Patientforløb for patienter indlagt med pneumoni

Arkivfoto: iStock

En ældre patient bliver indlagt med pneumoni. Det lyder tilforladeligt, og patienten får derfor ikke højeste prioritet. Men pneumoni er en alvorlig sygdom, der kræver behandling inden for få timer. Nyere forskning viser, at implementering af kliniske retningslinjer for pleje og behandling af pneumoni kan reducere ikke blot dødelighed og indlæggelsestid hos ældre, men også afkorte tiden, til den kliniske tilstand stabiliseres.

På Medicinsk Endokrinologisk afdeling MEA, THG og Medicinsk Kardiologisk afdeling A på Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, har vi derfor udarbejdet og implementeret en tværfaglig patientforløbsbeskrivelse for patienter indlagt med samfundserhvervet pneumoni (lungebetændelse erhvervet uden for sygehus) (se boks 1).

Patientforløbsbeskrivelsen er funderet på evidens, konsensusbeslutninger og god klinisk praksis. Den beskriver alle de aktiviteter, der knytter sig til patientens forløb fra indlæggelse til udskrivelse, dvs. hvem der er ansvarlig for at gøre hvad og hvornår.

Denne artikel beskriver fakta om pneumoni, samt hvordan vi har arbejdet med at kvalitetsudvikle forløbet for patienterne.

Stadigt flere pneumonitilfælde
Det skønnes, at ca. 20.000 personer med pneumoni årligt indlægges på danske hospitaler (1). Tallet er nok højere, idet der i 2005 blev registreret 30.054 udskrivninger under diagnosen pneumoni (2). 

Antallet af førstegangsindlagte patienter med pneumoni steg med 50 pct. fra 1994 til 2003. Stigningen skyldes ikke højere levealder, men formentlig at antallet af danskere, der lever med en eller flere kroniske lidelser, er stigende (3). Den gennemsnitlige indlæggelsestid for pneumoni er i dag 6,5 dag (2).

Pneumoni og dødelighed

 Pneumoni er den infektionssygdom, der forårsager flest dødsfald i den vestlige verden (4), herunder Danmark (5), og patienter indlagt med pneumoni har en dårlig prognose. Der er forskel på publicerede tal for dødelighed for indlagte patienter med pneumoni. 

En dansk undersøgelse (3) viste, at dødeligheden for førstegangsindlagte patienter med pneumoni var henholdsvis 15,2 pct. og 21,9 pct. inden for 30 dage og 90 dage efter indlæggelsen. Høj alder og tilstedeværelse af konkurrerende sygdomme øgede dødeligheden betydeligt. 34,7 pct. af patienterne over 80 år døde inden for 90 dage (3).

Forløbsbeskrivelse skal give kvalitet

Patienter indlagt med pneumoni lader sig ikke afgrænse til et bestemt speciale. Tværtimod er det en patientgruppe, der går på tværs af særligt medicinske specialer. Kvalitetsudvikling af behandling og pleje af patienter med pneumoni kan derfor nemt blive nedprioriteret i forhold til specialepatienter. Det var en af grundene til, at vi i 2007 besluttede at udarbejde en tværfaglig patientforløbsbeskrivelse for patientgruppen.

Den Danske Kvalitetsmodel definerer en patientforløbsbeskrivelse som en ”beskrivelse af ideel, klinisk praksis for patientforløb, aktiviteter, kontakter og hændelser for udvalgte patientgrupper”. Den tværfaglige arbejdsgruppe tog afsæt i Sundhedsstyrelsens model for patientforløb og kvalitetsudvikling (6), Region Sjællands skabelon for patientforløbsbeskrivelser (7), Region Midtjyllands fælles instruks for behandling af pneumoni (8) og Den Gode Medicinske Afdeling (se boks 2). Derudover blev der foretaget en grundig litteratursøgning.

Kortlægning af eksisterende praksis 

I arbejdet med forløbsbeskrivelsen i 2007 undersøgte vi først 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler fra patienter indlagt og udskrevet med pneumoni på Medicinsk Endokrinologisk afdeling, MEA, THG og Medicinsk Kardiologisk afdeling A. Vi undersøgte 10 journaler fra hver af de to afdelinger. Gennemgangen viste, at patienterne ofte var fysisk dårlige og havde andre lidelser, som kunne være årsagen til, at deres pneumoni krævede indlæggelse (se tabel 1). Gennemgangen tog afsæt i fire registreringsskemaer med auditpunkter, der havde fokus på forskellige tidspunkter og handlinger i patientforløbet (se tabel 2). På baggrund af gennemgangen, analysen og den indsamlede litteratur blev der udarbejdet en patientforløbsbeskrivelse.

