Det vigtige farvel til opioiderne

NEDTRAPNING I. Nyudviklet skema skal hjælpe patienter med at trappe ned i brugen af smertestillende morfinpræparater efter operation. Målet er at reducere graden af og antallet, som får abstinenser.

Baggrunden er alvorlig nok: Hvert år gennemgår tusindvis af borgere et kirurgisk indgreb, hvor der for manges vedkommende er behov for stærk smertestillende medicin bagefter. Det skønnes på den baggrund, at 3-5 pct. af befolkningen dagligt eller regelmæssigt tager opioider, en fællesbetegnelse for præparater, der indeholder morfinlignende stoffer.

Inger Markussen Gryet
Udviklingssygeplejerske, cand.cur., Inger Markussen Gryet, har oplevet stor interesse for projektet om hjælp til nedtrapning og har fortalt om det på flere internationale konferencer.
Foto: Mikkel Berg hansen
Problemet er, at brugen af disse præparater i værste fald kan føre til misbrug, og studier i specielt USA og Canada har påvist, at patienter i nogle tilfælde fortsat tager opioider flere år efter det kirurgiske indgreb. Her i landet er det da også blevet et nationalt fokusområde, og på Regionshospitalet Silkeborg har det været et udviklingsprojekt, hvordan man kan hjælpe patienter til at trappe ned. Det har ført til ny praksis, der nu er implementeret på hospitalet.

Hjælpen er en balancegang

”En del af vores ortopædkirurgiske patienter får smertestillende behandling med opioider. Her har vi et ansvar for at hjælpe dem med at komme ud af det igen,” fortæller udviklingssygeplejerske Inger Markussen Gryet, Center for Planlagt Kirurgi, som har stået for projektet. Hun uddyber:

”Vi vil gerne hjælpe patienterne til at være smertedækket i den periode, de har brug for det, men også til at trappe ned, når den tid er. Det kræver imidlertid en balancegang, for hvis man bare stopper med at tage de stærkt smertestillende præparater, eller trapper for hurtigt ned, kan man få abstinenser, f.eks. i form af influenzalignende symptomer. Patienterne kan få det virkelig skidt, og de kan få så ondt, at de ikke kan træne det, de skal efter operationen.”

Helt nyt skema udviklet

Udviklingsprojektet skulle dermed sikre, at patienten trapper ned på en hensigtsmæssig måde. Projektets start går tilbage til 2016, hvor der på hospitalet var nogle utilsigtede hændelser med patienter, som kom for hurtigt ud af medicinen. De fik også dengang et skema med forslag til nedsættelse af doser, men der stod måske ét navn på præparatet, mens det, de fik på apoteket, hed noget andet.

”Vi havde patienter, som ringede ind og havde svært ved at finde ud af det. Og nogle havde ondt, fordi de var kommet for hurtigt ud af medicinen. Så vi kunne konstatere, at de gamle skemaer ikke fungerede godt nok,” fortæller Inger Markussen Gryet.

Derfor blev der i 2016 nedsat en gruppe bestående af forløbskoordinatorer med ansvar for de enkelte operationsforløb, smertenøglepersoner, en smertesygeplejerske, en ansat i forskningsenheden samt Inger Markussen Gryet som udviklingssygeplejerske.

Om studiet

Projektansvarlig: Udviklingssygeplejerske Inger Markussen Gryet.
Projektgruppe: Smertesygeplejerske Mette Juul, forløbskoordinatorerne Helle Kjær Hvidtfeldt, Merete Frydenlund Pedersen, Kirsten Herold og Bodil Tornbjerg Rasmussen, smertenøglepersonerne Jeanette Pedersen og Marianne Kildsgaard og projektleder Anne Marie Kjærsgaard. De specialeansvarlige læger bakkede op om udviklingen af et nyt skema.
Baggrund: Undersøgelser, utilsigtede hændelser og konsultationer viste, at patienter kan have svært ved at håndtere nedtrapning af stærke smertestillende midler efter operation. Nogle trapper ned for hurtigt, mens andre kan have svært ved at slippe morfinpræparaterne, så det i værste fald kan føre til misbrug.
Formål: At undersøge et nyudviklet skemas betydning som hjælp til nedtrapning.
Metode: Test med efterfølgende interviews efter fire uger.
Analyse: Interviewene blev transskriberet og analyseret via en hermeneutisk tilgang. Kilde: Dahlager L, Fredslund F. Hermeneutisk analyse – og forståelse og for-forståelse. In: Vallgårda S, Koch L (red.). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard: 2007.
Foreløbigt resultat: Tilfredsstillende nedtrapning, mindre risiko for abstinenser og tilbagemeldinger om, at patienter er glade for at blive sporet ind på at lytte til kroppen, før de tager de næste skridt i nedtrapningen.

