Sedations- og deliriumvurdering på danske intensivafdelinger

Baggrund

Delirium hos fysisk syge viser sig som en forstyrrelse i bevidstheden (f.eks. nedsat klarhed og opmærksomhed på omgivelserne) med nedsat evne til at koncentrere sig, opretholde eller skifte opmærksomhed.

Der vil være en ændring i kognition (f.eks. hukommelsesbesvær, desorientering, sproglige forstyrrelser) eller ændret opfattelsesevne, som ikke skyldes en allerede eksisterende demens.

Forstyrrelsen karakteriseres ved, at den udvikles over en kort periode (som regel timer til dage), den har en tendens til at variere i løbet af døgnet, og der findes en organisk årsag til dette (1,2).

Der kan være mange forskellige årsager til delirium. Som hyppigste årsager angives cerebral hypoxi, alvorlige elektrolytforstyrrelser og bivirkninger til medicin (f.eks. morfika eller steroider).

Delirium kan opstå hos kritisk syge, uanset om de respiratorbehandles eller ej. Kritisk syge patienter, der udvikler delirium, har længere indlæggelsestid på intensivafsnit og har øget morbiditet og mortalitet (3).

Ved at vurdere patienternes aktuelle bevidsthedsniveau kan delirium deles op i tre undertyper:

1. Hyperaktivt delirium, som manifesterer sig ved rastløshed, psykomotorisk hyperaktivitet, aggressivitet og emotionel labilitet
2. Hypoaktivt delirium, hvor patienten er apatisk, tilbagetrukket, psykomotorisk hypoaktiv med depressive træk og forlænget reaktionstid
3. Blandet delirium, med elementer fra både hyper- og hypoaktivt delirium (4).

Den hypoaktive form er langt den hyppigste og udgør op til 94 pct. af deliriumtilfældene hos patienter på intensivafdeling (3). Læger og sygeplejersker er sjældent opmærksomme på hypoaktivt delirium (5-7).

For at kunne vurdere, hvorvidt en patient har delirium, er det nødvendigt at vurdere bevidsthedsniveauet, idet ændringer i dette er et af symptomerne på delirium. Ligeledes vil bevidsthedsniveauet afgøre, hvilken undertype af delirium patienten er i. Neutralt eller nedsat bevidsthedsniveau tyder på hypoaktivt delirium, mens agiteret bevidsthedsniveau er forbundet med hyperaktivt delirium.

For at mindske smerter, gener og ubehag fra den nødvendige pleje og behandling sederes patienter ofte på intensivafdeling; en medicinsk fremkaldt søvn, der ofte omtales i pressen som ”kunstigt koma”. Som sedationsmidler anvendes oftest midazolam (Dormicum; Stesolid) eller propofol (Deprivan).

Sedationen kombineres hyppigt med et analgetikum som f.eks. fentanyl. Kritisk syge er ofte komatøse/hypoaktive uden at være sederet med medicin.

I internationale guidelines anbefales systematisk brug af validerede skalaer til vurdering af sedationsniveauet hos patienter på intensivafdeling (8). Et studie fra 2003 viste, at 44 pct. af 39 danske intensivafdelinger anvender et scoringsredskab, men angiver ikke, hvor ofte og til hvilke patientgrupper det anvendes (9). Nuværende dansk praksis er ukendt hvad angår andelen af intensivafdelinger, hvor man vurderer sedationsniveauet med et scoringsredskab, og hvilket redskab der i så fald anvendes.

Vurdering af sedationsgraden er en forudsætning for deliriumvurdering, og formålet med denne spørgeskemaundersøgelse blev således at belyse klinisk praksis omkring vurdering af sedation og symptomer på delirium hos patienter på intensivafdeling. På baggrund af de indkomne resultater diskuteres de forskellige redskaber til sedationsvurdering.
 

Metode

Data er indsamlet ved hjælp af et til formålet udviklet spørgeskema. I 2009 blev dette spørgeskema sendt via e-mail til forskernetværket under Faglig Sammenslutning af Anæstesi-, Intensiv- og Opvågningssygeplejersker (FSAIO) (10) til de 46 intensivafdelinger, der tilbød respiratorbehandling af voksne.

