Ambulant tilbud giver færre indlæggelser

Udviklingen inden for sygehusvæsenet går i retning af, at patienterne skal hospitaliseres så lidt som muligt, og derfor bør et akut ambulant tilbud altid overvejes som alternativ til indlæggelse.

De medicinske patienter udgør en stor del af sundhedsvæsenet. Der var næsten en halv million indlæggelser på de medicinske afdelinger i 2009, hvilket svarer til mere end 42 pct. af alle indlæggelser på de offentlige sygehuse. 80 pct. af dem er akutte indlæggelser (1,2).

I perioden 2001-2009 har der været en tilvækst blandt borgere over 65 år på 10,5 pct., og det medfører flere og flere kronisk syge og sårbare patienter (1). På de danske sygehuse er sengekapaciteten samtidig reduceret (3), hvilket også er tilfældet i Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus. Her er antal senge reduceret fra 53 til 43 i perioden 2009-2010 med heraf følgende reducering i personalet fra 222 fuldtidsansatte i 2009 til 214 i 2010-2011.

Opgørelser fra udlandet viser samtidig, at mellem 5,5-31 pct. af alle indlæggelser er uhensigtsmæssige (2). Med uhensigtsmæssige indlæggelser menes de indlæggelser, som ikke løser patientens aktuelle problem, er unødvendigt belastende for patienten og samtidig ressourcekrævende (3).

På den baggrund har vi fundet det relevant at undersøge, om det er muligt at finde nye måder at organisere behandlingen af de medicinske patienter på. Derfor har vi etableret et AMA, som skal medvirke til, at patienter kun indlægges akut på sygehus, når det er vurderet, at undersøgelse, pleje og behandling ikke kan foregå ambulant.

Det betyder, at vi vil nedbringe antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser, optimere kvaliteten og effektiviteten samt forbedre det enkelte patientforløb. Vi har anslået, at tre indlæggelser pr. døgn kan konverteres til patientforløb i ambulant regi. Det betyder ca. 750 færre indlæggelser årligt. Samtidig er forventningen, at patienterne foretrækker at få en akut ambulant tid frem for at blive indlagt.

Organiseringen af Akut Medicinsk Ambulatorium

Ambulatoriet modtager patienter med behov for indlæggelse til et hurtigt ambulant udrednings- og behandlingsforløb inden for 24-48 timer. Ved prioritering af de patientgrupper, der kan få glæde af det ambulante forløb, er der foretaget en faglig gennemgang af fordele, ulemper og konsekvenser for de enkelte patienter. Patienterne visiteres med forskellige akutte medicinske tilstande, herunder udredning for mistanke om malignitet, dyb venetrombose m.m.

Forud for forslag om det ambulante forløb til patienten har den indlæggende læge og visitationssygeplejersken vurderet, om patientens fysiske, psykiske og sociale tilstand tillader det. Samtidig er tilbuddet om en akut ambulant tid altid forbundet med en mulighed for ændring til akut indlæggelse.

Det er erfarne sygeplejersker med et højt kompetenceniveau, specialeerfaring, kursus i akutsygepleje (se boks 1), som i samråd med indlæggende læge varetager visitationen af den akut syge medicinske patient. Vi har udarbejdet patientforløbsbeskrivelser, instrukser og flowcharts.

Patienterne er ofte svære at kategorisere, hvorfor vi har haft vanskeligt ved at beskrive præcist, hvilke patienter der kan visiteres. Derfor er det erfarne sygeplejersker, som har funktionen.

Vi arbejder tæt sammen med de kliniske serviceafdelinger, herunder Laboratoriet og Røntgenafdelingen. Det betyder, at patienterne på baggrund af diverse undersøgelser hurtigt får stillet en diagnose og kommer i relevant behandling, uden at de skal indlægges. For oversigt over patientens vej gennem AMA se figur 1.

Evaluering af Akut Medicinsk Ambulatorium

Vi har foretaget tre forskellige former for evaluering af AMA, dels evalueringsmøder, dels en kvantitativ effektundersøgelse og endelig en spørgeskemaundersøgelse om patientoplevelserne.

Evalueringsmøder

Vi har valgt at holde evalueringsmøder, fordi det her er muligt løbende at få et indblik i sygeplejerskernes, lægernes og ledelsens oplevelser og erfaringer fra klinisk praksis og samtidig diskutere og beslutte hensigtsmæssige ændringer. Fokus på evalueringsmøderne var organiseringen og implementeringen af den akutte ambulante funktion samt visitationssygeplejerskens funktion og øgede kompetence. Der er afholdt seks evalueringsmøder i løbet af projektperioden og fire efterfølgende møder.

