Systematisk tilgang til måltidet kan fremme patientens lyst til mad

For mennesker med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) har kosten en afgørende betydning for sygdommens udvikling og for oplevelsen af livskvalitet. Det at indtage en kost med en ernæringssammensætning, der svarer til energibehovet, er forbundet med færre komplikationer, kortere hospitalsindlæggelser, og øget livskvalitet (1).

Mange oplever på et tidspunkt i deres sygdomsforløb et utilsigtet vægttab, som kan føre til underernæring og undervægt. Det er uheldigt, for undervægt er en uafhængig risikofaktor for dødelighed i alle sygdomsstadier, og antallet og længden af hospitalsindlæggelser stiger, når vægten falder (2).

Derfor er det vigtigt at medtænke alle de interventioner, der kan forebygge et utilsigtet vægttab. I nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af KOL anbefales, at ernæringsterapi foregår ved at kombinere ernæringsdrikke med individuel vejledning, så patienten får hjælp til et øget energi- og proteinindtag på patientens vilkår og præferencer (3).

En vægtøgning eller det at fastholde en vægt giver bedst mening, hvis det er forbundet med øget livskvalitet og forbedret funktionsniveau for den, som har KOL. Desværre er ernæringsdrikke ikke patienters mest foretrukne løsning på at forebygge et vægttab. Vægttabet hos mennesker med KOL sker ofte pga. manglende appetit, træthed eller almen svækkelse f.eks. i forbindelse med en influenza, en lungebetændelse eller eksacerbation i KOL. Som lungesyg forbrænder man flere kalorier pga. en mere energikrævende vejrtrækning. Andre årsager til vægttab hos patienter med KOL, se Boks 1.

Både nationalt og internationalt har ernæringsproblematikker svære vilkår, når det kommer til det at udføre grundlæggende sygepleje til patienter og borgere. Ikke desto mindre viser en søgning i tidsskrifterne Sygeplejersken og Fag&Forsknings arkiver, at emnet ernæring hyppigt bliver adresseret. I perioden 2016-2020 er der i disse tidsskrifter publiceret seks forskningsartikler, 52 sygeplejefaglige artikler, 40 øvrige artikler, og ernæring har været omdrejningspunkt i 15 temaartikler. Rigtig mange af artiklerne problematiserer et manglende fokus på det praktiske arbejde med ernæring i sundhedssektoren. Bl.a. udtaler Inge Jekes, formand for Fagligt Selskab for Sygeplejersker i Kommunerne, i et tema bragt i Sygeplejersken i 2019:

"Rigtig megen sygepleje handler om behandling og om de opgaver, vi får fra sygehusene og lægerne. Derfor kan den grundlæggende sygepleje som f.eks. ernæring godt blive lidt klemt" (5).

En sygeplejeopgave

At hjælpe patienter til at spise og drikke tilstrækkeligt er, ifølge sygeplejeteoretikeren Virginia Henderson, en sygeplejeopgave (6). At hjælpe patienter og borgere med at spise og drikke tilstrækkeligt indebærer mangeartede sygeplejeopgaver. Herunder at beregne basalstofskiftet, tilbyde en kost med et afstemt energiindhold, hjælpe med at indtage maden men også at sikre, at omgivelser og rammer for måltidet bidrager til at forebygge et utilsigtet vægttab.

Det var den forståelse af måltidet, der dannede baggrund for et forskningsprojekt, som skulle undersøge, hvilke praksisser der er omkring måltidet, og hvilken betydning patienter med KOL tillægger måltidet. Det blev undersøgt ved hjælp af observationer og interview under indlæggelse og i eget hjem. Forskningsprojektet er gennemført i et samarbejde mellem Lungemedicinsk afdeling på Randers Regionshospital, Hjemmeplejen i Randers Kommune og VIA University College, Center for Sundhed og Velfærdteknologi, Program for rehabilitering og Center for forskning i klinisk sygepleje.

Observationer og interview af 15 personer

Femten patienter i alderen 62-90 år deltog i observationer og interview før, under og efter måltidssituationer f.eks. under indkøb, ved tilberedelse af mad og under morgen-, frokost-, eftermiddags- og aftensmåltider. Tilgangen i undersøgelsen var etnografisk og fænomenologisk og guidet af Kusenbachs "go-alongs" som dataindsamlingsmetode (7), se Boks 2.