En erfaren intensivsygeplejerske med daglig patientkontakt blev bedt om at redegøre for afdelingens praksis omkring sedations- og deliriumvurderinger hos voksne patienter på intensivafdeling. Der blev spurgt til, hvilke patienter der blev henholdsvis sedations- og delirium-vurderet, hvor ofte, af hvilken faggruppe, med hvilket vurderingsredskab, og hvordan resultatet blev registreret.

Desuden blev der spurgt, om afdelingen havde retningslinjer vedrørende sedation og delirium.

I de tilfælde, hvor kontaktpersonen i denne undersøgelse var uden daglig patientkontakt, udvalgte hun/han en anden erfaren sygeplejerske til at besvare spørgsmålene.

Det var pointeret i henvendelsen, at det var afdelingens normale procedurer, man ønskede beskrevet, vel vidende at akutte problemer eller personalemangel kan ændre de vanlige rutiner.

Hvis afdelingen/kontaktpersonen ikke responderede på første e-mail, blev der sendt en rykker. Hvis dette ikke resulterede i svar, blev afdelingen ringet op, og spørgeskemaet blev udfyldt via telefoninterview.

Analysemetoden er deskriptiv statistik med fremlæggelse af rå data og procentdele.
 

Resultater

Alle 46 afdelinger responderede enten ved at returnere en papirudgave af spørgeskemaet (n = 12), ved at e-maile det udfyldte skema (n = 24), eller telefonisk (n = 10). 

Resultater vedrørende sedationsvurdering

Alle på nær et afsnit angav, at man sedationsvurderer patienterne. På 27 afdelinger (59 pct.) blev kun de sederede patienter vurderet, mens man i 16 afdelinger (35 pct.) vurderede alle patienter, uanset om de blev sederet eller ej (se figur 1).
43 afdelinger (96 pct.) anvendte et af følgende validerede scoringsredskaber:

21 afdelinger (46 pct.) anvendte Ramsay (11) efterfulgt af Glasgow Coma Scale (GCS) (12), der blev anvendt af ni afdelinger (20 pct.).

GCS anvendtes typisk som et ekstra redskab til patienter med neurologiske lidelser, mens det på enkelte afsnit anvendtes som det eneste redskab til sedationsvurdering.

Motor Activity Assessment Scale (MAAS) (13), Sedation-Agitation Scale (SAS) (14) og Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (15) blev hver især anvendt på seks afdelinger (13 pct. hver især) og Cook på to afdelinger (4 pct.).

En enkelt afdeling (2 pct.) havde konstrueret sit eget redskab, der ikke var valideret, se figur 1. På enkelte afsnit anvendtes flere redskaber afhængigt af patientens tilstand.

Knap halvdelen af afdelingerne (n = 22, 46 pct.) sedationsvurderede patienterne en gang i hver vagt, 35 pct. af afdelingerne hyppigere (n = 17), en afdeling (2 pct.) sjældnere, mens øvrige afdelinger angav patientens tilstand, sygeplejerskens motivation eller skiftende ordinationer som afgørende for, hvor tit der blev vurderet, se figur 1.

Resultatet af sedationsvurderingerne dokumenteredes for 29 afdelingers vedkommende (63 pct.) på observationskurver, mens 11 afdelinger (24 pct.) anvendte forskellige elektroniske systemer (PDM eller EPJ). På seks afdelinger (13 pct.) blev resultatet skrevet i sygeplejerskernes papirer.
 

Resultater vedrørende deliriumvurdering

13 afdelinger (28 pct.) vurderede ikke, om deres patienter havde delirium eller ej. Af de resterende oplyste syv afdelinger (15 pct.), at de vurderede alle patienter for delirium, uanset om de var intuberede eller ej, mens 25 afdelinger (54 pct.) først begyndte at vurdere, når patienterne udviste tegn på delirium, eller, for enkelte afdelingers vedkommende, hvis der var indikation fra anamnesen på, at det kunne blive relevant f.eks. ved tidligere alkoholmisbrug (se figur 2 side). 