På evalueringsmøderne blev det klart, at visitationssygeplejerskerne med indførelsen af AMA har udviklet kompetencer inden for et område, der hidtil har været anset for et lægefagligt område. Flytningen af arbejdsopgaver er baseret på en vurdering af og i tillid til, at sygeplejerskerne har viden og erfaring til at kunne varetage disse opgaver. En høj faglighed er en væsentlig forudsætning for at kunne bidrage til en kvalificeret visitering af patienterne.

Vi har set, at visitationssygeplejerskerne gør en forskel, og at patienterne får et mere kvalificeret forløb, hvor de visiteres til den mest hensigtsmæssige enhed under hensyntagen til deres fysiske, psykiske og sociale tilstand. Desuden oplever sygeplejerskerne, at det er en faglig udfordring at varetage visiteringen, at de har et større ansvar og dermed indflydelse på patientforløbene.

Kvantitativ effektundersøgelse

Den kvantitative effektundersøgelse er baseret på journalaudit. Data er primært fundet via Det patientadministrative Grønne System. Ved tvivlsspørgsmål er data fra den elektroniske patientjournal inddraget. Journalaudit er gennemført af tre sygeplejersker. Data er efterfølgende opgjort uafhængigt af hinanden for derved at sikre validiteten af data.

Følgende data er registreret og vurderet for perioden fra 16. august 2010 – 4. marts 2011:

• Antal patienter og besøg
• Køn og alder
• Antal patienter der afsluttes
• Antal patienter, der overgår til daghospital
• Antal patienter, der henvises til andet ambulatorium
• Antal patienter, der indlægges.

I perioden har der været 187 besøg fordelt på 146 patienter i AMA. 60 pct. af patienterne var kvinder i alderen fra 25-92 år, og 40 pct. var mænd i alderen fra 27-87 år. Der har i gennemsnit været 6-7 besøg om ugen. Det forventede antal besøg var 420 med et gennemsnit på 15 besøg om ugen. Forklaringen på forskellen mellem det estimerede antal besøg og det faktiske antal er formentlig, at dels personalet, dels indlæggende læge ikke har haft fokus på det nye tilbud om ambulant forløb. I perioden ses en stigning i antal besøg, hvilket støtter, at dels personalet, dels indlæggende læge er blevet mere opmærksomme på muligheden for et ambulant tilbud.

Efter besøg i AMA er patienterne efterfølgende enten afsluttet med opfølgning hos egen læge (42 pct.), overgået til daghospital (34 pct.), andet ambulatorium (13 pct.) eller indlagt (11 pct.). Ud fra resultaterne ses, at et subakut ambulant tilbud er relevant og kan være med til at mindske antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser. 89 pct. af patienterne i AMA har fulgt et ambulant forløb og har undgået indlæggelse, mens de resterende 11 pct. er blevet indlagt.

Spørgeskemaundersøgelse om patienttilfredshed

Undersøgelsen omfatter overvejelser om, hvad konverteringen af et indlæggelsesforløb til et ambulant forløb betyder for patienterne. Spørgeskemaundersøgelsen er inspireret af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) (4). Både nationale og internationale undersøgelser har vist, at spørgsmålene i undersøgelsen er centrale for et sundhedsvæsen, der ønsker at sætte patienten i centrum (4,5).

Spørgeskemaet indeholder 16 spørgsmål, og svarene kan gradueres særdeles tilfreds, tilfreds, hverken tilfreds eller utilfreds, utilfreds samt særdeles utilfreds. De validerede, anonyme spørgeskemaer (6,7) er givet til 100 patienter i perioden fra den 1. februar 2011 til den 15. juni 2011 i umiddelbar forlængelse af deres besøg. Perioden er længere end forventet, idet ikke alle fik skemaet udleveret – enten fordi det blev glemt, eller fordi patienterne var gået fra AMA, inden det blev udleveret.

Patienterne er bedt om at besvare spørgeskemaet inden for to uger og sende det retur i den vedlagte frankerede svarkuvert. Spørgeskemaerne er dobbeltindtastet i EpiData og efterfølgende analyseret. 75 patienter, heraf 43 kvinder (median 61 (25-89)) og 32 mænd (median 66,5 (19-88)), har besvaret spørgeskemaet, hvilket giver en svarprocent på 75. Bortfald i spørgeskemaundersøgelser varierer typisk mellem 25 pct. og 35 pct. (6), hvilket stemmer overens med bortfaldet i nærværende undersøgelse. Det antages, at patienterne grundet anonymiteten har haft mulighed for at give deres mening til kende, hvorfor der kan og bør fæstnes lid til resultaterne.

