Sygeplejersker samarbejder på tværs

Kan udveksling af sygeplejersker mellem primær og sekundær sektor forbedre samarbejdet mellem sektorerne og øge plejekvaliteten til gavn for patienterne? Artiklen beskriver et udvekslingsprojekt med hjemmeplejen i Vejle Kommune og Hjerteafdelingen ved Vejle Sygehus som initiativtagere. Projektet blev en succes for både sygeplejersker fra hjemmeplejen og fra den specialiserede hospitalsafdeling, viser evalueringen. 

Manglende sammenhænge ved overgang

Mange ældre patienter oplever, at der i overgangen fra sygehus til kommunal hjemmepleje og omvendt mangler sammenhæng i deres pleje- og behandlingsforløb. Patienterne giver udtryk for ofte at føle sig utrygge, og de oplever, at der ikke er styr på samarbejdet mellem de to sektorer. I litteraturen beskrives, at patienterne føler, at de ikke bliver set med deres individuelle behov, og at overlevering af viden og information ikke sker i tilstrækkeligt omfang (1).

Patienterne udskrives hurtigere end tidligere, og det stigende antal kronisk syge og ældre borgere fører mere komplekse opgaver med sig i primær sektor. Mange genindlæggelser opstår som følge af et mangelfuldt samarbejde (2). 

Årsagen til barrierer i samarbejdet kan desuden være, at sygeplejersker i modsatte sektor ikke har tillid til den givne information og mangler forståelse for modsatte sektors perspektiver. Derfor er der behov for, at det specialiserede sygehusvæsen og det nære sundhedsvæsen arbejder tættere sammen for at skabe vellykkede og sammenhængende patientforløb (3). En kvalificeret håndtering af overgange vil kunne øge patientsikkerheden og påvirke patientens oplevelse af forløbet i positiv retning (4).

Der er med andre ord brug for større viden om hinandens arbejdsfelter på tværs af sektorer og et mere tillidsfuldt samarbejde. Det er vigtigt, at sygeplejerskerne på tværs af sektorerne har fælles mål og fælles viden i forhold til den opgave, der skal løses, og at de respekterer hinandens faglighed og oplever sig anerkendt i samarbejdet (5).

For at imødegå udfordringer i samarbejdet mellem de to sektorer, der erfaringsmæssigt gør sig gældende, og som er velbeskrevet i litteraturen, blev der i 2018 igangsat et udvekslingsprojekt.
Denne artikel beskriver projektets udførelse og den betydning, udvekslingen havde for de involverede sygeplejersker.

Udveksling og efterfølgende fokusgruppe-interview

Otte sygeplejersker fra hver af de to sektorer deltog i projektet. Sygeplejerskerne havde alle mindst et halvt til et års praksiserfaring. Under udvekslingen fulgte sygeplejerskerne i to uger en kollega fra den modsatte sektor i det daglige arbejde med særligt fokus på samarbejde og kommunikative processer. 

Efterfølgende blev der foretaget to fokusgruppeinterview, så hver gruppe bestod af to sygeplejersker fra hver af de to sektorer, dvs. i alt fire personer. Interviewene varede halvanden time hver. De tog udgangspunkt i en interviewguide med spørgsmål om samarbejde, relation og kommunikation. Interviewene blev optaget digitalt og efterfølgende transskriberet og analyseret.

Øget respekt for hinandens arbejde

Interviewene viser, at sygeplejerskerne oplever udfordringer i samarbejdet på tværs af sektorerne, og at udvekslingen bidrog til større respekt, tolerance og forståelse for hinanden. At mærke modsatte sektors rammer og arbejdsvilkår på egen krop har ifølge sygeplejerskerne øget forståelsen og respekten for hinandens arbejde og givet anledning til at kvalificere sygeplejen i egen praksis. 
Af interviewmaterialet blev der fremanalyseret to markante temaer, 1) Indsigt i den anden sektors arbejdsvilkår, og 2) Udfordringer med kommunikationssystemer.

Tema 1: Indsigt i den anden sektors arbejdsvilkår

Alle otte sygeplejersker tilkendegav, at det var en positiv, inspirerende og lærerig udviklingsproces at være udvekslet til modsatte sektor. De vidste på forhånd kun lidt om modsatte sektors arbejdsvilkår og havde svært ved at forestille sig dem. Sygeplejerskerne fra sygehuset oplevede udvekslingen som at blive taget ud af én virkelighed og placeret i en anden. De fortalte, at de ved at opleve, hvordan forholdene for sygeplejen i patientens eget hjem var, opnåede en erkendelse og viden, som de ikke kunne have fået på anden måde. En af sygeplejerskerne udtrykte det på denne måde:

