Depressioner hos ældre overses

Billede

Side 27

Depression hos mennesker i alle aldersgrupper er en invaliderende, lidelsesfuld og ikke sjældent livstruende tilstand. Dette afsløres tydeligt i beskrivelser fra mennesker, som har haft mod, evne og overskud til at beskrive tilstanden (1).

At de samme kvaler og lidelser opleves af ældre, der får en depression, fremgår af den gerontopsykiatriske litteratur (2,3). Alligevel har en undersøgelse vist, at både læger og sygeplejersker på medicinske afdelinger har vanskeligt ved at observere for depression hos ældre (4), og man har lov at antage, at det samme gør sig gældende i andre dele af sygehusvæsenet og i primærsektoren hos både praktiserende læger og hjemmesygeplejersker.

Manglende viden

Undersøgelser tyder på, at mere end 60 pct. af depressionerne hos ældre forbliver udiagnosticerede og ubehandlede, og som årsag fremhæves usikkerhed vedrørende diagnostik som en væsentlig faktor (5,6). Undersøgelser i USA har godtgjort, at kun omkring 10 pct. af ældre med depressionssygdom får stillet diagnosen og bliver sat i relevant behandling (7). Årsagen til underdiagnostik af en så alvorlig og livstruende sygdom som depression skyldes efter forfatternes mening manglende viden om ældres psykiatriske lidelser. Det er derfor af væsentlig betydning for sygeplejersker at få ajourført deres viden med henblik på at kende depressionssygdommens fremtrædelsesformer hos ældre, både for ved observation at kunne medvirke til, at diagnosen bliver stillet og behandling iværksat, og for at kunne tilrettelægge sygeplejen. Til hvilken nytte er det f.eks. at have som mål, at patienten skal inddrages mest muligt i løsningen af egne sundhedsproblemer og ADL-funktioner1, hvis vedkommende ikke har psykisk overskud til det eller ikke kan koncentrere sig om det pga. en depression.

Mange sygeplejersker i Hjemmeplejen fungerer også som vejledere for hjemmehjælperne og som deres daglige samarbejdspartnere. Det er ønskeligt, at sygeplejersker kan formidle viden om depressionssygdommen til den faggruppe, som arbejder på nærmeste hold af ældre. Målet ved en plejefaglig fællesindsats er at blive i stand til at observere sig frem til den muligt deprimerede ældre.

Vigtigt at observere
Frem for udelukkende at tildele mere og mere hjemmehjælp og derved gøre den ældre yderligere afhængig af andre, er det vigtigt, at hjemmehjælperen og sygeplejersken i fællesskab er i stand til at observere for depression, samt når det er aktuelt at kunne motivere den ældre til at konsultere sin læge for at få vurderet, om den funktionsnedsættelse, der ofte følger med, evt. skyldes en behandlingskrævende depressionssygdom (2,3).

Når vi på tv hører en forfatter beskrive sine depressive perioder i nuancerede og malende vendinger, er ingen af os i tvivl om det pinagtige i denne tilstand, og at ''flugt'' til varmere og lysere himmelstrøg er vederkvægende og helbredende. Når derimod en gammel grå og trist 89-årig kvinde vrisser ad os, vrider hænder og hænger klagende på os, kan det måske være vanskeligt at få øje på, at det også her drejer sig om en depression, som skal tages lige så alvorligt som den først beskrevne.

Når depressionssygdom debuterer i høj alder, bruges også betegnelsen den geriatriske (græsk ge-ron = olding) depression. Indførelsen af diagnosesystemet ICD-10 (International Classification of Diagnoses, 10. udgave) (8) har medført, at diagnosebetegnelserne endogen depression og reaktiv depression er forladt, fordi årsagen til det enkelte depressionstilfælde ofte har både endogene og eksogene elementer. I ICD-10 sprogbrug kaldes en førstegangsdepression for en depressiv enkeltepisode, og ved recidiver bruges betegnelsen tilbagevendende eller periodisk depression. Hvis der både forekommer depression og mani, bruges betegnelsen bipolar affektiv sindslidelse med angivelse af, om det p.t. drejer sig om depression eller mani (9). Dystymi er betegnelsen for lettere kronisk depression (9). Depressionerne gradueres

Side 28

som lettere, moderat, svær og svær med psykotiske symptomer (9).