Der forekommer 21 spørgeskemaer, hvor enkelte spørgsmål ikke er besvaret, heraf er der begrundelse for manglende svar i otte af de 21. Der er inden projektets afvikling gennemført pilotundersøgelse af spørgeskemaernes anvendelighed, men alligevel ses manglende besvarelser på enkelte spørgsmål. Det kan indikere, at der eventuelt mangler svarmuligheder i spørgeskemaet, og at der muligvis ikke har været tilstrækkeligt med information til dels sygeplejerskerne, der udleverer spørgeskemaerne, dels til patienterne, der skal besvare spørgeskemaet.

Spørgeskemaundersøgelsen viser generelt positive tendenser, om end der er mulighed for forbedringer på flere fronter, herunder ventetid og information om eventuel ventetid.

Den generelle tilfredshed blandt de patienter, der kommer i AMA, er høj. Størstedelen af patienterne er positive over for forløbet. 88 pct. angiver, at de er tilfredse (47 pct.) eller særdeles tilfredse (41 pct.) med forløbet. Der ses endvidere en tendens til, at mændene generelt er mere tilfredse med forløbet, end kvinderne er. Det understøttes i en norsk doktorafhandling, der konkluderer, at kvindelige patienter, især yngre og veluddannede, er mindre tilfredse med den pleje og behandling, de får på sygehuset, end de mandlige patienter (8,9).

På spørgsmålet om, hvorvidt patienterne er tilfredse med muligheden for en akut ambulant tid frem for indlæggelse, svarer 86 pct., at de er tilfredse eller meget tilfredse, 7 pct. er hverken tilfredse eller utilfredse, mens 5 pct. er utilfredse med tilbuddet. Set fra et patientsynspunkt må et ambulant tilbud frem for indlæggelse således siges at være ønskværdigt.

Konklusion

Overordnet kan det konkluderes, at AMA klart har sin berettigelse, om end der ikke har været så mange besøg, som først antaget. Det skyldes formentlig, at dels personalet, dels indlæggende læge ikke havde samme fokus på tilbuddet i starten, hvilket understøttes af, at besøgene har været stigende i perioden. Omkring 89 pct. af patientforløbene i AMA har fulgt et ambulant forløb og har dermed undgået indlæggelse. Samtidig viser patienttilfredshedsundersøgelsen, at patienterne er tilfredse med tilbuddet om at få en akut ambulant tid frem for at blive indlagt.

Efter opstart af AMA er der lavet yderligere tiltag for at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser. Her kan bl.a. nævnes, at der den 1. marts 2011 er etableret en ny struktur og organisering for patienter, der henvises til udredning for dyb venetrombose.

Hidtil er udredningen sket under indlæggelse eller via AMA med heraf følgende tidsforbrug for såvel patient som for personale og med mange unødigt iværksatte behandlinger, herunder antikoagulationsbehandling. Disse patienter henvises nu i dagtiden direkte til Røntgenafdelingen, der foretager ultralyd. Hvis mistanken om dyb venetrombose afkræftes, afsluttes patienten direkte til egen læge og skal således ikke indlægges eller ses i AMA. Foreløbige opgørelser baseret på en tomåneders periode viser, at 22 indlæggelser svarende til 72 pct. af alle forløbene er undgået efter indførelse af den nye organisering.

I Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus, er der således god effekt af alternative tilbud til indlæggelse, der fokuserer på at forbedre og optimere patientforløbene.

Projektet er udarbejdet af en tværfaglig projektgruppe med syv medlemmer.

Jannie Christina Frølund er ansat som Udviklingssygeplejerske på Vejle Sygehus.

Litteratur

1. Saabye M, Davidsen M. Forbedret indsats for medicinske patienter – i hele sundhedsvæsenet. Danske regioner og Ældre Sagen; 2010.
2. Ishøy T et al. Uhensigtsmæssige indlæggelser på medicinske afdelinger. Ugeskr. for læger; 2005.
3. Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats for den ældre medicinske patient – fagligt oplæg til en national handlingsplan. Sundhedsstyrelsen; 2011.
4. Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af regionerne og Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Baggrund og metode for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden, maj 2011.
5. Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco TL, (eds) Through The Patient’s Eyes. San Francisco, California: Jossy-Bass; 9, 1993.
6. Hansen EJ, Andersen BH. Et sociologisk værktøj. Introduktion til den kvantitative metode. Hans Reitzels Forlag; 2009.
7. Vallgarda S et al. Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, Danmark; 2003.
8. Foss IC. Kjønnet kvalitet? En studie av kvinnelige og mannlige pasienters sykehusopphold. Universitetet i Oslo; 2002.
9. Foss IC. Kjønn som variabel i pasienttilfredshet. Tidsskrift for Den norske legeforening; 2001, 27:42-5.