Det var langt overvejende en fælles opgave for læger og plejepersonale at vurdere patienterne for delirium på 26 af afdelingerne (79 pct.), mens henholdsvis fire afdelinger (12 pct.) og tre afdelinger (9 pct.) overlod opgaven til sygeplejersker eller plejepersonalet i almindelighed.

I en enkelt afdeling hjalp psykiatere på tilsyn med vurderingen, se figur 2.

Hyppigheden for deliriumvurderingen var på 19 af de 32 afdelinger (59 pct.) varierende. Syv afdelinger (22 pct.) vurderede flere gange i hver vagt, fem afdelinger (16 pct.) én gang i vagten, og en afdeling (3 pct.) nøjedes med deliriumvurdering én gang i døgnet, se figur 2.

Kun fem afdelinger (16 pct.) anvendte et valideret scoringsredskab til vurdering af delirium, the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) (16). En afdeling havde et selvkonstrueret, ikke valideret redskab. Resultatet af vurdering noteredes hyppigst i sygeplejepapirerne (n = 17; 45 pct.) eller i PDM, EPJ eller lignende (n = 13; 34 pct.), mens otte afdelinger (21 pct.) skrev resultatet på observationskurverne.

Flere afdelinger noterede resultatet mere end ét sted.

25 afdelinger (57 pct.) angav, at de ikke havde en instruks eller anden retningslinje vedrørende delirium. Otte intensivafdelinger (17 pct.) havde instruks eller retningslinje for behandling af delirium, tre afdelinger (7 pct.) havde for hyperaktivt delirium, og syv afdelinger (15 pct.) for delirium relateret til abstinenser. På 27 af de 46 adspurgte afdelinger (59 pct.) angav sygeplejersken at være eller muligvis være interesseret i at deltage i et projekt vedrørende sedation og delirium.
 

Diskussion

Den høje svarprocent tyder på stor interesse for emnet blandt kliniske sygeplejersker på intensivafdelinger. Sedationsvurdering synes at være en del af de daglige rutiner på langt de fleste afdelinger. Resultaterne af denne danske spørgeskemaundersøgelse viser imidlertid også, at der ikke er konsensus om, hvordan patienters sedationsgrad vurderes. Der anvendes forskellige scoringsredskaber, og hyppigheden, hvormed patienterne bliver vurderet, varierer fra en til flere gange i døgnet. Det mest anvendte redskab er Ramsay.

I ”Operation Life”s landsdækkende kampagne for kvalitet og patientsikkerhed anbefales bl.a. protokolleret sedationsstrategi med daglig sedationspause (17) for at reducere komplikationer i forbindelse med respiratorbehandling, herunder respiratorassocieret pneumoni (VAP).

Daglig sedationspause og protokol for respiratorbehandling er forbundet med kortere indlæggelsestid på intensivafsnit og hospital, kortere tid i respirator og lavere mortalitet (18). En forudsætning for at kunne følge anbefalingerne om sedationspauser er daglige vurderinger af sedationsniveauet. Der er internationalt udviklet og valideret forskellige skalaer.

Glasgow Coma Scale (GCS) (19) har i årtier været anvendt til at vurdere bevidsthedsniveauet hos patienter med neurotraumer ud fra deres evne til at åbne øjnene samt deres verbale og motoriske respons. GCS er mindre velegnet til den sederede, intuberede, kritisk syge patient, der ikke kan kommunikere verbalt, idet verbalt respons indgår i GCS. De intuberede har således ingen mulighed for at opnå maksimumvurdering på GCS.

Den i Danmark mest anvendte sedations-skala, Ramsay (11), har ét trin, der giver mulighed for at angive, om patienten er angst/urolig, mens de nyere skalaer, Motor Activity Assessment Scale (MAAS) (13) og Sedation-Agitation Scale (SAS) (14), har flere mulige agitationsniveauer (se figur 3).

Disse tre skalaer anvender alle smertefulde stimuli for at afgøre, hvor tungt sederet/komatøs en patient er.