”Holdningen var, at vi enten skulle lave de gamle skemaer om, eller vi skulle lave noget helt nyt. Vi startede med en litteratursøgning for at se, hvad der var af viden om emnet. Der var ikke meget, tværtimod blev det flere steder fastslået, at der mangler evidensbaseret viden om, hvordan der bedst trappes ned. Vi fandt viden om kroniske smertepatienter, som var trappet ned uden at få mere ondt (1), og vi fandt viden om, at der kan trappes hurtigere ud, hvis man har fået opioider i under seks uger, mens der skal trappes langsommere ud, hvis man har været i behandling i længere tid (2),” forklarer Inger Markussen Gryet.

Bortset fra det var det sparsomt, hvad litteratursøgningen gav, og henvendelser til kolleger på andre sygehuse udmøntede sig mest i et ønske om at få del i det, hvis man i Silkeborg fandt frem til noget brugbart.

Lær at lytte til egen krop

”Vi besluttede at lave et skema, der var mere individuelt, fordi det er individuelt, hvor hurtigt man kan trappe ned. Vi ville lære den enkelte patient at lytte til sin egen krop, og vi ville ikke bare skrive doser på i et skema. Der skulle ord på,” siger Inger Markussen Gryet.

Skemaet kom derfor til at indeholde sætninger som f.eks.: ”Er smerterne acceptable, så du kan hvile og træne?”

”Begge dele er vigtige: man skal kunne hvile efter operationen, og man skal kunne træne. Det må smerterne ikke forhindre, og gør de det, har man trappet for hurtigt ned,” siger udviklingssygeplejersken. Nedtrapningsskemaet tilpasses patienter i smertebehandling i henholdsvis over eller under seks uger, og det suppleres med informationspjecen: ’Nedtrapning af smertebehandling’.”

Undgik abstinenser

Skemaet blev afprøvet på 15 patienter, som var opereret i skuldre eller ryg, eller som havde fået et nyt knæ, og der blev fulgt op med telefoninterviews efter fire uger.

”Materialet var lidt tyndt, fordi kun fire helt havde fulgt skemaet, mens tre delvist havde fulgt det. De, der havde fulgt skemaet, gav udtryk for, at det havde støttet dem i nedtrapningen, og at specielt opfordringen til at stoppe op og mærke efter havde været betydningsfuld. Otte patienter oplevede abstinenser. Fem af de syv, der havde anvendt skemaet helt eller delvist, fik ingen abstinenser,” siger Inger Markussen Gryet.

I øjeblikket bliver det nye skema evalueret ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse, så oplevelsen med brugen af skemaet kan vurderes på et bredere grundlag. Nogle patienter giver udtryk for, at de udover at bruge skemaet får støtte via telefonopkald til afdelingen eller fra pårørende eller egen læge.

Tilbagemeldingerne er samlet set overvejende gode, og det er den individuelle tilgang, der betyder noget. At lytte til sin krop og derefter tage næste skridt, når muligheden for det er der.

Læs også: "Det er ikke nu, du skal spille supermand"

Referencer: Oplysningerne i artiklens indledning: Peter Uhrbrand et al: "Morfinafhængighed som komplikation i forbindelse med kirurgi”. Ugeskrift for Læger 2018. (1) Berna, C. et all. (2015). Tapering Long-term Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain: Evidence and Recommendations for Everyday Practice. In: Mayo Foundation for Medical Education and Research n Mayo Clin Proc. 2015;90(6):828-842. Boston, USA. (2) Den Regionale Lægemiddelkomite (2016). Vejledning for farmakologisk smertebehandling ved hospitaler og almen praksis i Region Midtjylland.

Emneord: 
Smerte