Tværgående specialteam hjælper diabetespatienten

En patient med diabetes indlagt på et hospital skal sikres optimal behandling af sin diabetes, uanset hvilket speciale patienten er indlagt i. Etableringen af et udgående diabetesteam kaldet DiabetesUdrykningen på Hillerød Hospital er udsprunget af en patientforløbstankegang med en målsætning om gennem ensartet behandling at sikre optimering af forløbene for indlagte, voksne patienter med diabetes.

Formålet med indførelse af DiabetesUdrykning er

• at sikre voksne patienter med diabetes optimal behandling på tværs af specialer
• at sikre videndeling, vejledning og problemløsning vedrørende diabetesbehandling af voksne på tværs af fag og specialer
• at bidrage med ny viden og erfaringer vedrørende etablering af tværgående specialteam på hospitaler.

Plads til forbedringer

Omkring 270.000 danskere har diabetes (heraf 10 pct. type 1-diabetes), mens det anslås, at yderligere omkring 245.000 danskere har en uopdaget type 2-diabetes. Det afspejler sig i sygdomsbilledet på hospitalerne, idet mere end hver tiende patient indlagt på ikke-endokrinologiske afdelinger har diagnosticeret diabetes, mens det for kardiologiske afdelinger er op til hver femte patient.

Hos disse patienter foreligger evidens for, at dårlig diabetesregulering forøger både dødelighed, sygelighed og indlæggelsestid (1). Optimal behandling af diabetes har derfor ofte direkte betydning for resultatet af behandlingen af den tilstand, der har medført indlæggelsen. Imidlertid er utilsigtede hændelser inden for diabetesbehandlingen hyppige, og international litteratur viser, at insulin er blandt de fem hyppigste årsager til væsentlige, medikamentelt inducerede, utilsigtede hændelser hos indlagte patienter (2,3).

Dette gør sig også gældende på Hillerød Hospital, idet en opgørelse har vist, at hændelser på Hillerød Hospital, hvor insulin indgik, udgjorde 6,2 pct. af alle hændelser i perioden 1. oktober 2009 – 30. september 2010, en andel, der kun overgås af andelene for antibiotika og antitrombosemidler. Insulinbehandling af diabetespatienter er således et område med væsentligt potentiale for forbedring inden for patientsikkerheden.

Personalet ønsker assistance

Viden og kompetencer inden for diabetesbehandling kan naturligvis være mindre på ikke-endokrinologiske afdelinger, hvis centrale kompetencer ligger inden for det sygdomsbillede, der har medført patientens indlæggelse (4). I forbindelse med et sygeplejeledet projekt vedrørende hypoglykæmi under indlæggelse på seks sengeafsnit på Hillerød Hospital i efteråret 2008 blev det afdækket, at personalet på ikke-endokrinologiske afsnit efterspørger assistance ved behandling af indlagte patienter med diabetes. Der efterspørges undervisning, forbedrede muligheder for kontakt med sygeplejerske med specialviden inden for diabetes samt assistance ved tilrettelæggelse af patientforløb for diabetikere. På denne baggrund blev  DiabetesUdrykningen etableret ved Hillerød Hospital i september 2009.

I det følgende beskrives

• Organisering af DiabetesUdrykning
• Registrering af tilkald
• Forskellige typer tilsyn
• Monitorering via diabetesskema
• Evaluering
• Diabetesskemaet er et godt redskab.

Organisering af DiabetesUdrykningen

Teamet bag DiabetesUdrykningen består af fire sygeplejersker med specialuddannelse og minimum 15 års erfaring inden for behandlingen af patienter med diabetes. De er alle ansat i Kardiologisk-Endokrinologisk afdeling på Hillerød Hospital, og de refererer til den endokrinologiske specialeansvarlige overlæge. I hverdagen er teamet støttet af en speciallæge i endokrinologi, en sygeplejerske med speciale i sårbehandling samt en diætist. Teamet kan tilkaldes mandag til torsdag fra kl. 8-18 og fredag fra kl. 8-14.

DiabetesUdrykningen er målrettet personalet på de kliniske afdelinger, der behandler og plejer voksne med diabetes samt indlagte voksne med diabetes, som har behov for undervisning og vejledning. Tilbuddet omfatter således faglig sparring og rådgivning til personale og diabetespatienter, støtte til strukturering af patientforløb, generel undervisning af personale efter ønske og behov og specifik bedside-undervisning ved f.eks. insulinstart eller nyopdaget diabetes.

Desuden tilbydes nyansatte og studerende generel diabetesundervisning og indføring i hospitalets vejledninger og instrukser vedrørende diabetes. I særlige tilfælde tilbydes også kortvarig kontakt til patient eller hjemmepleje efter udskrivelse. Implementeringen af teamet er foregået ved fremmøde og mundtlig introduktion ved teamets medlemmer på alle sengeafsnit, der behandler voksne patienter. Der er trykt postere og kort til alle afdelinger samt bragt artikler i hospitalets personaleblad. Endvidere blev der efter tre måneder reintroduceret til og præsenteret erfaringer med konceptet på Hillerød Hospitals sygeplejesymposium.