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (15) har 0 som det neutrale niveau (årvågen og rolig patient), mens positive værdier beskriver stigende agitation, og negative værdier beskriver dybde af sedation/søvn, se figur 3.

Der anvendes ingen smertefulde stimuli. Den er testet til alle typer voksne patienter (sederede, ikke sederede, intuberede eller ej, medicinske, kirurgiske). Der er vist høj reliabilitet, intern- og kriterievaliditet i flere studier (15,20).

I figur 3 er kun medtaget en kort beskrivelse af de forskellige niveauer, men flere af skalaerne har en yderligere præcisering af niveauerne.

For de fem skalaer gælder, at der er varierende muligheder for at beskrive en patients agitationsniveau: Fra RASS’ fire niveauer til ingen på GCS (figur 3). Men da smerter og i særdeleshed delirium kan udløse hyperaktiv og agiteret adfærd hos patienter, forekommer det relevant at anvende et sedationsvurderingsredskab, der tager højde for denne mulighed og således reservere GCS til observation af neurologisk funktion.

Ramsay var i 2003 mest udbredt i Danmark (9) og er det stadig, mens RASS har vundet indpas enkelte steder. Hovedparten af afdelingerne begrænser anvendelsen af et sedationsscoringsredskab til de patienter, som får sedativa, hvilket er i tråd med retningslinjerne for Ramsay. Imidlertid er størstedelen af de patienter, som udvikler delirium, uden sedativa på det tidspunkt, hvor de udvikler delirium (16).

Da ændringer i bevidsthedsniveau er en del af definitionen på delirium, kan det forekomme uhensigtsmæssigt at stoppe vurderingen af sedations/agitationsgrad, når sedativa seponeres.

Deliriumvurdering foretages sjældent rutinemæssigt på danske intensivafsnit. Resultaterne viser, at 56 pct. af afdelingerne først begynder at vurdere patienterne for delirium, når de har symptomer på dette. Da både udenlandske og danske studier viser, at hypoaktivt delirium er langt den mest udbredte form (16,20), må dette, at man afventer ydre symptomer hos patienten, forventes at føre til, at hovedparten af de delirøse patienter overses.

Modsat vores fund, hvor 72 pct. på mere eller mindre systematisk vis vurderes for delirium, finder Van Eijk (6), at 14 pct. af intensivafdelinger i Nederlandene undersøger, om patienterne udvikler delirium. 7 pct. anvendte et valideret instrument, hvilket er ca. det halve af antallet i Danmark. 31 pct. af de nederlandske afdelinger havde en protokol for behandling af intensivdelirium modsvarende 43 pct. i Danmark. I van Eijks undersøgelse er det afdelingssygeplejerskerne (og som validering 10 pct. læger), der oplyser data.

Sedativa og smertestillende medicin har en vigtig rolle i forebyggelsen og behandlingen af delirium i intensivafdelinger (16), hvorfor rutinemæssig screening for delirium bør være inkluderet i praksis som et supplement til sedations- og smertevurderingerne. Når 27 sygeplejersker fra hver sin intensivafdeling tilkendegiver interesse for at deltage i projekter vedrørende sedation og delirium, tyder meget på, at feltet opfattes som underbelyst af sygeplejerskerne i klinisk praksis.

Dette studie er begrænset til kun at omhandle intensivafdelinger, der respiratorbehandler voksne patienter. Børn eller patienter, som ligger på semi-intensive afsnit uden respiratorbehandling, på observationsafsnit eller sengeafsnit, kan ligeledes udvikle delirium eller ændre bevidsthedsniveau. Forholdene på disse afdelinger er ikke undersøgt i dette studie.

Vi har ikke undersøgt, hvilke sedativa der anvendes, eller hvordan de administreres. Ligeledes er der ikke spurgt til, hvilket sedationsniveau afdelingerne tilstræber.

