Løs problemerne i stedet for at rapportere dem.

Introduktion

Smerteplastre anvendes ofte til ældre med kroniske smerter. Dette kan være skyld i mange opioid-relaterede utilsigtede hændelser (UTH), da anvendelsesprocessen kan være kompliceret og derfor er forbundet med risiko for fejl. Formålet med studiet var at opnå viden om UTH’er relateret til behandling med smerteplastre i primær- og sekundærsektoren i Danmark.

Metode

Fra Dansk Patientsikkerhedsdatabasen blev der manuelt indsamlet data fra indrapporterede UTH’er i 2018 vedrørende behandling med smerteplastre. For hver utilsigtede hændelse blev følgende registreret: Alvorligheden, lokation i sundhedssektoren, hændelsesbeskrivelse, konsekvens, proces og problem.

Resultater

I alt 866 utilsigtede hændelser, der involverede smerteplastre, blev indrapporteret over et år. Der var ingen UTH’er med dødelig udgang i databasen. I 386 tilfælde blev de utilsigtede hændelser rapporteret som skadelige. De fleste rapporter kom fra primærsektoren (plejehjem, hjemmepleje eller sociale boliger).

Gennemsnitsalderen for de berørte borgere var 81 år. Størstedelen (ca. 60 pct.) af de utilsigtede hændelser var relateret til administration af plasteret, og mest udbredt var udeladelse af medicinering, som i ca. 50 pct. af tilfældene førte til øget smerte. I 13 pct. af hændelserne blev det gamle plaster ikke fjernet, når et nyt blev påsat. 

Diskussion

Når man undlader at påsætte nyt plaster rettidigt, betyder det ofte, at borgeren ikke smertedækkes tilstrækkeligt. Desværre evnede en del af de undersøgte borgere ikke selv at kommunikere vedr. smerter f.eks. pga. demens eller anden kognitiv dysfunktion. Derfor opdages det først sent eller slet ikke, når dosis ikke er givet. 

Hvis det brugte plaster ikke fjernes, når et nyt påsættes, opstår der betydelig risiko for UTH’er, da et brugt plaster stadig kan indeholde 25 pct. af den aktive dosis.

Utilsigtede hændelser ved anvendelse af smerteplastre kan skyldes fejl i systemet snarere end individers handlinger, da administrationsprocessen er afhængig af flere faktorer (elektroniske systemer, tjeklister, kommunikation osv.). 

Konsekvenser for praksis

Studiet er dansk, og dermed kan vi umiddelbart implementere resultaterne. Primær sektor er tydeligt udfordret i forhold til administration af medicinen. Forskellige elektroniske systemer, stor arbejdsbelastning og ikke-uddannet/midlertidigt personale kan resultere i fejl.

For at forbedre patientsikkerheden er det nødvendigt at optimere retningslinjer for medicinhåndtering og at efteruddanne sundhedspersonale.

Retningslinjerne bør indeholde påmindelser og tjeklister, da undladelse af dispensering var det mest rapporterede problem. 

Måske er det på tide at fokusere mere på at løse problemerne bag UTH end på at rapportere dem. 

Af Kirsten Specht, postdoc, klinisk sygeplejespecialist, ph.d., MPH, Ortopædkirurgi, Sygehus Sønderjylland, Aabenraa.