Depressionssymptomerne hos ældre er ofte noget anderledes end hos yngre. Endda så meget anderledes, at nogle har brugt det udtryk, at depressionssygdommen hos ældre er maskeret (3,10), forstået således, at sygdommen kan være vanskelig at genkende, fordi den ikke ligner den klassiske beskrivelse af depressionssygdom. Ved den klassiske beskrivelse er symptomerne: Forsænket stemningsleje, psykomotorisk hæmning, døgnsvingning, hvor tilstanden er dårligst om morgenen og ofte med bedring op ad dagen, indsovningsvanskeligheder, tidlig opvågning med tankemylder, skyldbevidsthed og selvbebrejdelser. Dette velkendte kliniske billede er imidlertid relativt sjældent hos ældre. I stedet er det blevet foreslået, at den geriatriske depression inddeles i fem fremtrædelsesformer (3,10,11).

Aldersdepressionens kliniske billeder

Den måde, aldersdepressionen viser sig på i hverdagen, har dannet grundlag for den foreslåede opdeling i fem udtryksformer, de fem kliniske billeder af depressionssygdommen (3,10). Opdelingen gør det lettere at observere for sygdommen, fordi den holder sig tæt op ad den måde, depressionen viser sig på i dagligdagen.

Hovedtrækkene i den geriatriske depressions fem kliniske billeder fremgår af figur 1.   

Når der f.eks. tales om en neurotiform geriatrisk depression, skal det forstås således, at depressionen kan tage ''form efter'' eller minde om en neurose

Side 29

uden at være det. Men ældre mennesker bliver ikke neurotiske på deres gamle dage. Hos æl-dre, der gennem hele deres liv har været svært og invaliderende neurotiske, er der ikke grund til at mistænke for depressionssygdom, men hvis der som noget nyt viser sig neurosesymptomer (fig. 1), kan det skyldes en bagvedliggende depressionssygdom. Det samme kan gøre sig gældende, hvis ældre bliver mere vredladne, hypokondre eller klager over svigtende hukommelse (fig.1). Dvs. at hvis en ældre person i løbet af uger eller måneder ændrer sig psykisk, så et eller flere af de kliniske billeder, der er vist i figur 1, bliver fremtrædende, bør de professionelle i den ældres netværk overveje en depressionsdiagnose og have deres faglige fokus på observation for denne (3).

Kernesymptomet tristhed er kun nævnt under den klassiske depression. Naturligvis forekommer dette symptom også hos ældre med andre af de kliniske billeder, men det skjules ofte af de øvrige symptomer (3). Dette bekræftes i en undersøgelse af (n=80) deprimerede fra Gerontopsykiatrisk afdeling, Psykiatrisk Hospital i Aarhus (3), hvor overlæger undersøgte patienterne i andet indlæggelsesdøgn og fandt, at kun 54 pct. af patienterne angav tristhed, og at kun 65 pct. virkede objektivt triste. Efter en uges døgnobservation havde afdelingspersonalet konstateret tristhed hos 85 pct. af de indlagte deprimerede, mens de resterende 15 pct. ikke blev beskrevet som triste (2,3). Der er i samme undersøgelse redegjort for hyppigheden af de øvrige symptomer hos denne gruppe indlagte deprimerede ældre: Angst 75 pct., hypokondre klager 59 pct., agitation 49 pct., gråd 37 pct., hjælpsøgende adfærd (appellerende) 33 pct., vrede 25 pct. og paranoia 23 pct. Hyppigheden af adfærdsforstyrrelser var: Forstyrret nattesøvn 24 pct., vandren frem og tilbage 11 pct., opmærksomhedssøgende adfærd 8 pct., og aggressive trusler sås hos 7 pct. (2,3).

Mange af disse symptomer går igen i de kliniske undergrupper (2), og det er forfatternes hypotese, at manifestationerne af depression hos ældre ofte viser sig så atypiske i forhold til den klassiske beskrivelse, at depressionsdiagnosen slet ikke overvejes, hvis ikke mistanken vækkes via de let genkendelige kliniske undertyper (3). At kende de kliniske undergrupper kan formentlig være til hjælp i første fase af diagnoseprocessen, idet observation af nye klager over f.eks. dårlig hukommelse, hypokondri, angst eller vredladenhed (figur 1) bør føre til yderligere observation for depressionssygdom og overvejelse af, om egen læge bør involveres med henblik på undersøgelse i henhold til ICD-10 diagnosekriterierne for depressionssygdom (3).

Depression er på ingen måde et entydigt begreb. Overgangen mellem dårligt humør, depressionssymptomer og depressionssygdom er glidende. Det kræver ekspertise og erfaring at kunne differentiere mellem tilstandene og at kunne vurdere, hvornår en behandling er nødvendig.

