Vær bevidst om kerneydelsen

Sygepleje udføres i en tid, hvor sundhedsvæsnet de seneste 10 år har været underlagt besparelser og krav om effektivisering. Vores sundhedsvæsen kan i dag levere højt specialiserede behandlinger, men vores patienter risikerer at dø, fordi vi ikke er opmærksomme på at holde fokus på den grundlæggende sygepleje (1). Derfor er det en forudsætning, at sygeplejersker ved, hvad der er deres kerneydelse, og er der uenighed om, hvad sygepleje er, er det ledelsens opgave at skabe konsensus om det.

Internationale studier viser stor variation i, hvordan grundlæggende sygepleje udøves. Denne variation påvirker patientoplevelser i negativ retning, hvor der fortsat ses barrierer i forhold til at sætte patienten og dennes familie i centrum i det kliniske møde (2). Gennem de senere år har der på verdensplan været en tendens til, at sygeplejersker ønsker fokus på, hvordan den patient-involverende tilgang bliver en central del af sygeplejen.

Med nu afdøde professor i klinisk sygepleje, Erik Elgaard Sørensen, i spidsen startede flere anerkendte sygeplejeforskere herhjemme sidste år et nationalt netværk for arbejdet med Fundamentals of Care (FoC) (2). Netværket er inspireret af International Learning Collaborative (ILC), det internationale FoC-netværk, og hensigten er at udarbejde nationale guidelines for FoC i en dansk kontekst (3).

Vi gør ikke, hvad vi siger, vi gør

Afdeling for Børn og Unge på Herlev og Gentofte Hospital er en af landets største børne- og ungeafdelinger. Den beskæftiger ca. 250 medarbejdere og består af fem afsnit: en børnemodtagelse, et sengeafsnit, Center for Socialpædiatri, et neonatalafsnit og et stort ambulant område.

Som nytiltrådt var ledende oversygeplejerske Sussie Bratbjerg Israelson optaget af, om afdelingens mission for sygeplejen udelukkende eksisterede på papir, eller om sygeplejerskerne faktisk var bevidste om indholdet, og hvilke sygeplejehandlinger det blev knyttet op på. Missionen lød:

"Vi yder sygepleje til børn, unge og deres familier med udgangspunkt i den familiecentrerede pleje og med fokus på at levere et højt sygeplejefagligt niveau under hele patientforløbet. Børn, unge og deres familier medinddrages i alle beslutninger og respekteres som individ i enhver situation, så de oplever at blive godt behandlet. Fagets udvikling understøttes af evidensbaseret sygepleje, patienternes erfaring, tværfagligt samarbejde og sundhedsvæsnets udvikling."

Sussie Bratbjerg Israelson var optaget af spørgsmålet: "Gør vi det, vi siger, vi gør?" Det blev hurtigt tydeligt, at det gjorde vi ikke, og det førte til næste spørgsmål: "Hvordan kommer vi til at gøre det, vi siger, vi gør?"

Sådan startede tankerne om det, der i dag er blevet et større udviklingsprojekt i afdelingen.

Fundamentals of Care som begrebsramme

FoC er udviklet induktivt på baggrund af forskning, og den omhandler erfaringer fra patienter, pårørende og sygeplejersker. Den er baseret på international forskning i patientcentreret sygepleje (2,4). Forskningen peger på, at der stadigvæk er behov for at drøfte vigtigheden og kvaliteten af den basale sygepleje (5).

Alison Kitsons begrebsramme danner det teoretiske fundament i udviklingsprojektet i Afdeling for Børn og Unge. Alison Kitson er en central aktør, når det gælder FoC’s internationale udbredelse, og hun har som professor publiceret flittigt på området (2).

FoC tager udgangspunkt i planlægning og udøvelse af situationsorienteret og individualiseret sygepleje og bygger på Virginia Hendersons oprindelige tænkning om sygeplejefagets centrale opgaver. Det vil sige en back to basics-model, som sætter rammerne for den basale sygepleje (1,6).