Midler til implementering

 Det var en tværfaglig udfordring at integrere de nye arbejdsgange og evidensbaserede anbefalinger i forløbsbeskrivelsen til lokale forhold. Informationsmøder, diskussionsmøder, undervisning, løbende opfølgning i de enkelte afsnit og en quiz om pneumoni er nogle af de implementeringstiltag af forløbsbeskrivelsen, der er anvendt.

Vi udarbejdede en sygeplejefaglig tjekliste og en lamineret lommefolder om behandlingen, og patientforløbsbeskrivelsen med diverse links blev gjort tilgængelig elektronisk.

Under processen drøftede vi hensigtsmæssige arbejdsgange, og om de sundhedsfaglige ydelser levede op til de evidensbaserede anbefalinger. Der blev truffet flere konsensusbeslutninger og pragmatiske beslutninger undervejs, når der ikke var enighed om, hvorvidt anbefalinger på et område skulle integreres i praksis og/eller gælde for alle patienter med pneumoni i afdelingerne.

Auditundersøgelsen 

I det følgende beskrives resultaterne fra en audit på de to afdelinger i 2007, hvor den nye patientforløbsbeskrivelse endnu ikke var indført, og en tilsvarende audit udført i 2010 – efter indførelsen. Vi har i beskrivelsen valgt områder ud, hvor indførelsen af patientforløbsbeskrivelsen enten førte til øget indsats eller ændringer i behandlingen og plejen (se tabel 3).

Registrering af respirationsfrekvens genindføres 

Registrering af respirationsfrekvensen betragtes som en vigtig observation hos patienter med pneumoni, hvor der er risiko for respirationsinsufficiens. Desuden indgår respirationsfrekvensen i vurderingen af pneumoniens sværhedsgrad (CURB65).

Patientgennemgangen i 2007 viste, at alle patienter ved indlæggelsen fik målt temperatur, blodtryk, puls og iltsaturation, men kun to patienter fik målt respirationsfrekvens. Det blev derfor besluttet, at respirationsfrekvensen skulle måles sammen med øvrige værdier ved modtagelsen og monitoreres indtil normalisering.

I 2009 blev det et krav i forbindelse med projektet ”Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom” på Århus Sygehus, at der hos alle indlagte patienter systematisk observeres og dokumenteres seks vitale parametre, herunder respirationsfrekvens mindst en gang dagligt.  Alle patienter i patientgennemgangen 2010 fik målt respirationsfrekvens.

CURB65-score

Ifølge behandlingsinstruksen skal lægerne vurdere sværhedsgraden af patientens pneumoni ved hjælp af CURB65-score ved indlæggelsen (se boks 3). Samtidig skal der tages højde for, om patienten har andre lidelser eller tilstande, der kan forværre prognosen, f.eks. nyopstået atrieflimren, diabetes, KOL eller bakterier i blodet. Vurderingen danner grundlag for valg af undersøgelser, behandlings- og observationsniveau.

CURB65-score var kun dokumenteret i én journal i patientgennemgangen 2010. En subanalyse af ni journaler viste, at data var tilgængelige for udregning af CURB65-score ved indlæggelsen, men sammenlignes scoren med behandlingsintensiteten, f.eks. valg af antibiotika, synes CURB65 ikke at være retningsgivende. Derimod synes patienternes andre prognostiske faktorer/tilstande og temperatur ved indlæggelsen at have stor betydning for behandlingsintensiteten.

Bloddyrkninger

I 2007 var der patienter, som blev stukket to gange med timers mellemrum eller slet ikke fik taget bloddyrkning inden opstart af antibiotika. For at optimere forløbet må sygeplejerskerne nu uden lægeordination bestille bloddyrkning sammen med standardblodprøver, når patienten indlægges under diagnosen obs. pneumoni/pneumoni eller har temperaturforhøjelse ved modtagelsen. Men der er ingen forbedringer sket på dette område, tværtimod (se tabel 3). I begge audit var det udelukkende patienter i den ene afdeling, der ikke fik taget bloddyrkning.

