Vær opmærksom på patienten ved ophør af opioidbehandling

Denne artikel beskriver et projekt om abstinenser fra Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt. Formålet var at undersøge kompleksiteten af abstinenser hos patienter, som har været i opioidbehandling i forbindelse med en rygoperation mhp. at optimere vejledning og behandling både under indlæggelse og ved udskrivelse.

Abstinenser defineres som de fysiske og psykiske symptomer, der opstår, når kroppen ikke længere får tilført opioid i den mængde, den er vant til (1). Abstinenser kan opleves som f.eks. uro, sveden og kulderystelser og vil typisk indtræde efter to til tre gange stoffets halveringstid, toppe i løbet af 2-3 dage og aftage efter 7-14 dage. For at nedsætte risikoen for at få abstinenser anbefales det at trappe gradvist ud af opioider (2).

Abstinenser er ikke i sig selv udtryk for overforbrug eller afhængighed (3). Ifølge Højstup et al. er det uforudsigeligt, hvem der bliver psykisk afhængige af opioider, men risikoen øges ved lang tids forbrug. Afhængighed er en tilstand, der i mere end en måned eller gentagne gange på et år indeholder mindst tre af følgende seks karakteristika:

Stoftrang, svækket evne til at styre indtagelsen, abstinenser, toleranceudvikling, dominerende rolle, når noget skal prioriteres, og fortsat stofindtag, selvom man ved, at det er skadeligt (4).

Øget fokus på forbruget

Nationalt og internationalt har der gennem de seneste år været øget fokus på forbruget af opioider, idet dette er øget voldsomt. Fokus har dels været på de potentielt afhængighedsskabende effekter, dels på omkostningerne for både den enkelte borger og for samfundet (5). I betragtning af at under-behandling af smerter stadig er et kendt problem, er løsningen ikke blot at ophøre med at bruge opioider (6).

Faldende forbrug i Danmark

I Danmark bruges opioider hyppigt. Den seneste analyse af opioid-forbruget i Danmark viser, at forbruget er faldende, men 3-5 pct. af befolkningen bruger fortsat opioider regelmæssigt (7). Ifølge Landspatientregisteret gennemgik lige under 600.000 personer en eller anden form for kirurgi i 2017 (8). På Rygcenter Syddanmark, hvor der årligt foretages ca. 1.000 elektive rygoperationer, indgår opioider i smertebehandlingen hos størstedelen af patienterne.

Ved udskrivelsen er det praksis, at alle patienter mundtligt og skriftligt bliver vejledt i at trappe ud af opioidbehandling. Trods dette havde der gennem flere år været en oplevelse af, at mange patienter klagede over abstinenser i forbindelse med ophør med opioider, hvilket var baggrunden for, at et udviklingsprojekt blev iværksat.

Metode

Projektet bestod af et mix af kvantitativ og kvalitativ metode. Over en firemåneders periode udfyldte 202 patienter opereret for discusprolaps eller spinalstenose eller som havde fået lavet stabiliserende rygkirurgi et spørgeskema om symptomer på abstinenser samt besvarede et spørgsmål om, hvorvidt patienten mente, at eventuelle symptomer havde været abstinenser. Oplysninger om præparat og mængde af opioid ved indlæggelsen og udskrivelsen blev indhentet fra journalen.

De 41 patienter, som angav at have haft symptomer, der associeres med abstinenser, samt selv mente, de havde haft abstinenser, blev ringet op og interviewet ud fra et andet spørgskema (B) for at sikre, at det var abstinenser, de havde haft. Spørgeskemaet bestod af et WHO-skema til stofmisbrugere (9) samt spørgsmål, som projektgruppen ønskede undersøgt. Hos de 13 patienter, som herved blev ekskluderet i den videre undersøgelse, var årsagen, at hovedparten var trappet ud af flere præparater på én gang.