Begrebsrammen rummer tre dimensioner, som på figuren er afbilledet i tre cirkler, se Figur 1. Den inderste cirkel omhandler etablering af relationen, miderste cirkel har fokus på integrering af sygeplejen, og den yderste cirkel arbejder med den kontekst, som sygeplejen tager afsæt i (1,2).

Processen forankret i den sygeplejefaglige ledelse

For at sikre udviklingsprocessen og implementeringen i praksis har processen været forankret i den sygeplejefaglige ledelse. Den ledende oversygeplejerske og afdelingssygeplejerskerne har deltaget i udviklingsarbejdet, og afdelingssygeplejerskerne har desuden sikret implementeringen ved at strukturere den kliniske hverdag, så nye tiltag, f.eks. sygeplejekonferencer, blev integreret, og de har drøftet feedback fra patienter og pårørende med sygeplejerskerne. Udover den ledelsesmæssige forankring har afdelingens udviklingssygeplejerske og de kliniske sygeplejespecialister været helt centrale aktører. Udviklingssygeplejersken har fungeret som projektleder for processen. De kliniske sygeplejespecialister har bidraget med deres viden og indgående kendskab til praksis. Sammen har den sygeplejefaglige ledelse, udviklingssygeplejersken og de kliniske sygeplejespecialister oversat FoC til konkrete handlinger i praksis og skabt et fundament for at drøfte og strukturere disse indenfor rammen af FoC.

Temadag indledte processen

I september 2018 holdt vi den første sygeplejefaglige temadag om emnet. På temadagen deltog ledende oversygeplejerske, afdelingssygeplejerskerne, udviklingssygeplejersken og de kliniske sygeplejespecialister. Erik Elgaard Sørensen indledte dagen med et oplæg om FoC, og herefter drøftede deltagerne i mindre grupper, hvordan FoC kunne konkretiseres. Drøftelserne resulterede i nogle handlingsanvisende udsagn. Den ledende oversygeplejerske og udviklingssygeplejersken analyserede udsagnene og kondenserede dem til 10 udsagn, der dækkede den inderste cirkel i begrebsrammen "Etablering af relationen", så det var her, arbejdet med FoC tog sit afsæt.

I perioden oktober 2018 til februar 2019 var udsagnene i høring hos de kliniske sygeplejespecialister, afdelingssygeplejerskerne, afdelingens ledelsesteam, forældrene og ungepanelet. Efter denne proces, hvor udsagnene blev valideret både ift. mening og sprogforståelse blev de 10 udsagn reduceret til seks udsagn, som efterfølgende blev benævnt statements. De seks statements blev godkendt af afdelingssygeplejerskerne og har herefter fungeret retningsanvisende for, hvordan familierne bliver mødt af sygeplejerskerne i hele afdelingen. De hænger som plakater i alle afsnit, synlige for både personale og patienter, se Boks 1.

Statements i praksis

I marts 2019 lavede vi en baselinemåling ud fra et spørgeskema, hvor patienterne/deres pårørende blev spurgt, i hvor høj grad de oplevede at blive mødt, sådan som de seks statements foreskrev. Spørgeskemaet blev rettet til efter patienternes kommentarer til spørgsmålene, og skemaet var herefter klar til at komme ud på alle afsnit. Patienterne kommer via en QR-kode ind til skemaet, som ligger i SurveyXact. Der var i alt 10 spørgsmål, som svarede til de seks statements.

Alle afsnit fik iPads til dataindsamlingen. Sideløbende med dataindsamlingen indledte den ledende oversygeplejerske og udviklingssygeplejersken en dialog med sygeplejerskerne om de seks statements, og hvordan de udfoldede sig i praksis på personalemøderne i alle afsnit.

Udover plakaterne med QR-kode til spørgsmålene skulle sygeplejerskerne udlevere spørgeskemaet til familierne ved udskrivelsen. Vi oplevede forskellige barrierer i processen for dataindsamling.