”Pludselig forstår jeg det! Ting, jeg har fået fortalt eller har hørt om på temadage, forstår jeg pludselig ved at mærke det på egen krop. Patienten har en yndlingslænestol med drejefod, der ikke kan hæves, og patienten kan ikke rejse sig selv, men siger: ”Kan du ikke lige tage ved den arm her?” Og det må man ikke. Så siger jeg: ”Kan vi ikke bruge en hestetømme, for det bruger vi jo tit på sygehuset.” Men der var jo ikke en hestetømme i hjemmet og heller ikke noget, vi kunne spænde den fast i, jo et sofabord, men det ville jo flytte sig. Jeg har fået øje på, at I gør mange ting, inden patienten kommer hjem, hvor vi på sygehuset er vant til at starte, når vi ser patienten. På den måde arbejder vi forskelligt. Det havde jeg ikke tænkt over før.”

Sygeplejerskerne opnåede således en erkendelse af, hvor svært det kan være at planlægge en udskrivelse, når de ikke er bekendt med rammer og vilkår herunder de arbejdsmiljøregler, der arbejdes under i patientens eget hjem. Her findes ikke hjælpemidler som på sygehuset, hvor de er lige ved hånden. Derfor må der en anden form for planlægning til i hjemmet, og den erkendelse betød, at sygeplejerskerne fremadrettet ville bestræbe sig på at give besked om udskrivelse i god tid for at sikre tryghed og sammenhæng i forbindelse med patientens udskrivelse.

Sygeplejerskerne fra kommunen fortalte, at det er vigtigt for planlægning og udøvelse af sygeplejen, at hjemmet forberedes på patientens hjemkomst: 

”Det er vigtigt for os at få forløbsplanen rettidigt - helst et par dage før udskrivelse - for at vi kan planlægge efter det. Så kan hjemmet blive vurderet, og vi kan skaffe hjælpemidler, f.eks. en seng eller en lift, inden patienten er hjemme.”

Vilkår, sygeplejerskerne blev opmærksomme på

De fysiske afstande er et vilkår, som har betydning for sygeplejen i hjemmet. Sygeplejerskerne fra sygehuset fortalte, at de ikke tidligere havde tænkt over, at afstande kan sætte begrænsning for, hvor ofte der kan tilbydes besøg i hjemmet. De havde nu mødt patienter og pårørende, der havde fået stillet noget i udsigt fra sygehuset, som den kommunale hjemmepleje ikke havde mulighed for at indfri, hvilket kom til udtryk på følgende måde:

”Det er os, der modtager borgerne, når de kommer hjem. De er voldsomt frustrerede, fordi de har fået at vide, at vi kommer otte gange i døgnet, og så kommer vi måske kun tre gange. Det første besøg er efter fire timer, og de har fået at vide, at vi ville stå der og tage imod, når de kom hjem. Det handler om sygehuspersonalets manglende viden om, hvilken hjælp man kan få i kommunen, tænker jeg.”
Sygeplejerskerne fra begge sektorer fortalte, at det havde været godt at se de muligheder og kompetencer, der findes i modsatte sektor. Den viden, mente de, kan bruges til gavn for patienterne fremover. F.eks. fandt de kommunale sygeplejersker ud af, hvordan undersøgelser og operationer foregår, hvilket de kunne bruge i kontakten med patienten.

Sygeplejerskerne fra sygehuset gav tilsvarende udtryk for, at de nu havde fået indblik i de muligheder og kompetencer, der findes i den kommunale hjemmepleje, hvilket ville komme dem til gavn i forbindelse med den information, patient og pårørende skal have ved udskrivelsen. De gav desuden udtryk for at have fået større respekt for hinandens arbejde. De kommunale sygeplejersker fortalte, at de ofte har følt, at samarbejdet ikke var ligeværdigt på grund af sygehus-sygeplejerskernes dybe specialistviden. Udvekslingen bidrog til, at sygeplejerskerne blev bevidste om, at der i begge sektorer findes vigtig viden og mange forskellige kompetencer. 

Tema 2: Udfordringer med kommunikationen

Sygeplejerskerne oplevede udfordringer med kommunikationen, især i komplekse pleje- og behandlingsforløb, hvor der er brug for særlig stor grad af koordinering, bevågenhed og mulighed for feedback. 

De otte sygeplejersker beskrev tre måder at kommunikere med hinanden på i samarbejdet om en patient på tværs af sektorerne: skriftlig kommunikation, som foregår via elektroniske systemer, direkte kontakt i forbindelse med udskrivelse af en patient samt den uformelle telefonsamtale.

Sygeplejerskerne oplevede, at de forskellige kommunikationsformer hver især har sine styrker og begrænsninger. De havde erfaring for, at de ikke altid kunne sætte sig ind i det, den anden sektor ville kommunikere til dem, idet der bruges forskellige udtryk om det samme. Udvekslingen bidrog til refleksion over den type udfordringer, men også over mulige måder at forbedre kommunikationen på. 

