Fastliggende kanyle til subkutan medicinering

Mange patienter med terminal cancer og andre sygdomme i slutfasen har eller får problemer med peroral medicinindtagelse pga. kvalme, opkastninger, synkebesvær, svækkelse, usikker optagelse fra mavetarmkanalen, tarmstop eller psykisk modstand. Selv om grundbehandling med fentanylplaster (Durogesic) har været et stort fremskridt, er der stadig behov for injektioner, både til p.n. smertebehandling og til andre medikamenter.

Det er imidlertid velkendt, at det kan være svært at finde egnede intramuskulære injektionssteder pga. svind af muskelmasse, ødemer og dannelse af hårde infiltrater i vævet, ligesom risiko for blødning i muskulaturen (AK-behandling, trombopeni) kan være et problem.

Mange patienter finder det belastende og smertefuldt med gentagne injektioner. Nogle sætter ord på problemet som: ''Jeg orker ikke at have mere med piller og sprøjter at gøre'' eller undlader måske ligefrem at bede om hjælp af denne grund.

Nogle patienter kan kun ligge på ryggen og tåler ikke at blive drejet, for at man kan injicere intramuskulært i glutealregionen. For patienter med f.eks. lungecancer eller marginal lungefunktion kan det være angstprovokerende at blive vendt, da det kan udløse både lufthunger og smerter. For patienter med svær ascites eller store abdominaltumorer kan det ligeledes være forbundet med unødige smerter og belastning at blive vendt. Nogle patienter har behov for injektioner på tidspunkter, hvor de hviler eller sover. For disse kan det være et problem at skulle vækkes for at have medicin.

Flere af ovennævnte problemer gælder også for gentagen administration af suppositorier, som derfor kun kan anvendes i begrænset omfang.

Der er altså behov for en bekvem, skånsom og smertefri injektionsteknik. I denne artikel beskrives anvendelse af fastliggende subkutan kanyle og metodens fordele og ulemper, herunder de farmakokinetiske forhold ved subkutan, respektive intramuskulær injektion.

Bøjelig kanyle

Der er fordele ved at bruge en kanyle, der er skabt til formålet, dvs. Sub Q infusionssæt (Baxter) eller Contact infusion set (Minimed). Sættet består af en 8 mm lang nål, 27 G (samme kaliber som på insulinpenne), fastgjort til en cirkulær plade, der klæber på huden.

Kanylen er forsynet med en 60 cm slange med injektionsstuds. Slangen har et indre volumen på 0,1 ml. Nålen kan bøjes i den ønskede vinkel inden indføringen. I mangel af ovenstående kanyle kan en lille Venflon eller Butterfly til nød anvendes.

Kanylen placeres et sted på kroppen, som er let tilgængeligt, og hvor blodgennemstrømningen skønnes god. Oftest lægges den på forsiden af thorax, i maveskindet eller på låret. Overarmen kan også anvendes, hvis huden er varm.

Injektionsteknik

Fyld slange og kanyle med saltvand eller den medicin, der skal gives. Kanylens vinkel afpasses (bøjes) efter tykkelsen af patientens fedtlag. Jo tyndere fedtlag, desto fladere vinkel (se figur 1).  

Fjern beskyttelsespapiret og tag plasthætten af. Løft

Side 32

op i huden med den ene hånd, grib om plastikvingerne med den anden hånd, så nålen bedre ses. Stik kanylen ind. Læg et stykke Tegaderm eller lignende over for ekstra stabilisering.

Nålen placeres i subcutis efter passende vinkling.

Injicer langsomt, for at der ikke skal opstå svien eller smerte ved indstiksstedet.

Der skal ikke skylles efter med saltvand, da volumen i slangen er så lille, og da nålen erfaringsmæssigt ikke klotter til. Hvis der er en forlængerslange på til kontinuerlig infusion, gives medicinen direkte i kanyleslangen, evt. via en trevejshane. Der bør næppe gives mere end 2-4 ml pr. dosis. Er der behov for mere, er det bedre at dele dosis og give resten efter 15-20 minutter.

Hvis man overgår fra enkeltinjektioner til kontinuerlig infusion, er det enkelt at tilkoble pumpen gennem en forlængerslange.