Infektionstal

Tabel 3 viser, at infektionstal (leukocytter og CRP) tages hurtigt både i 2007 og 2010. Men brugen af infektionstal til at monitorere patientens tilstand i 2007 afhang af afdelingsspecifikke mønstre. I den ene afdeling blev infektionstallene taget syv (4-10) gange mod to (1-3) gange i den anden afdeling. I forløbsbeskrivelsen er det nu indskærpet, at patienterne maksimalt skal have taget infektionstal tre gange ugentligt i ikke-komplicerede kliniske forløb. Infektionstal indgår i vurderingen af behandlingsresponsen 48 timer efter indlæggelsen og/eller før udskrivelsen. Det betyder, at alle patienter bør have taget infektionstal minimum to gange i forløbet. I journalgennemgangen 2010 ses et fald i det samlede antal infektionstal, men der er fortsat store afdelingsspecifikke variationer, se tabel 3.

Lungefysioterapi

Anden kendt lungelidelse, f.eks. KOL, var kendetegnende for 12 ud af de 20 patienter i 2007. Behovet for lungefysioterapi var dog kun dokumenteret hos 25 pct. af patienterne. Der er nu udarbejdet kriterier for lungefysioterapi ved pneumoni (se boks 4). Patientgennemgangen 2010 viser en klar forbedring på dette område, idet det hos over halvdelen af patienterne er dokumenteret, om der er behov for lungefysioterapi.

Antibiotika

I 2007 stillede afdelingerne ingen eksplicitte krav til, hvornår antibiotisk behandling senest skulle være indledt. Det anbefales dog, at antibiotika opstartes inden for fire timer efter indlæggelse (8). Patientgennemgangen 2007 viste, at behandling med antibiotika var startet op hos 12 patienter (60 pct.) inden for fire timer efter indlæggelsen. I 2010 var dette forbedret til 15 patienter (75 pct.). Et acceptabelt niveau sammenlignet med fund i en undersøgelse, der målte effekten af forskellige strategier til implementering af en guideline for pneumoni (9).

Overgang fra intravenøs til peroral antibiotikabehandling viste afdelingsspecifikke variationer. Forskellen kunne ikke forklares med f.eks. valg af antibiotikapræparat, samtidig blodforgiftning, anden infektion eller forskellige kriterier for skift til peroral behandling. Forskellen synes at være kulturelt betinget.

I den nye forløbsbeskrivelse blev der lagt vægt på en klar beskrivelse af, hvornår der kan skiftes til peroral behandling, samt hvad der skal skiftes til. Det ligger fast, at der kan skiftes til tabletbehandling, når patientens temperatur (rektalt) i mere end 16 timer har været mindre end 38°, og patienten spiser og drikker. Vores instruks afviger fra den regionale instruks, der indeholder kriterier for respirations- og hjertefrekvens.

Disse er fravalgt, da mange af vores patienter har kronisk atrieflimren og/eller KOL. Dette har betydet, at den gennemsnitlige varighed af iv antibiotika er faldet fra 5,3 til 4,0 dag. Instruksen blev dog kun fulgt i tre ud af 18 patientforløb i 2010. De afdelingsspecifikke variationer fra 2007 ses også i 2010 (se tabel 3).

Aktivitet, respiration og ernæring

Audit på sygeplejen var afgrænset til problemområderne aktivitet, respiration og ernæring og stillingtagen til relevansen af at oprette plejeplaner. I 2007 og 2010 blev alle patienter ved indlæggelsen vurderet i forhold til deres habituelle og aktuelle status inden for områderne, men vi fandt ikke det nødvendige antal plejeplaner inden for områderne.

I 2007 var der fire plejeplaner, to på henholdsvis aktivitet og ernæring. Hurtig mobilisering har vist sig at forkorte indlæggelsestiden (10). Mobilisering minimum 20 minutter inden for de første 24 timer er derfor en defineret aktivitet i patientforløbsbeskrivelsen. Patientgennemgang 2010 viste, at over halvdelen af patienterne var mobiliseret inden for de første 24 timer (se tabel 3).

Som en støtte for plejepersonalet udarbejdede vi en tjekliste med blandt andet de plejeplaner, man bør tage stilling til, samt udførelsen af en opdateret status efter 48 timers indlæggelse. Den opdaterede status skulle gøre det nemmere at identificere patienter, der f.eks. har behov for fysioterapeutisk behandling og genoptræning, samt identificere problemstillinger i relation til udskrivelsen.