Sygeplejerskerne beskrev ofte at have travlt, andre at de glemte det, så snart det ikke blev efterspurgt af lederen, og andre igen fandt det svært at ulejlige familierne. Nogle afsnit prøvede med faste dage for at holde fokus på at indsamle data. Afsnittenes størrelse og flow havde betydning for, hvor hurtigt og hvor mange besvarelser der blev indsamlet.

En anden og uventet barriere for dataindsamlingen var sygeplejerskernes oplevelse af at blive evalueret individuelt. For at afhjælpe dette valgte nogle afsnit, at bestemte sygeplejersker, f.eks. afdelingssygeplejersken eller den kliniske sygeplejespecialist, skulle stå for dataindsamlingen. Data blev drøftet ved ugentlige tavlemøder i afsnittene. Dataindsamlingen blev indledt den 1. april 2019 og afsluttet den 1. september 2019 på grund af datamætning. 629 spørgeskemaer blev besvaret.

Som opfølgning på analyse af data og med henblik på planlægning af den videre proces holdt vi endnu en temadag.

Præsentation af data

Hvert afsnit fremlagde egne data på temadagen. Generelt var resultaterne på alle afsnit i Afdeling for Børn og Unge på Herlev og Gentofte Hospital gode. 88-92 pct. af respondenterne svarede "altid" eller "for det meste" på otte af de 10 spørgsmål. Men på spørgsmålet:"Taler du med personalet om det, du godt kunne tænke dig, så I sammen bliver enige om, hvad der kan lade sig gøre?" var det kun 79 pct., som svarede "altid" eller "for det meste". På spørgsmålet: "Spørger personalet dig, hvad du tænker om det, der skal ske?" var det kun 71 pct., som svarede "altid" eller "for det meste".

De kliniske sygeplejespecialister fik i den efterfølgende periode til opgave at undersøge årsagen hertil. Var spørgsmålet formuleret, så familierne svarede på det, vi ønskede at afdække? Eller var der behov for ændringer af praksis? Ud fra en interviewguide foretog de kliniske sygeplejespecialister fem interview på deres respektive afsnit. Svarene blev senere drøftet samlet, og her konstaterede vi, at familierne forstod spørgsmålene og svarede på det, som vi ønskede at afdække. Det betød, at der var et behov for at styrke indsatsen omkring arbejdet med FoC.

Udover at interviewe ift. spørgeskemaet skulle vi beslutte, hvordan den videre implementering af begrebsrammen skulle gennemføres. Den midterste cirkel "Integrering af sygepleje" blev derfor omdrejningspunkt for udviklingsarbejdet på temadagen. Ud fra Virgina Hendersons 14 behovsområder var opgaven at beskrive, hvordan sygeplejen til de enkelte behovsområder udmøntede sig på hvert afsnit. Hvordan man i praksis f.eks.vurderede respiration og ernæring, se Boks 2.

Sygeplejekonferencer bliver en realitet

For at få FoC forankret i praksis besluttede vi på temadagen, at alle afsnit skulle holde sygeplejekonferencer. Ved disse konferencer skulle sygeplejerskerne drøfte cases fra eget afsnit med udgangspunkt i FoC, de seks statements samt beskrivelsen af konkret sygepleje til de 14 behovsområder. Afdelingssygeplejerskerne skulle sikre tid til sygeplejekonferencerne og lede dem sammen med de kliniske sygeplejespecialister.

For at understøtte afdelingssygeplejerskerne og de kliniske sygeplejespecialister i deres rolle som ledere af konferencerne, etablerede den ledende oversygeplejerske og udviklingssygeplejersken mulighed for at træne rollen og metoden. Det foregik på møder, som udviklingssygeplejersken holdt med hhv. de kliniske specialister og afdelingssygeplejerskerne. Formålet med træningsseancerne var at understøtte et fælles sprog for den grundlæggende sygepleje.