Indstiksstedet observeres ved hver injektion, eller mindst én gang i døgnet for rødme, ødem, sivning og pus. Såfremt der løber blod tilbage i slangen, omplaceres nålen. Almindeligvis skiftes kanylen hver tredje dag og lægges et andet sted. Ved tegn på reaktion i form af rødme, ødem, skiftes kanylen straks. Visse præparater er mere lokalirriterende end andre (f.eks. metadon), hvilket hos nogle patienter giver anledning til hyppigere skift. Såfremt der ikke er problemer ved indstiksstedet, kan kanylen ligge længere end tre dage, op til fem dage.

anylen placeres et sted på kroppen, som er let tilgængeligt, og hvor blodgennemstrømningen skønnes god.

I Sankt Lukas Hospice anlægges subkutane nåle hos alle patienter, der har behov for gentagne injektioner. I ottemånedersperioden 4.6.2000-4.2.2001 var 100 patienter indlagt, hvoraf 59 fik anlagt subkutan kanyle. Også til hjemmeværende patienter, der er i kontakt med vort palliative team (Hjemmehospice), anvendes metoden, så snart behovet identificeres.

Både patienter, pårørende, hospicesygeplejersker og hjemmesygeplejersker har været særdeles tilfredse

Side 33

med teknikken, specielt fordi det er muligt at give medicin uden at stikke patienten. Såfremt denne sover, kan det endog ske, uden at patienten vågner.

Infektion eller abscesdannelse er ekstremt sjældent forekommende, såfremt ovenstående retningslinjer for observation og kanyleskift følges. I enkelte tilfælde kan der komme en lille indureret hævelse, evt. med rødme, hvor nålen har siddet. Hævelsen svinder i reglen hurtigt igen.

Stik kanylen ind.

I vores afdeling injiceres rutinemæssigt: morfin, fentanyl, sufentanil, metadon, metoklopramid (Primperan), haloperidol (Serenase), dexametason (Decadron), butylskopolamin (Buscopan), skopolamin, midazolam (Dormicum), levomepromazin (Nozinan) ketorolac (Toradol), octreotid (Sandostatin).

Førstevalg til terminale

Igennem de sidste 10-15 år er subkutan injektion, enten i form af bolusdoser eller kontinuerlig infusion, blevet den foretrukne administrationsmåde i palliativ medicin, når parenteral indgift er nødvendig. Dette gælder både opioider (1, 2, 3) og hjælpestoffer (3, 4, 5, 6, 7).

Løft op i huden med den ene hånd, grib om plastikvingerne med den anden hånd, så nålen bedre ses.

Oxford Textbook of Palliative Medicine skriver herom: ''Når patienter bliver ude af stand til at tage medicin per os, er subkutan injektion det hyppigst anvendte alternativ og har i almindelighed erstattet intramuskulær injektion. I en historisk kontekst betyder dette, at vor praksis er vendt tilbage til udgangspunktet. Den subkutane injektion var den første parenterale administrationsmåde, der blev taget i brug efter opfindelsen af injektionskanylen i midten af 1800-tallet'' (forfatternes oversættelse) (4).

Imidlertid gives injektioner i dag fortrinsvis intramuskulært, uden at der er nogen klar begrundelse eller evidensbasis herfor. I en nylig, meget grundig gennemgang i dette tidsskrift af teknikken ved intramuskulær injektion af Solrun G. Holm (8) nævnes end ikke muligheden for subkutan administration.

I sidste udgave af Goodman & Gilman's store farmakologi (9) skrives, at subkutan indgift kan anvendes til alle stoffer, der ikke er lokalirriterende. Alle de væsentlige lærebøger og håndbøger i palliativ medicin og smertebehandling angiver subkutan injektion som den foretrukne (2, 3, 4, 5, 6, 10). Det anføres, at gentagne intramuskulære injektioner er smertefulde, og at de for de fleste stoffer ikke indebærer væsentlige farmakokinetiske fordele (1, 2, 6). I de guidelines fra European Association for Palliative Care, som er publiceret i British Journal of Cancer 2001 (1), siges rent ud, at der ikke er indikation for at give morfin intramuskulært, fordi den subkutane injektion er simplere og mindre smertefuld. Den indebærer mindre risiko for nerveskade og for accidentel intravenøs injektion.

Side 34

Lidt langsommere

Virker medicinen lige så hurtigt som ved intramuskulær injektion? Man skelner her mellem tiden til begyndende effekt, maksimal effekt og til maksimal blodkoncentration (Tmax). Man kunne forvente væsentlig langsommere absorption pga. den mindre gennemblødning i subkutis.