Registrering af tilkald

Ved etableringen af DiabetesUdrykningen i september 2009 blev de første fire måneder bl.a. anvendt på udvikling af en metode til dataregistrering. I det nuværende registreringsark*) noteres bl.a. årsag til indlæggelse, diabetesstatus, tidsforbrug, planlagt opfølgning, årsag til tilsyn, plan, diabetesskema, indsats og samarbejde med vagthavende endokrinolog efter hvert tilsyn. Data registreres løbende i en database (PASWstatistics18) af en dataansvarlig i teamet. Dokumentation af tilsynet og forslag til plan for patienten foretages i den elektroniske patientjournal samt på et hospitalsgenerisk diabetesskema.

Forskellige typer tilsyn

DiabetesUdrykningen har i perioden 1. januar 2010 – 30. juni 2011 haft i alt 1.090 tilsyn. Antallet af tilsyn pr. måned varierer kraftigt og har i perioden varieret fra 23 i startfasen til 90 i slutningen af perioden, se figur 1. I modsætning til andre tværgående specialteam på hospitaler som f.eks. Mobilt Akut Team har DiabetesUdrykningen ikke fastlagte kaldekriterier.

DiabetesUdrykningen kan tilkaldes til alle voksne patienter med diabetes, når plejepersonale eller læger er i tvivl om eller bekymrede for patientens diabetesbehandling eller interesserede i de dele af patientens forløb, der har med diabetes at gøre. Gennemsnitsalderen for patienterne, der får tilsyn, er 66 år, og 57 pct. er mænd. Sygdomsbilledet hos patienterne er, at 46 pct. er diagnosticeret med type 2-diabetes, 17 pct. er diagnosticeret med type 1-diabetes, 10 pct. er nydiagnosticeret med diabetes, 11 pct. har insulinbehandlet ukendt diabetesætiologi, mens 7 pct. har diabetes pga. pancreascancer, og 9 pct. har diabetes udløst af prednisolonbehandling.

Oversigten i boks 1 viser de hyppigste årsager til tilkald i perioden 1. januar 2010 – 30. juni 2011. Tilsynene omhandler primært vejledning af både klinikere og patienter i forhold til især dysregulation af blodsukker, hyper- og hypoglykæmi, behandling med glukose-insulin-drop eller glukose-insulin-kalium-drop samt etablering af behandling med hurtigtvirkende insulin efter skema.

Sygeplejerskerne foreslår selvstændigt mindre insulin-justeringer, og med lægelig assistance foreslås ændringer i diabetesbehandlingen, f.eks. skift fra tablet til insulinbehandling.

Tilkaldeprofilen viser således, at der er god overensstemmelse mellem det formodede og det faktuelle behov. Der er ikke begrænsning på antallet af tilkald pr. patient, hvorfor en væsentlig andel af tilsynene er opfølgningsbesøg. 30 pct. af tilsynene er engangstilsyn, mens resten dækker over to eller flere tilsyn til den samme patient. Teamet følger således ofte patienter gennem et længere forløb, hvilket også afspejles af, hvilke specialer der har flest tilsyn. Fire specialer tegner sig samlet for 80 pct. af tilsynene, se figur 2. To af disse specialer er neurologi og onkologi, som netop har de længerevarende medicinske forløb. Det er disse patienter, der også ofte tilbydes kontakt efter udskrivelse enten hjemme eller ved ambulant behandling og kontrol i stamafdelingen.

Monitorering via diabetesskema

Nedbringelse af medicineringsfejl inden for insulinbehandling er en opgave, der også varetages ved tilsynene via øget opmærksomhed på dokumentation af patientens insulinbehandling på det tidligere nævnte generiske diabetesskema. I DiabetesUdrykningens halvandet år i drift har optimering af dokumentationen af diabetesbehandlingen vist sig at være en overordnet og væsentlig opgave for teamets medlemmer.

Diabetesskemaet er et redskab til dokumentation af effekten af den valgte behandling via blodsukkermålinger, idet både insulin og blodsukre dokumenteres på skemaet. Ud fra denne monitorering bliver det muligt at justere, ændre og optimere diabetesbehandlingen.

For at øge det kliniske personales kompetencer inden for behandlingen af diabetes arrangerer teamet gruppeundervisning af personale efter afdelingernes behov. Undervisningen omhandler bl.a. anvendelse af diabetesskemaet, blodsukkermåling, hvordan, hvornår og hvem, hvad er diabetes, retningslinjer for diabetesbehandling, insulintyper, hypoglykæmi, behandling med glukose-insulin-kalium-drop og glukose-insulin-drop samt den småtspisende diabetiker.