Arbejdet med FoC som begrebsramme for sygeplejen i Afdeling for Børn og Unge er fortsat under udvikling. FoC-relaterede indsatser følges på forbedringstavler, og de sygeplejefaglige konferencer bliver holdt. Herved bliver det sygeplejefaglige fokus opretholdt. For at følge op på, om sygeplejen lever op til de seks statements, vil der fra september 2020 igen blive udleveret QR-koder til spørgeskemaet til patienterne. Næste skridt bliver, at udviklingssygeplejersken i samarbejde med ledende oversygeplejerske planlægger endnu en temadag, hvor vores indsatser bliver evalueret og den videre proces besluttet.

Sygeplejekonferencer har betydning

Vi er ikke i mål endnu, og arbejdet fortsætter. Personalet har god erfaring med at afholde sygeplejekonferencer, som giver mulighed for at drøfte cases og arbejde med oversættelse af FoC-begrebsrammen gennem de 14 behovsområder og de seks statements. Det er blevet en naturlig måde, hvorpå begrebsrammen og praksis kan forbindes, men hvis FoC skal blive det fundament, sygeplejen tager afsæt i, kræver det vedholdende ledelsesfokus.

Vores kliniske sygeplejespecialister har arbejdet i dybden med oversættelsen af FoC i praksis. Det betyder, at de har fået et indgående kendskab til begrebsrammen, og de føler ejerskab over de konkrete tolkninger og indsatser, der arbejdes med. Med andre ord, at begrebsrammen harmonerer med den sygepleje, der udføres.

Svært at beskrive og definere sygepleje

Sygeplejersker kan have svært ved at definere og beskrive, hvad sygepleje er. Sygeplejens genstandsfelt giver et første indblik i, hvad sygepleje er, hvad der er kernen i sygeplejen, samt hvilke kompetencer og kundskaber der indgår i sygeplejen. FoC peger lige ned i sygeplejens genstandsfelt. Det sætter rammerne for, hvad sygepleje er, og det bliver op til os at definere, hvilke konkrete sygeplejehandlinger der kan knyttes til de enkelte emner i begrebsrammen. Udover at være en begrebsramme indeholder FoC også elementer af det, sygeplejersker juridisk set er forpligtet til at dokumentere i patientens journal (7).

Det moderne, specialiserede og effektive sundhedsvæsen har medført, at sygepleje kendetegnet ved en høj grad af specialisering er blevet fremherskende. Sammenholdt med, hvad sygeplejersker oplever som prestigefyldt, har det betydet, at den grundlæggende sygepleje er gledet i baggrunden. Dertil har der de sidste år været meget fokus på at udøve sygepleje, som er evidensbaseret og følger instrukser eller vejledninger. Et resultat heraf er, at den relationelle og kommunikative del af sygeplejen, hvor der er fokus på indlevelse og forståelse for patientens situation, er blevet sekundær (8). Dette medfører patientklager og frustration hos sygeplejersker, som ønsker at yde en personcentreret pleje. Her kan Virginia Hendersons sygeplejeforståelse være med til at sætte dagsordenen for sygeplejen og fungere som det fundament, den specialiserede sygepleje bygger på, da hendes sygeplejeforståelse netop bliver forbundet med det, vi kalder den grundlæggende sygepleje (5).

Der skal fokus på kerneydelsen

Er tiden ikke løbet fra, at ledende sygeplejersker dvæler ved, hvad sygepleje er? Bør vi ikke fokusere på, hvordan sygeplejersker sammen med andre faggrupper løser de sundhedsfaglige opgaver bedst muligt i et sundhedsvæsen, hvor effektiviseringskrav og patientrettigheder udfordrer silotænkningen og stiller krav om at nytænke måden, vi arbejder på?

Det er netop det, vi gør.

For at yde den bedste sygepleje til patienterne er det tværfaglige samarbejde helt uomtvisteligt. Skal sygeplejersker bidrage optimalt i det samarbejde, er det en forudsætning, at de er klar over, hvad de bidrager med, hvad der er deres kerneydelse (9). Hvis sygeplejersker ikke er enige om, hvad sygepleje er, bliver det en central ledelsesopgave at skabe konsensus.