Disse forhold er imidlertid mangelfuldt eller slet ikke belyst i undersøgelser. Selv for morfin er der kun få data og ingen, der er direkte sammenlignende. Det angives, at der ved subkutan indgift af morfin er begyndende effekt efter 15-30 minutter, og at maksimal blodkoncentration (Tmax) nås efter 30 minutter (9). Dette er nok lidt langsommere end efter intramuskulær indgift. Under alle omstændigheder er absorptionen fra subkutis komplet, dvs. biotilgængeligheden er lige så høj som ved intravenøs indgift.

Den praktiske betydning af den muligvis lidt langsommere indsættende effekt er moderat, såfremt patientens smerter ikke når at stige til så høj intensitet, at meget hurtig effekt er afgørende. Jo bedre dækkende basisbehandlingen er (depottabletter eller fentanylplaster), jo mindre er risikoen for voldsomme smertegennembrud. For hjælpestoffernes vedkommende er det ikke væsentligt, om effekten indtræder 10-15 minutter før eller senere.

På basis af litteraturen og egne erfaringer må vi konkludere, at subkutane injektioner indebærer fordele frem for intramuskulære. Vi vil foreslå, at sygehusafdelinger og hjemmeplejen har disse kanyler til rådighed, og at sygeplejerskerne gør sig fortrolige med dem. Der er dog behov for klinisk-farmakologiske undersøgelser af forholdene ved subkutan respektive intramuskulær medicinadministration.

Næsten alle medikamenter

Alle de vigtigste opioider kan gives subkutant (morfin, fentanyl, sufentanil, metadon). Det samme gælder de almindeligste hjælpestoffer (3, 10): metoklopramid (Primperan), haloperidol (Serenase), midazolam (Dormicum), dexametason (Decadron), butylskopolamin (Buscopan), skopolamin. Levomepromazin (Nozinan) er ligesom Metadon lettere lokalirriterende, hvilket dog ikke umuliggør anvendelsen.

Ifølge Lægemiddelkataloget skal flere af disse stoffer gives intramuskulært eller intravenøst, hvilket hyppigt giver anledning til diskussion og usikkerhed. Årsagen er formentlig, at producenten til grundlag for registrering af lægemidlet kun har haft data for intravenøs og intramuskulær administration.

I virkeligheden er der kun få lægemidler, i hvert fald inden for palliativ medicin, der ikke kan gives subkutant, nemlig lokalirriterende eller tungtopløselige stoffer, f.eks. diazepam. I øvrigt må man formode at lokalirriterende stoffer også er lokalirriterende i muskelvæv, følgerne er bare mere skjult. ---Hanne Bredsdorff har været sygeplejerske ved Sankt Lukas Hospice og er fra den 1. juni klinisk oversygeplejerske ved Palliativ enhed, Roskilde Amts Sygehus. Hans Henriksen er fast tilknyttet speciallæge ved Sankt Lukas Hospice og ved Hjemmehospice, det palliative team i Københavns Amt. 

Litteratur

1. Hanks G, deConno F, Cherny N et al. The EAPC recommendations. Morphine and alternative opioids in cancer pain. Brit J Cancer 2001;84(5):587-93.
2. Wall PD, Melzack (eds.) Textbook of Pain. London: Churchill-Livingstone; 1994.p.1444.
3. Eriksen J, Sjøgren P, Jensen NH. Praktisk klinisk smertebehandling, 3. udgave. København: Munksgaard; 2000. p 83-4.
4. Doyle D, Hanks G, McDonald N (eds.) Oxford textbook of palliative medicine, 2. udg. Oxford: Oxford University Press; 1998. p.228-9.
5. Twycross R. Pain relief in advanced cancer. London: Churchill-Livingstone; 1994. p. 360.
6. Portenoy RK, Bruera E. Topics in palliative care, vol.1 Oxford: Oxford University Press 1997. p.153.
7. Sundhedsstyrelsen. Retningslinjer for den palliative indsats. København: Sundhedsstyrelsen;1999. p.44.
8. Holm SG. Administrering af intramuskulære injektioner. Sygeplejersken 2001;46:28-39
9. Goodman & Gilman. The Pharmacological basis of therapeutics, 10. udgave. New York: McGraw-Hill; 2001.
10. Kaye P. Palliativ behandling. København: Janssen-Cilag;1998.