Tilsyn fra DiabetesUdrykningen og den undervisning, teamet kan tilbyde, er således ikke at sidestille med lægelige tilsyn. Imidlertid har indførelsen af DiabetesUdrykningen dækket en del af behovet for regelrette endokrinologiske lægelige tilsyn. En foreløbig antagelse er, at selvom antallet af direkte kontakter mellem endokrinologiske speciallæger og ikke-endokrinologiske afdelinger er reduceret, kan antallet af forløb, hvor lægen er involveret, være konstant, da sygeplejersken fra DiabetesUdrykningen i forbindelse med 52 pct. af alle tilsyn konfererer data fra tilsyn med den endokrinologiske speciallæge og viderebringer forslag til behandling.

Evaluering

Efter halvandet års drift er DiabetesUdrykningen delevalueret ud fra to målbare parametre: Antallet af tilsyn samt tilstedeværelsen af diabetesskemaer hos voksne indlagte patienter med diabetes. Derimod er evaluering ud fra indberetningen af utilsigtede hændelser i forhold til insulinbehandling ikke foretaget, da der endnu ikke foreligger data på området fra perioden efter den 30. september 2010. Overordnet set er der en stigning i antallet af tilsyn. Sammenligner man antallet af tilsyn i første halvdel af 2010 med antallet i samme periode i 2011, ses en stigning i antal af tilsyn på 28 pct.

På dokumentationsområdet har DiabetesUdrykningen bidraget til en kvalitetsforbedring. Data fra 2010 viser, at ved første tilsyn har 20 pct. af patienterne ikke et diabetesskema, hvilket står i vejen for optimal diabetesregulering og øger risikoen for utilsigtede hændelser i insulinbehandlingen. Ved andet tilsyn er antallet reduceret til 6 pct., mens det ved tredje og fjerde tilsyn er reduceret til 2 pct., og ved femte tilsyn har alle tilsete patienter et diabetesskema. I første halvår af 2011 mangler 19 pct. af patienterne stadig et diabetesskema ved første tilsyn, men allerede ved tredje tilsyn har alle de tilsete patienter et diabetesskema.

Inden for kvalitetsudvikling og -sikring i den danske sundhedssektor går udviklingen mod at optimere patienternes forløb på tværs af specialer og organisatoriske forhold. Samtidig medfører akkrediteringstiltag som den Danske KvalitetsModel (DDKM) øget fokus på og krav om ensartethed i behandlingen. Dette understøttes i høj grad af tværgående initiativer som DiabetesUdrykningen.

Ud over det umiddelbart målbare er det væsentligt at nævne værdien af samarbejdet på tværs. Teamets sygeplejersker bestræber sig på at være ydmyge besøgende i afdelingerne og er på alle afdelinger blevet mødt åbent og imødekommende af det kliniske personale. Især udvekslingen af viden og erfaring på tværs af specialer har bidraget til at give øget mening med DiabetesUdrykningen som funktion samt øget arbejdsglæde for teamets medlemmer. 

Diabetesskemaet er et godt redskab

Med etableringen af DiabetesUdrykningen er det blevet om muligt tydeligere, at et hospitalsgenerisk diabetesskema er et uvurderligt redskab til at sikre velreguleret diabetes og klar dokumentation af behandling og virkning under hele indlæggelsen uanset speciale.

Et fremadrettet fokus bliver således at arbejde med kliniske retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser, der kan bidrage til at sikre, at der hos enhver indlagt patient med diabetes er tydelig dokumentation i journalen, og at der er lagt en konkret plan for diabetesbehandling og monitorering af blodsukkerværdier. Når sådanne kliniske retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser er udarbejdet, bliver næste fokus implementeringen af disse, herunder at brugen af et diabetesskema bliver en fast del af introduktionen til alle nyansatte klinikere.

Endelig er et væsentligt udviklingsperspektiv i højere grad at inspirere både sygeplejersker og læger på andre hospitaler inden for såvel endokrinologien som andre specialer til at arbejde med idéen om tværgående specialteam på afdelinger, der har patienter indlagt, som ved siden af indlæggelsesdiagnosen lever med kronisk sygdom.

Pernille Banck-Petersen er sygeplejerske i DiabetesUdrykningen og projektsygeplejerske i Endokrinologisk Forskningsenhed.

Marie Baastrup er udviklings- og kvalitetskoordinator i Kardiologisk-Endokrinologisk Afdeling, Hillerød Hospital.

*) Registreringsarket kan rekvireres hos forfatterne.

Litteratur

1. Baker EH, et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2006;61(4):284-9.
2. Cohen MR, Prouix SM, Crawford SY. Survey of hospital systems and common serious medication errors. J Health Risk Manag 1998;18:16-27.
3. Winterstein AG, Hatton RC, Gonzalez-Rothi R, Johns TE, Segal R. Identifying clinically significant preventable adverse drug event through a hospital’s database of adverse drug reaction reports. Am J Syst Pharm 2002;59:1742-9.
4. Rubin DJ, Moshang J, Jabbour SA. Diabetes knowledge: Are resident physicians and nurses prepared to manage diabetes? Endocr Pract 2007;13:17-21.