I denne aldersgruppe, som er præget af mange tab, er sorgreaktion et andet hyppigt problemområde. Normal sorgreaktion hører livet til og er væsentlig forskelligt fra en depressionssygdom (11) og bør ikke forveksles med en sådan (figur 2).  

Observationsmæssige hjælpemidler

At stille diagnosen depression kræver ikke kun viden om sygdommen og dens fremtrædelsesformer, men også viden om individets normalpsyke samt observation over tid. Diagnostikken kan med fordel betragtes som en todelt proces: A) fasen, hvor mistanken vækkes ud fra en observation, som tager afsæt i de kliniske undertyper af den geriatriske depression (figur 1), og B) fasen, hvor lægen undersøger for, om ICD-10 kriterierne er opfyldt (figur 3) (8). I første fase har den plejefaglige gruppe de bedste muligheder og et stort ansvar, og i anden fase har den praktiserende læge hovedrollen.

Der er i de senere år udviklet mange hjælpemidler, som kan støtte de professionelle i opsporingen af depression. Et af de mest pålidelige og lettest anvendelige screeningsinstrumenter kaldes Geriatric Depression Scale, forkortet til GDS (figur 4).

Geriatric Depression Scale er oversat til dansk og er et særdeles nyttigt og letanvendeligt screeningsinstrument for depressionssygdom, som det kan anbefales sygeplejersker både i primær- og sekundærsektoren at lære at gøre brug af. Skalaen kan anvendes i situationer, hvor sygeplejersken har observeret, at der måske kan være tale om en depressionssygdom, men hvor hun er i tvivl om dette eller ikke har mulighed for at observere den ældre over et længere forløb. GDS udføres ved interview med den ældre, men forudsætter, at sygeplejersken inden anvendelsen har lært at gøre brug af den.  

Side 30

For sygeplejersker er det imidlertid væsentligt at vide, at instrumentet er et screeningsredskab og ikke et diagnostisk instrument. Det betyder, at testen ikke kan anvendes som et sikkert tegn på, om et mennesker har en depression, men kun angive en mulighed herfor.

Et depressivt farvet svar er i GDS fremhævet med store bogstaver (figur 4). En score på 5 eller derover giver en vis mistanke om depressionssygdom og skal følges op af en lægefaglig vurdering, hvor det vurderes, om den ældre har en behandlingskrævende depression. Hos moderat og sværere demente aftager GDS i pålidelighed. Hvis der er demenstegn hos brugeren, bør man samtidig udføre en hukommelsesscreening med MMSE (Mini-Mental State Examination) og forelægge både resultatet af GDS og MMSE til samlet lægefaglig vurdering, idet GDS aftager i pålidelighed ved MMSE-score under 16 point (6).

Hvis der er stillet en depressionsdiagnose, som har krævet behandling, kan man efter nogle ugers behandling evaluere behandlingsresultatet ved på ny at udføre GDS. Hvis der er effekt af behandlingen, vil der hos størsteparten af behandlede optræde færre depressivt farvede svar (12).  

Behandling af den geriatriske depression

Når depressionsdiagnosen er stillet, og det er vurderet, at der er behov for behandling, er der mulighed for enten psykofarmakologisk behandling eller samtalebehandling, evt. en kombination af de to behandlingsformer. Samtaleterapi kan med held benyttes hos den lette til middelsvært depressive gamle, mens den svært deprimerede må behandles medikamentelt og evt. også med elektrostimulationsbehandling. Den medicinske behandling centrerer sig i dag fortrinsvis om behandling med de nyere antidepressive præparater af typen selektive serotonin reuptake hæmmere (SSRI-præparaterne: Cipramil, Fevarin, Fontex, Seroxat, Zoloft), som har mindre alvorlige bivirkninger end de ældre tricykliske antidepressive midler. I den tid, der går fra behandlingen er iværksat, til en bedring viser sig, ofte fra 3-6 uger, er støttende samtaler og samvær vigtige elementer i behandlingstilbuddet.

Erfaringsmæssigt kan det være vanskeligt at iværksætte en behandling hos ældre. Den ældre føler ikke behov for behandling, fordi mange ældre med depression ikke selv har en indre oplevelse af at fejle noget psykisk (5), de vil tværtimod ofte henvise til kropslig sygdom og ydre faktorer (3). Pårørende kan ligeledes være mod behandlingen, og selv blandt professionelle kan der være modstand mod at iværksætte en både effektiv og i nogle tilfælde livreddende behandling (3). Pressen har med sine konstante negativt ladede indlæg om ''Lykkepillen'' gjort sit til at forplumre emnet.