Vi rekrutterede i perioden september 2018 til juni 2019 ni patienter på hospitalet og seks borgere i hjemmeplejen. To af patienterne deltog i go-alongs både under indlæggelse på sygehuset og senere i eget hjem.

Undersøgelsen viste, at måltidet er komplekst og på mange måder ikke ligner det, vi traditionelt forbinder med et måltid. I fem temaer beskriver vi de mad- og måltidsudfordringer, som borgere og patienter i studiet har givet udtryk for, og som vi har observeret (9). Af hensyn til læsevenligheden kalder vi deltagerne i projektet for patienter.

Når måltidet forsvinder

Et måltid med god mad som noget, patienterne så frem til, var ikke at genfinde hverken på hospitalet eller i patienternes eget hjem. Måltidet havde ændret sig til at være noget, der skulle overkommes, det var blevet en opgave, der skulle klares. Måltidet som en rolig eller hyggelig stund var heller ikke at genfinde. Forstyrrelser under måltidet var almindeligt forekommende.

På sygehuset blev der set eksempler på, at medpatienter blev flyttet ind og ud af stuerne, eller at pårørende kom og gik på stuerne. Desuden var der episoder med højrøstede telefonsamtaler under måltidet. Der blev foretaget små kliniske undersøgelser, ført vigtige samtaler mellem patienter og sundhedsprofessionelle, og patienter blev hjulpet på toilettet. I eget hjem oplevede patienterne, at der nogle gange skulle udføres andre praktiske opgaver ud over at hjælpe til ved måltidet. Endelig var patienterne derhjemme ofte afhængige af hjælp fra pårørende for at få tilberedt og serveret mad.

At tage til takke med udvalget

Under indlæggelse på sygehuset er patienter af gode grunde henvist til at spise det, køkkenet tilbereder. Udfordringen er, at flere patienter med KOL i forvejen oplever sig begrænsede af nogle sygdomsrelaterede forandringer, der medfører, at smag, lugt og konsistens har stor betydning for deres valg af mad.

Det betød, at selv om der var flere valgmuligheder til alle måltider, kunne patienterne godt opleve, at der til nogle måltider stort set ikke var noget, de kunne spise. Ofte bestilte de maden, selvom de på forhånd vidste eller var skeptiske over for, om det nu var noget, de kunne spise. Et ønske om et blødkogt æg, der så viste sig at være hårdkogt, var nok til, at den i forvejen sparsomme appetit helt forsvandt. Når rigtigt smør er det, man sætter mest pris på, så var et smørlignende produkt nok til, at madglæden kunne fordufte.

I eget hjem havde kun få af patienterne i studiet en ægtefælle eller anden pårørende, der kunne hjælpe med at købe ind og tilberede mad. Derfor købte de ofte præfabrikerede retter, hvilket ikke altid kunne imødekomme præferencer til smag, lugt og konsistens.

Ikke besværet værd

Hvert eneste måltid viste sig at være en bevidst evaluering:

"Er det besværet værd, og opvejer fordelene ved at spise de mulige ubehagelige konsekvenser?"

En angst for intens åndenød i forbindelse med eller lige efter et måltid eller frygten for, at maden skulle sætte sig fast i halsen, kunne afholde patienterne helt fra at spise. Nogle af patienterne tilberedte maden i etaper spredt ud over dagen for at have kræfter til at spise den. Andre patienter oplevede, at madlavningen tog alle kræfterne, og dermed var der ikke energi tilbage til at spise maden.

Det var særligt på tale i de hjem, hvor patienten havde ansvaret for at lave mad til en ægtefælle. Tid var en anden afgørende faktor i forbindelse med patientens vurdering af, om det er besværet værd. Hvis patienterne følte sig tidspressede, var de tilbøjelige til at skubbe tallerkenen fra sig for at signalere, at de var færdige med at spise.

Alles ansvar ingens ansvar

Både på sygehuset og i hjemmeplejen var det svært at identificere sundhedsprofessionelle med ansvar for måltidet. Mange forskellige faggrupper var involveret i forskellige dele af måltidet: det at vælge en ret, få maden serveret og ryddet væk igen. Det betød, at kun få så hele billedet. Oftest var der på sygehuset én, der serverede maden, og en anden der ryddede væk (eventuelt en serviceassistent). Måltidet som et systematisk arbejde inddelt i opgaver, der foregår før, under og efter måltidet, var svært at identificere. En patients ernæringsudfordringer registreret af en sundhedsprofessionel blev ikke nødvendigvis overleveret til andre sundhedsprofessionelle eller dokumenteret i patientens journal. Det samme gjorde sig gældende i patienternes eget hjem, hvor der var et stort flow af personale. Der blev ikke systematisk eller nysgerrigt spurgt ind til patientens måltid, herunder hvordan maden smagte, om der havde været særlige udfordringer, eller hvor meget der blev spist. Det manglende professionelle engagement efterlod patienterne med en følelse af at være alene.