Kommunikationssystemer taler ikke sammen

Sygeplejerskerne oplevede, at det primært var den elektroniske kommunikation, der blev anvendt i praksis. Systemet er standardiseret med regler for, hvad der skal udfyldes, hvilket ikke gør det muligt at tage højde for særlige individuelle behov eller for vidensdeling på tværs af sektorerne. De udtrykte, at de var glade for at kommunikere skriftligt, fordi oplysningerne kan hentes, når de har tid til det, og når de har behov for dem. De havde dog erfaring for, at det kan være svært at finde relevante oplysninger om patienterne, fordi de to sektorers it-systemer ikke taler godt sammen. Derfor kan de ikke altid finde de oplysninger, der er behov for. Det skrevne opfattes desuden ofte forskelligt i de to sektorer og giver anledning til misforståelser: 

”Hos jer står det i fine kolonner og er meget overskueligt. Det gør det ikke inde hos os. Det står i en lang smøre, og meget står i koder. Det er svært, hvis man leder efter en bestemt ting.”

Distance i kommunikationen

Sygeplejerskerne er desuden blevet opmærksomme på, at det ofte er uklart, hvem de skriver til: ”Hvor havner det, der er skrevet? Er det hos visitatoren, hos en sygeplejerske eller en anden fagperson. Er det overhovedet den, der passer patienten, der læser det?”

Det skaber distance i kommunikationen, når det ikke er klart, hvem der modtager informationen. 

I forbindelse med udvekslingen er sygeplejerskerne desuden blevet bevidste om, at de ikke formulerer sig så præcist og tydeligt, som de selv troede. Et eksempel: Når en patient skal vejes dagligt efter udskrivelse, er det vigtigt at skrive, hvorfor og hvad der skal handles på. Er det vægtøgning eller vægttab, der fokuseres på hos patienten, og hvad kan accepteres, før der handles? Sygeplejerskerne fra sygehuset oplevede, at der i den kommunale hjemmepleje er ansat flere forskellige faggrupper med forskelligt vidensniveau, hvilket måtte medtænkes i de kommunikative processer i større udstrækning, end det hidtil er blevet gjort, mente de. 

Sjældne konferencer på sygehuset

Sygeplejerskerne fra den kommunale hjemmepleje oplevede, at der sjældent afholdes udskrivningskonferencer på sygehuset, og at det primært er med en kommunal visitator som deltager i de tilfælde, hvor en udskrivningskonference finder sted. Den måde at gøre det på fandt de problematisk, idet visitatorer ikke kommer i patientens hjem og ej heller har det samme kendskab til patienten som de sygeplejersker, der jævnligt kommer i hjemmet. 

”Vi mangler virkelig at være tilstede hos de komplekse patienter, der kommer hjem. For ikke så længe siden fik vi meldt en terminal patient hjem med en tryghedskasse. Vi kendte overhovedet ikke vedkommende! Vi modtager en forløbsplan, hvor der står, at patienten lige er blevet terminalerklæret og formentlig kun har få levedøgn. Skulle vi ikke lige have været med til det møde? Visitator sagde, at det var der ikke nogen grund til. Jeg synes, det er synd for den patient, der måske er utryg ved at skulle dø, når de ikke kender os og ikke ved, hvad vi kan stille op med. Vi havde brug for at vide, hvordan borgeren og de pårørende havde det med situationen.”

Sygeplejerskerne fra begge sektorer var enige om det hensigtsmæssige i, at det er de sygeplejersker, som har den direkte kontakt med patienterne, der skal deltage i udskrivningskonferencerne. Hensigten er at sikre, at den viden, der er vigtig i forbindelse med patientplejen, bliver overleveret og forstået, og at det, der er stillet patienten og pårørende i udsigt, kan indfries. De henviste i øvrigt til patientens krav på tryghed og sikkerhed. 

Uformelle telefonsamtaler foretrækkes

Sygeplejerskerne fortalte, at de til tider kunne have brug for at få afklaret eller uddybet en skriftlig information, og at de nogle gange kunne have behov for et hurtigt svar eller for at få noget forklaret i forbindelse med den skriftlige kommunikation. Telefonisk kontakt blev foretrukket, men de havde samtidig en oplevelse af, at det kunne være vanskeligt at få kontakt med hinanden af den simple grund, at de havde svært ved at finde de relevante kontaktoplysninger. I de tilfælde, hvor det lykkes at få kontakt, oplevede de til gengæld hjælpsomhed og imødekommenhed.