Individuelle interview med udvalgte patienter

For at få en dybere indsigt i patienternes oplevelser med abstinenser blev der foretaget individuelle interview med seks ud af de 28 patienter med sikkert identificerede abstinenser. Alle interviewpersoner var over 18 år og talte og forstod dansk. Derudover blev de udvalgt, så der var ligelig fordeling på køn, operationstype og aldersspredning.
Interviewene blev udført omkring halvanden måned efter patienternes operation. Udgangspunktet var en semistruktureret interviewguide med åbne spørgsmål mhp. at få patienternes perspektiv og oplevelser frem. Alle interview blev efter patienternes ønske gennemført på hospitalet, og to af deltagerne valgte, at deres ægtefæller skulle deltage. Det transskriberede interview blev analyseret vha. Kvales fænomenologiske metode, og der blev anvendt meningskondensering (10).

Ni ud af 10 fik opioider ved udskrivelsen

Undersøgelsen viste, at 187 (93 pct.) af patienterne havde fået opioid ved udskrivelsen. Af disse havde godt 14 pct. med sikkerhed oplevet abstinenser i forbindelse med udtrapning og/eller ophør med opioider.

Patienter, som allerede var i behandling med opioider ved det ambulante besøg før operation, var i signifikant større risiko for at udvikle abstinenser end dem, der først startede opioider i forbindelse med indlæggelsen (p=0.001). Dog havde syv af patienterne, som oplevede abstinser, først startet behandling med opioider under indlæggelsen, se Tabel 1 .

Der var ikke forskel på forekomsten af abstinenser imellem de forskellige opioder, dvs. at andelen af patienter med abstinenser var lige stor i gruppen af patienter, som havde fået tramadol som hos dem, der havde fået oxycodonhydrochlorid. Der var en tendens til, at højere opioiddosis ved forundersøgelsen medførte højere risiko for abstinenser ved ophør, men datamaterialet var ikke stort nok til, at der kunne udarbejdes en sikker statistisk beregning på dette resultat.

Ud af de 18 symptomer på abstinenser, som patienterne blev spurgt om i spørgeskemaundersøgelse A, viste 11 sig at være signifikante for gruppen af patienter, som havde haft abstinenser. De hyppigste symptomer var uro, svedeture, rastløshed og søvnløshed, som over 50 pct. af patienterne med abstinenser havde oplevet, se Tabel 2.

I spørgeskema B viste WHO-skemaet sig ikke anvendeligt til sikkert at kunne identificere abstinenser. Opringningen til patienterne kvalificerede imidlertid resultaterne fra den første spørgeskemaundersøgelse. Godt halvdelen svarede bl.a. ja til, at de havde testet, om deres symptomer var abstinenser ved at tage opioid, og alle haft effekt heraf. Flere gav endvidere udtryk for, at de ”vidste, det ville have hjulpet”, men at de enten ikke ville eller turde prøve, da de var bange for at blive afhængige.

Abstinenser
Seks temaer fra interviewene:

Alle patienter havde oplevet varierende grader af symptomer under udtrapning eller efter ophør med opioiderne. Enkelte havde ræsonneret sig frem til, at der var tale om abstinenser, fordi indtag af opioid afhjalp generne. Derudover var det samtaler med pårørende eller information på internettet, der havde givet patienterne en indikation på, at det, de oplevede, var abstinenser. Ingen af patienterne kunne huske, at de var informeret om risikoen for abstinenser i forbindelse med udskrivelsen.

Uro om natten
Det tydeligste og mest indgribende symptom var en uro, som var svær at aflede, navnlig om aftenen og natten, hvilket betød, at flere havde svært ved at sove. En person beskrev det således: ”Jeg kunne simpelthen ikke sove … jeg kunne ikke engang læse … når først jeg havde den uro, så var det sket.”

En anden fortalte om uroen som ”angstagtigt inde i brystet, men uden angst i hovedet”. Informanterne havde haft abstinenser fra få dage op til tre uger. Intensiteten beskrev de meget forskelligt.

Én mente, hun havde været relativt let ramt, hun havde kun oplevet uroen, så hun ”ikke kunne sove i fire nætter.” En anden havde oplevet abstinenserne som forfærdelige og troede, at han havde fået en blodprop i hjertet: ”Det var helt vildt … hjertebanken, og jeg kunne intet … arme og ben, jeg rystede, svedte og havde feber, så jeg havde fat i vagtlægen.”