En følelse af at være en byrde

Patienterne var hurtige til at få følelsen af at være en byrde. Det viste sig bl.a. ved, at de sagde én ting til de sundhedsprofessionelle og så ofte udtrykte noget andet gennem deres kropssprog og i samtaler med andre. Patienterne var også tilbageholdende med at kontakte de sundhedsprofessionelle med deres ønsker og behov i relation til mad og måltidet.

Dette efterlod patienterne med en række ikke-verbaliserede udfordringer, som professionelle ikke fik mulighed for at tage hånd om. Det samme gjorde sig også gældende i eget hjem, omend patienterne her generelt var en smule mere åbne om deres udfordringer og behov vedrørende mad og måltider.

Det viste sig også, at patienterne generelt manglede viden om vigtigheden af tilstrækkelig ernæringsrig kost i forhold til at forebygge et utilsigtet vægttab og de efterfølgende konsekvenser.

Behov på afklaring af ansvar for måltidet

Det er kendt, at et utilsigtet vægttab øger risikoen for underernæring og undervægt, og at det er en risikofaktor for dødelighed. Når forskningsteamet ser på de identificerede måltidsrelaterede udfordringer, så vurderer vi, at en mere koordineret og systematisk tilgang til måltidet opdelt i opgaver relateret til før, under og efter kan fremme patienters lyst og mulighed for at spise lidt mere mad til alle måltider. Der er behov for at sætte fokus på sygeplejepersonalets roller og ansvar i en koordineret og systematisk indsats.

"MÅLTID" som huskeregel

MÅLTID som akronym er en initialforkortelse og huskeregel for følgende opmærksomhedspunkter: "M" for madro, "Å" for åbenhed, "L" for lyst, "T" for tid, "I" for indretning og "D" for deling.

For hver af de seks elementer i akronymet har vi udviklet anbefalinger til klinisk praksis, der er lette at huske, og som kan være et element i det at arbejde koordineret og systematisk med måltidet:

Madro

• undgå stressende aktivitet. Udsæt ikke-presserende opgaver. Sørg for toiletbesøg før måltidet, undgå mobiltelefonsamtaler.

Åbenhed

• tal om udfordringerne ved at spise. Lad patienten fortælle, og spørg ind til betydning af madtyper, konsistens, smag og lugt. Støt patienten i at vælge retter.

Lyst

• tilpas og anret maden. Tilpas portionsstørrelser, så de er afstemt med vilkår og ønsker. Dæk et pænt bord, så madlyst stimuleres.

Tid

• giv tid til at spise langsomt. Signalér, at der er god tid til at spise.

Indretning

• sørg for appetitlige omgivelser og for at sidde godt. Ryd op, tør bordet af og luft evt. ud inden servering. Mad bør nydes siddende i en stol ved et bord, evt. sammen med en anden.

Deling

• del viden om det, der bliver spist. Del observationer. "Jeg kan se, at du ikke har spist så meget, hvordan kan det være? Hvad kan jeg gøre for dig, så du spiser lidt mere mad?" Dokumentér.

De seks opmærksomhedspunkter kan anvendes i arbejdet med at koordinere og systematisere sygeplejeopgaver omkring måltidet. Anbefalingerne er præsenteret i en poster, se Figur 1, som kan printes og hænges op på sygehusafdelinger og i hjemmeplejen. Opmærksomhedspunkter taler både til sundhedsprofessionelle, patienter og borgere. Posteren kan rekvireres hos artiklens forfatter.

Det primære formål med at udvikle huskereglen "MÅLTID" er et øget fokus på de udfordringer, patienter med KOL oplever, og at opfordre til med simple interventioner at afhjælpe og lindre de måltidsrelaterede udfordringer. Udfordringer, som sundhedsprofessionelle kan tage ansvar for at imødekomme.

Læs også Fag & Forskning 2021;(01):24: "Ingen føler ansvar for måltiderne hos patienten med KOL."