En af styrkerne ved den valgte metode er dens afspejling af klinisk praksis omkring sedations- og deliriumvurdering. Ved at sikre os informationer fra sygeplejersker med daglig patientkontakt undgår vi at få en måling af, hvordan man ville ønske, at forholdene er, f.eks. udtrykt ved retningslinjer, der endnu ikke bliver fulgt. En anden styrke ved studiet er den høje tilbagemelding på 100 pct.

Konklusion

På næsten alle danske intensivafdelinger vurderes patienternes sedationsniveau. Der er ikke konsensus om, hvilket sedationsvurderingsredskab der bør anvendes. RASS forekommer at være det bedst egnede, idet patienterne ikke påføres smertefulde stimuli, og et eventuelt agitationsniveau nuanceres. Der er ej heller konsensus om, hvor hyppigt og til hvilke patientgrupper sedationsvurdering anvendes.

Emnet er klinisk relevant, idet nyere studier tyder på, at sedation og specielt oversedering har en række ugunstige effekter.

Deliriumvurdering udføres sjældent og særdeles sjældent systematisk. Kun i fem afdelinger vurderes patienterne systematisk ved hjælp af CAM-ICU. Under halvdelen af afdelingerne har en instruks for behandling af delirium. Det forekommer, at klinisk praksis vedrørende sedations- og deliriumvurdering af patienter på de intensive afdelinger kan forbedres, og en stor del af afdelingerne er tilsyneladende klar til at sætte fokus på området.

Litteratur

1. Hewitt J. Psycho-affective disorder in intensive care units: a review. J Clin Nurs 2002;11(5):575-84.
2. Axell AG. The Intensive Care Unit syndrome/delirium, patients' perspective and clinical signs. Lund, Sverige: Medicinsk Fakultet, Lunds Universitet; 2001.
3. Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001;27(12):1892-900.
4. Roberts B. Screening for delirium in an adult intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing 2004;20(4):206-13.
5. Devlin JW, Fong JJ, Howard EP, Skrobik Y, McCoy N, Yasuda C et al. Assessment of delirium in the intensive care unit: nursing practices and perceptions. American Journal of Critical Care 2008;17:555-65.
6. van Eijk MM, Kesecioglu J, Slooter AJ. Intensive care delirium monitoring and standardised treatment: a complete survey of Dutch Intensive Care Units. Intensive Crit Care Nurs 2008 Aug;24(4):218-21.
7. Inuoye SK, Foreman MD, Mion LC, Katz K, Cooney L. Nurses' recognition of delirium and its symptoms: comparison of nurse and researcher ratings. Arch Intern Med 2001;161(20):2467-73.
8. Willson J, Shah A, Page V, Manji M. Intensive Care Society Guidelines for Sedation of Critical Care Patients. 2008.
9. Egerod I, Christensen BV, Johansen L. Trends in sedation practices in Danish intensive care units in 2003: a national survey. Intensive Care Med 2006 Jan;32(1):60-6.
10. Egerod I, Larsen A. Forskernetværk for Intensivsygepleje. fsaio net 2009Available from: URL: fsaio.net
11. Ramsay MAE, Savege TM, Simpson BRJ, Goodwin R. Controlled Sedation with Alphaxalone-Alphadolone. Br Med J 1974 Jun 22;2(5920):656-9.
12. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974 Jul 13;2(7872):81-4.
13. Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, Nerenz DR, Peterson E, Jankowski M et al. Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999 Jul;27(7):1271-5.
14. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999 Jul;27(7):1325-9.
15. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O'Neal PV, Keane KA et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and Reliability in Adult Intensive Care Unit Patients. Am J Respir Crit Care Med 2002 Nov 15;166(10):1338-44.
16. Svenningsen H, Tønnesen E. Delirium incidens på 3 danske intensivafsnit. Ugeskr Laeger 2009;171(43):3600-4.
17. Dansk selskab for patientsikkerhed. Respiratorpakken. operationlife.dk 2009. Available from:www.sikkerpatient.dk > Professionelle > Spor og Pakker > Intensiv > Respiratorpakken
18. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008 Jan 12;371(9607):126-34.
19. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974 Jul 13;2(7872):81-4.
20. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003 Jun 11;289(22):2983-91.