Kun opioider virker
Ingen af patienterne havde erfaret, at de kunne afhjælpe generne med andet end at indtage opioid. En ægtefælle beskrev, hvad det gjorde ved hendes mand: ”Det var sådan ligesom, huuh ... lidt ligesom når du ser en narkoman tage en joint.” Mange andre strategier var afprøvet uden positiv effekt såsom indtag af muskelafslappende medicin eller sovemedicin. En patient havde ligeledes forsøgt at dæmpe abstinenserne ved at køre på kondicykel om natten. ”Det hjalp jo lidt, men så havde jeg ikke kondi nok til at blive siddende.”

Langsom udtrapning en fordel
To patienter mente, at hurtig udtrapning havde ført til abstinenser og havde erfaret, at abstinenserne blev mindre ved langsommere udtrapning. En anden havde besluttet at stå det igennem uanset hvad, da ønsket om at ophøre med opioid-behandlingen var stort. To af patienterne havde søgt hjælp hos egen læge eller i Rygcenterets ambulatorium, men havde ikke følt sig hjulpet. Gennem interviewene blev det tydeligt, at patienterne havde følte sig meget alene, da de havde abstinenser.

Bivirkninger og ophør med opioider
Informanterne fortalte om vekslende effekt og forskellige bivirkninger ved den smertestillende medicin. De primære bivirkninger var nedsat hukommelse og øget træthed. Om trætheden berettede en patient, at ” ... det forkorter dagen … en to-tre timer.” Udover bivirkninger var det bl.a. et behov for at kunne køre bil eller et ønske om igen at kunne mærke sin krop, der gjorde, at patienterne ønskede at ophøre med at tage opioider.

Husker ikke forudgående information
Alle patienter havde modtaget et udtrapningsskema ved udskrivelsen, men de huskede dårligt den information, der var givet i den forbindelse. Der viste sig en tendens til at trappe hurtigere ud af opioderne end anbefalet, hvis man kun oplevede få eller ingen smerter efter operationen. En patient fortalte, hvordan han havde tænkt ”Skemaet er jo kun vejledende … nu går det fint, nu smider du bare nogle flere af dem end på planen ... men det gik sgu’ ikke.” En anden patient, som havde haft bivirkninger og kun ringe smertestillende effekt, havde pligttro fulgt udtrapningsskemaet og alligevel fået abstinenser.

Bivirkning eller abstinens?
Patienterne fortalte alle om, at det var let at skelne abstinenser fra bivirkninger. Hvor bivirkningerne kom kort tid efter indtagelsen af opioid, kom abstinenserne, når de i forbindelse med udtrapning nærmede sig det tidspunkt, hvor de skulle have eller skulle have haft deres næste dosis opiod.

Tema: Afhængighed

To af patienterne viste sig at have haft et forbrug af opioid i syv til ti år forud for rygoperationen pga. andre lidelser. I forbindelse med den aktuelle operation var de blevet opfordret til at forsøge udtrapning, idet de følte sig næsten smertefrie. Disse patienter berettede i interviewene om oplevelser, som tydede på, at de var afhængige. Den ene patient, som var meget bevidst om sin situation, sagde ”Det er svære sager. Jeg kom snart ud af det, men jeg savner det, det kan jeg godt sige dig … savnet er noget af det værste.”

Strategi for nødbehandling
Den anden fortalte om strategier for smertebehandling, nødplaner i forhold til at skaffe opioid og hvorledes hun så på det at have smerter på en måde, så man blev efterladt med indtrykket af, at patienten ikke ønskede at være uden opioid. Ved nærmere udforskning blev det klart, at denne patient endnu ikke var ophørt med opioidforbruget men havde kendskab til abstinenser fra de gange, hun tidligere havde forsøgt nedtrapning.

Uventet stort antal patienter har abstinenser
Denne undersøgelse er den første af sin slags, der kan give et tal på, hvor mange patienter som forventeligt vil opleve abstinenser ved ophør med opioider, nemlig 14 pct. Det var forventeligt at finde patienter, som havde oplevet abstinenser, men at tallet var så stort, var uventet.