Perspektiv: En proces med mange misforståelser

Ved overlevering af patienter mellem sektorer er det velkendt fra litteraturen, at mange informationer ikke bliver overleveret, og at patienterne derfor ikke oplever tilstrækkelig sammenhæng i deres forløb. Ifølge Høgsgaard præges udskrivelsesprocessen ofte af misforståelser, manglende og utilstrækkelig dialog og af og til af en form for mistroiskhed over for hinanden begrundet i manglende viden.

Høgsgaard peger på, at de informationer, der sendes på tværs af sektorer, ofte er skrevet sådan, at de kun kan forstås af den sektor, de kommer fra (6). Høgsgaards forskningsbaserede iagttagelser svarer i stort omfang til det, der gør sig gældende i vores undersøgelse. Udfordringerne hang her sammen med, at den skriftlige kommunikation ofte ikke er præcis og tydelig, og at faggrupperne i hver sektor har forskellig specialviden og derfor kan opfatte informationerne forskelligt.

Den amerikanske forsker, Jody Gittell, argumenterer i sin teori om relationel koordinering for, at grupperne er gensidigt afhængige af hinanden i bestræbelserne på at udføre et arbejde med høj faglig kvalitet. Hun anfører, at det nødvendige samarbejde må understøttes af fælles mål, delt viden og gensidig respekt (7). Ifølge Gittell defineres relationel koordinering som at koordinere og handle med henblik på at integrere egen opgaveløsning ind i den store opgaveløsning. I opgaver præget af gensidig afhængighed, uforudsigelighed og tidspres, som også det danske sundhedsvæsen er underlagt, har dette betydning for både kvalitet og produktivitet, betoner hun (7).

Et lysende eksempel på mangelfuld relationel koordinering og kommunikation om et fælles mål de to sektorer imellem handler om, at hjemmesygeplejerskerne havde fået besked fra hospitalet om, at en patient skulle vejes dagligt, men ikke hvorfor og ved hvilke afvigelser, der skulle handles. Et fælles mål var fraværende, og den viden, den ene gruppe var i besiddelse af, blev ikke videreformidlet til den anden, hvilket kunne have haft alvorlige konsekvenser for patienten. 

Hvis hjemmesygeplejersken havde deltaget i udskrivningskonferencen, evt. sammen med visitatoren, havde hun haft mulighed for at stille afklarende spørgsmål og få andel i den viden, hospitalssygeplejerskerne var i besiddelse af. En mundtlig dialog mellem parterne kunne med andre ord have forebygget misforståelser og øget patientsikkerheden. 

Da sygeplejerskerne i de to sektorer ikke tidligere var bevidste om, hvilke muligheder og begrænsninger der er i modsatte sektor, har det været svært for dem at gøre brug af hinandens ressourcer og skabe sammenhæng i patientens forløb. Udvekslingen har ifølge deltagerne bidraget til viden om nye tværsektorielle samarbejdsmuligheder. Den har tillige bidraget til forståelsen af, hvordan de enkelte ydelser afhænger af hinanden og ikke kan stå alene, hvis patientforløbet skal være af kvalitet.

Kommunikation af varierende kvalitet

Sygeplejerskerne fra begge sektorer var af den opfattelse, at respekten for hinanden blev øget via udvekslingen. De er blevet bevidste om, at skal der skabes de bedst mulige forhold for sygeplejen i modsatte sektor, har de selv en opgave i at give tilstrækkelige, uddybende og præcise informationer. Ud over den direkte dialog i forbindelse med udskrivningskonferencer er skriftlig kommunikation et nødvendigt middel, der dog har sine begrænsninger, bl.a. fordi der arbejdes med it-systemer, der ikke i alle sammenhænge taler ordentligt sammen.

I forhold til ukomplicerede forløb, der følger vanlige procedurer, var sygeplejerskerne af den opfattelse, at skriftlig, digital kommunikation ikke bare er anvendelig men også nødvendig. 
Gittell har givet udtryk for, at man i princippet ikke behøver at tale sammen for at koordinere. Man kan følge formelle og uformelle procedurer, der automatisk koordinerer overgangen mellem de enkelte faglige funktioners opgaveløsning. Dog vil en sådan koordinering være af varierende kvalitet, hvilket er blevet bekræftet af vores materiale. Gittell skriver, at selv når de bedste arbejdsprocesser bliver opstillet, vil de ikke udmønte sig i praksis, hvis der ikke kommunikeres ordentligt. Velfungerende arbejdsprocesser, skriver Gittell, afhænger af positive samarbejdsrelationer og deltagernes evne og vilje til respektfuld dialog (7). 

Konklusionen er, at udvekslingsprojektet har vist sig at have et potentiale til både at forbedre relationen og kommunikationen mellem de to forskellige sektorer til gavn for et bedre og mere sammenhængende patientforløb. Udvekslingen har med andre ord medført, at afstanden mellem os og dem er blevet mindre.