både præ- og postoperativt testet ved hjælp af omfattende neuropsykologiske test. Desuden blev de monitoreret intenst både præ- og postoperativt.
Konklusion:
7. dagen postoperativt fandtes kognitive forstyrrelser hos 25,8 pct. af patienterne. Årsagerne var høj alder, længerevarende anæstesi, lav uddannelse, infektioner, reoperation og respiratoriske komplikationer. Tre måneder efter operationen fandtes kognitive forstyrrelser hos 9,9 pct. af patienterne. Årsagen hertil kunne kun tilskrives alder. Hverken hypoksi eller hypotension var signifikante risikofaktorer på noget tidspunkt. Bias: Der er ikke taget højde for evt. forskellige former for GA.