Vi fandt i 2010 otte plejeplaner inden for de tre områder. Halvdelen af patienterne havde et behov for iværksættelse af sygeplejehandlinger for at opnå den nødvendige grad af mobilisering, men kun to af disse havde en plejeplan. Samme mønster viste sig i forhold til respiration og ernæring. 18 patienter havde behov for iværksættelse af fremadrettede handlinger relateret til deres respiration, men kun fem patienter havde en plejeplan. Otte patienter havde ernæringsmæssige problemer, men kun én patient havde en plejeplan. I stedet for plejeplaner var sygeplejen dokumenteret som statusnotater.

Udskrivelse

Patientforløbsbeskrivelsen indeholder krav om en hurtig stillingtagen til patientens udskrivelse. Vi har endvidere indført klart definerede udskrivelseskriterier: Sikker klinisk fremgang, fald i infektionstal og stabil tilstand i andre kroniske lidelser, som alle skal være opfyldt, før patienten kan udskrives. I 2010 kan vi se, at alle patienterne opfylder udskrivelseskriterierne.

Implementering varer ved

Fokus på behandling og pleje af patienter med pneumoni viser væsentlige fokusområder, som har betydning for behandlingsresponsen, indlæggelsestiden og dermed de ressourcer, man bruger på patienten. Patientgennemgangen 2010 tyder på, at der er økonomiske besparelser at hente f.eks. ved at reducere antallet af blodprøver (infektionstal), behandle med mindre aggressiv antibiotika og skifte fra iv til peroral behandling tidligere. Sammen med en fremadrettet sygeplejefaglig indsats med fokus på ernæring, mobilisering og respiration kan dette måske afkorte indlæggelsestiden og dermed give økonomiske besparelser.

Samspillet mellem evidens og klinisk praksis er en udfordring. Man kan f.eks. ikke indføre nye tiltag, uden at de bliver fortolket og omformuleret af sundhedspersonalet. At hævde at klinisk praksis styres af evidens, er som at postulere, at veje, der er røde på landkortet, også må være det i det virkelige landskab. Udarbejdelsen af patientforløbsbeskrivelsen har vist os, at klinisk praksis styres af andet end evidens. Implementeringsprocessen varer ved.

Inge Schjødt er ansat som klinisk sygeplejespecialist på Medicinsk Kardiologisk afdeling A, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. 

Annesofie Lunde Jensen, er ansat som klinisk sygeplejespecialist på Medicinsk Endokrinologisk afdeling MEA,

Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. 

Hele patientforløbsbeskrivelsen kan findes på http://e-dok.rm.dk > Århus Universitetshospital, Århus Sygehus > Medicinsk Endokrinologisk Afdeling MEA > 4. Intern medicin > 4.7 Lungesygdomme > 4.7.3 Patientforløbsbeskrivelse: Pneumoni (Community acquired) – CAP

Litteratur

1. Vestbo J, Pedersen C. Infektiøse lungesygdomme. In: Schaffalitzky de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H, editors. Medicinsk kompendium. 2009. Bind 2 København: Nyt Nordisk Forlag.
2. Sundhedsstyrelsen. Sygehusstatistik: 2004-2005. København: Sundhedsstyrelsen; 2005-2008.
3. Thomsen RW, Riis A, Norgaard M, Jacobsen J, Christensen S, McDonald CJ et al. Rising incidence and persistently high mortality of hospitalized pneumonia: a 10-year population-based study in Denmark. J.Intern.Med. 2006 Apr;259(4):410-7.
4. Hedlund J, Stralin K, Ortqvist A, Holmberg H, Community-Acquired Pneumonia Working Group of the Swedish Society of Infectious Diseases. Swedish guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Scand.J.Infect.Dis. 2005;37(11-12):791-805.
5. Sundhedsstyrelsen. Dødsårsagsregistreret 2008. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2009:6. København: Sundhedsstyrelsen; 2009.
6. Sundhedsstyrelsen. Patientforløb og kvalitetsudvikling. Kbh.: Komitéen for Sundhedsoplysning; 1999.
7. Region Sjælland. Skabelon til patientforløb: Region Sjælland; 2002.
8. Kristensen LH, Prag J, Schumacher H, Lindberg J, Tarp BT, Møller JK. Pneumoni (community acquired) – CAP. Infektionsmedicinsk afdeling Q, Århus Universitetshospital, Skejby; 2006.
9. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, Lave JR, Meehan TP, Graff LG et al. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. Ann.Intern.Med. 2005 Dec 20;143(12):881-94.
10. Mundy LM, Leet TL, Darst K, Schnitzler MA, Dunagan WC. Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest 2003 Sep;124(3):883-9.