At der i undersøgelsen viste sig at være signifikant større risiko for abstinenser ved længere tids forbrug af opioider, stemmer med litteraturen. Det viste sig dog også, at selv små doser opioid i kort tid kan udløse abstinenser, hvilket er interessant og bør give anledning til opmærksomhed. Lige så interessant er det, at vi ikke finder forskel på forekomsten af abstinenser i de forskellige grupper af opioider, idet tramadol tidligere er markedsført som et mindre potent opioid med minimal risiko for abstinenser.

Flere af de symptomer, spørgeskemaet indeholdt, viste sig at være signifikant hyppigere til stede hos gruppen af patienter, som angav at have oplevet abstinenser. Det mener vi understøtter fund i interviewene om, at patienterne kan skelne mellem bivirkninger af opioderne og symptomer på abstinenser.

Man kan overveje, om det faktum, at patienterne ikke kan huske informationen om udtrapning, som gives ved udskrivelse, skyldes, at hukommelsen er påvirket af opioider eller at patienten reelt mangler information. Det stærke ønske om at komme ud af opioider kan måske også være med til, at patienterne undervurderer vigtigheden af at trappe langsomt ud. Interview med patienter uden abstinenser omkring deres udtrapning kunne have kvalificeret undersøgelsen og kunne være interessant at inddrage i en fremtidig undersøgelse.

Svagheder ved undersøgelsen

En svaghed ved denne undersøgelse er, at vi ikke har forholdt os til de patienter, der rapporterede symptomer på abstinenser, men ikke forbandt dem med abstinenser. Dette kunne muligvis have øget andelen af patienter med abstinenser. Omvendt kan der også være patienter i undersøgelsen, som vi fejlagtigt har tolket som at de har haft abstinenser trods vores forsøg på at ekskludere disse.

At det gennem interviewene blev klart, at to af patienterne viste tydelige tegn på afhængighed af opioider, finder vi meget tankevækkende. Patienterne var ikke startet med opioider for deres nuværende ryglidelse men for henholdsvis et brækket ben og en gigtsygdom. Vi tror derfor, at resultatet er generaliserbart, og at man også i andre kirurgiske specialer vil kunne støde på patienter med afhængighed af opioider.

Forekomsten på 14 pct. af patienter med abstinenser er muligvis ikke direkte overførbar pga. den store andel af patienter, som var i opiodbehandling præoperativt. Vi mener dog, at undersøgelsen har givet ny viden uanset den nøjagtige forekomst. Viden, der kan bruges i alle afdelinger, som anvender opioider i deres smertebehandling.

Øget fokus på patienternes forbrug af opioider

I det Rygkirurgiske ambulatorium har der siden projektets afslutning været øget fokus på patienternes forbrug af opioider allerede før operationen. Patienterne bliver spurgt om tidligere erfaringer med at udtrappe opioider, og den viden inddrages i hele indlæggelsesforløbet. Vi er desuden blevet mere opmærksomme på at informere patientens praktiserende læge, når vi møder patienter, som ved postoperativ kontrol stadig får opioider.

Ved udskrivelsen får patienterne mange informationer, og vi har efter projektet arbejdet med at optimere den skriftlige information, der udleveres sammen med udtrapningsskemaerne. Generelt anbefaler vi at trappe ud af ét præparat af gangen, hvilket gør det nemmere at vurdere, hvilket præparat der er årsag til eventuelle abstinenser.

Hvis patienterne efter udskrivelsen ringer om symptomer, der lyder som abstinenser, testes det nu konsekvent ved at bede dem om at tage en enkelt dosis opioid og vurdere, om generne forsvinder. Desuden er vi begyndt at anvende clonidin og baklofen til at dæmpe abstinenser, hvilket vi har gode erfaringer med.

Vi mener, det er vigtigt fortsat at fokusere på, at effektiv postoperativ smertebehandling er essentiel, men samtidigt hjælpe patienterne med at håndtere ophør med opioider. Vores oplevelse er, at patienterne er meget taknemmelige for, at vi bruger tid på det.

Læs også ”Ny Praksis” i Fag&Forskning 3/2019: "Det vigtige farvel til opioiderne"