Efter iværksættelse af behandling kan den ældre klage over ulidelige ''bivirkninger,'' der ved nærmere analyse kan vise sig at være depressionssymptomer,

Side 31

der også var til stede før behandlingen. Derfor kan det være et stort problem at motivere den deprimerede ældre til at gå i antidepressiv behandling, og når bedringen indtræder, at fortsætte den. Netop her spiller sygeplejersken en afgørende rolle, idet hun ofte er den eneste professionelle person, der har mulighed for at motivere og kontrollere, at en ofte livslang behandling gennemføres.

Det har nemlig vist sig, at de fleste ældre efter vellykket behandling for at forebygge tilbagefald bør fortsætte uændret med medicinen i flere år og ved recidivdepressioner måske livslangt, og også i denne fase af behandlingen er sygeplejersken en nøgleperson.

Hvis de professionelle, som er i kontakt med den ældre del af befolkningen, har kendskab til den geriatriske depression og mulighederne for behandling, kan de bidrage til, at mange ældre med depressionssygdom kan genvinde livskvalitet og selvstændighed (3).

Sygeplejersker har gennem deres arbejde kontakt med mange ældre, og efter indførelse af forebyggende hjemmebesøg er denne kontaktflade udbygget væsentligt.

Sygeplejersken har også undervisende funktioner i forhold til mange faggrupper inden for sundhedsvæsenet, og det er forfatternes opfattelse, at viden om den geriatriske depression bør indgå som en del af enhver sygeplejerskes faglige fundament - en viden, hun bør dele med sine samarbejdspartnere.

Note

1. ADL-begrebet (engelsk: Activities of Daily Living) anvendes i denne sammenhæng om de basale dagligdags aktiviteter: Spisning, kontinens, toiletbesøg, forflytning, påklædning og personlig hygiejne.

Litteratur

1. Stefansson TA. Min depression - en læges oplevelse. Manedsskr Prakt Laegegern 1999(4):467-82.
2. Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE, Juul-Nielsen S, Sørensen L. Funktionsforbedring ved behandling af depression hos ældre. Ugeskr Laeger 1996;158:7388-91.
3. Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE, Juul-Nielsen S, Sørensen L. Symptomprofil ved indlæggelseskrævende depression hos ældre, relateret til kliniske undergrupper: en genvej til forbedret diagnostik. Ugeskr Laeger 1998;160:6820-3.
4. Jackson R, Baldwin B. Detecting depression in elderly medically ill patients: The use of the geriatric depression scale compared with medical and nursing observations. Age and Aging 1993;22:349-53.
5. Kragh-Sørensen P, Stage KB. Behandling af depression hos ældre. Nord Med 1996;8:267-70.
6. Djernes JK, et al. Prævalens af depressionssygdom blandt svage ældre, vurderet ved gerontopsykiater, praktiserende læger og geriater. Ugeskr Laeger 2000;162(16):2330-4.
7. Alexopoulous GS. Editorial. Geriatric Depression Reaches Maturity. Int J Geriatr Psychiatry 1992;7:305-6.
8. World Health Organization (INT) 1993. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Diagnostic criteria for research.
9. Bertelsen A. ICD-10 - en ny psykiatri? WHO Collaborating Center for Research and Training in Mental Health, Psykiatrisk Hospital i Aarhus. Manedsskr Prakt Laegegern 1997(1):91-7.
10. McCullough PK. Geriatric depression: atypical presentations, hidden meanings. Geriatrics 1991;46:72-6.
11. Gulmann NC. Praktisk gerontopsykiatri. Copenhagen (DK): Reitzels Forlag; 1996.
12. Djernes JK, et al. Psychopathologic and Functional Outcome in the Treatment of Elderly Inpatients With Depressive Disorders, Dementia, Delirium, and Psychosis. Int Psychogeriatr 1998;10:71-83.

Forfatterne er for Else Kvists vedkommende tilknyttet genoptræningsafdelingen i Sønderhald Kommune, Jens K. Djernes Gerontopsykiatrisk afdeling, Brønderslev Psykiatriske Sygehus, Sonja Møgelsvang hjemmeplejen i Sønderhald Kommune, Agnes Bjørn Danmarks Sygeplejerskehøjskole, Nils Chr. Gulmann Gerontopsykiatrisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Poul Munk-Jørgensen Institut for Psykiatrisk Grundforskning, Aarhus Universitet, og Frede Olesen Forskningsenheden for Almen Medicin, Aarhus Universitet.  

 Læs også artiklen "Forekomst af depressionssygdom hos ældre og sygdommens kliniske fremtrædelsesformer".