Sygeplejersken
Når man er sammen om en plejehandling
Sygeplejersken har en dobbeltfunktion. Hun er på én og samme tid sygeplejerske for patienten og vejleder for den sygeplejestuderende. Hun må til enhver tid kunne varetage begge parters interesser, hvilket er nemmere sagt end gjort. Hvad sker der i pleje- og læringssituationen? Det giver en undersøgelse fra Silkeborg Sygehus nogle bud på.
Sygeplejersken 1997 nr. 2, s. 34-38
Af:
Mette Bønløkke, sygeplejelærer,
Birthe Cæsar Jensen, sygeplejelærer
Hvad sker der af pædagogisk praksis, når en sygeplejerske og en studerende er sammen om en plejehandling?
Det forventes, at sygeplejersker i praksis skal være med til i samarbejde med en sygeplejeskole at uddanne de studerende til velkvalificerede sygeplejersker. Det er en opgave, sygeplejerskerne er pålagt, samtidig med at de i dagligdagen har mange plejemæssige og administrative opgaver. Nogle gange bliver konsekvenserne, at de studerende pålægges opgaver, der ikke altid har læringsværdi. De følgende 'praksisbilleder' er eksempler hentet fra en kvalitativ undersøgelse om indlæring i praksis:
Eksempel 1
Den studerende er i færd med at skifte en mindre forbinding. Det er første gang, hun prøver det. Sygeplejersken ser på. Hun spørger den studerende, hvad hun skal observere, og beder hende begrunde observationerne. Under forløbet ønsker patienten at snakke. Det er sygeplejersken, der kommenterer patientens udtalelser.
Bafefter taler den studerende og sygeplejersken om forløbet, og sygeplejersken siger – du har ellers sådan en fin kontakt med patienten. Jeg havde forventet, at det var dig, der snakkede med ham. Fra jeres samtale i går kender du netop til det, han ville tale om.
Eksempel 2
Den studerende og sygeplejersken sidder over for hinanden og er meget koncentrerede. Sygeplejersken spørger til den studerendes viden om omsorgsteori og vil gerne have hende til at bruge teorien i forhold til en konkret patientsituation.
- Hvad ved du om omsorg og om magtforhold i sygeplejen?
Den studerende fremlægger beredvilligt sin viden om dette.
Sygeplejersken stiller flere uddybende spørgsmål om magtforhold generelt og specielt i forhold til deres patient.
Den studerende besvarer hendes spørgsmål roligt og velovervejet og belyser sine udsagn ud fra sin teoretiske viden.
I interviewet bagefter viser det sig, at sygeplejersken ikke kan acceptere den studerendes holdning til patienten. Hun forsøger ved hjælp af teorien at få den studerende til selv at se, at den holdning, hun har, ikke er acceptabel.
Sygeplejersken konkluderer, at hun må prøve at få den studerende til at indse det en anden gang.
I forbindelse med en evaluering af målene for første uddannelsesafsnit på Sygeplejeskolen i Silkeborg blev sygeplejerskerne i praktikken spurgt, hvordan de forvaltede den praktiske undervisning og vejledning af de sygeplejestuderende:
- De studerende skal reflektere
- Vi er rollemodeller
- De studerende skal have hænderne i det
- Vi skal holde øje med den studerende
- Den studerende skal aflæse sygeplejersken
- Vi må have faglige og holdningsmæssige diskussioner med den studerende
- Vi bruger mesterlærerprincippet.
Det var nogle af svarene.
Men hvad betyder disse svar? Hvordan gør sygeplejersken i de konkrete situationer sammen med den studerende, og hvilke tanker har hun om det, hun gør?
Overvejelserne
Vi fik lyst til at se bag om dette for at få en større forståelse for den konkrete undervisning og vejledning, der finder sted i praksis.
I litteratursøgningen fandt vi ikke undersøgelser, der rettede sig præcist mod dette, selvom der i Norge er lavet en undersøgelse om vejledning i praksis (3).
Undersøgelsen blev afgrænset til 'sygeplejersken som vejleder og underviser for den sygeplejestuderende'. Hvad den studerende måtte få af udbytte af den konkrete vejledning og undervisning kunne være interessant også at forfølge, men ikke muligt inden for rammerne af denne undersøgelse.
Side 35
Som studerende er der meget, der skal læres i praktikken. Men hvor meget kan en studerende magte ad gangen - håndværket, patient, sygeplejerskens spørgsmål. På billedet får en bypass-patient massage af en sygeplejestuderende.
Side 36
Undersøgelsen drejede sig således om indlæring i praksis – afgrænset til sygeplejersken som den, der videregiver sin viden og erfaring om sygepleje. Vi ønskede at få en forståelse for, hvad der sker, når en sygeplejerske og en studerende er sammen om en plejehandling.
Der var hermed lagt op til en kvalitativ undersøgelse, hvor observation og interview ville være na-turlige dataindsamlingsmetoder. Som forberedelse til dette måtte vi klargøre, hvad vi ville bringe med os ind i undersøgelsen. Ved at beskrive vores opfattelse af undervisning og vejledning i et praksisfelt fik vi øjnene op for den indlejrede forforståelse, der uvilkårligt ville komme til at påvirke arbejdet. Forforståelsen udsprang af den viden, vi tidligere havde tilegnet os, og de erfaringer, vi havde gjort os som sygeplejersker og sygeplejelærere. Bevidstheden om denne forforståelse gjorde, at der var større sandsynlighed for, at vi som undersøgere så andet end blot det, vi var præget af, og som optog os.
For at have en uddybende beskrivelse af denne forforståelse måtte erfaringer helt tilbage til vores egen uddannelse med. Oplevelser fra dengang har været med til at præge vores opfattelse af undervisning og vejledning i praktikken ligesom vores senere erfaringer.
Vores forforståelse drejede sig bl.a. om, hvad vi opfattede som god og uhensigtsmæssig undervisning og vejledning. Ikke tilsigtet uhensigtsmæssig, men hvor udbyttet blev det for den studerende.
Forløbet
Med sygeplejeledelsens accept blev sygeplejersker på Silkeborg Centralsygehus spurgt, om de havde lyst til at deltage i undersøgelsen. Der blev ikke stillet andet krav til sygeplejerskerne end villighed til at deltage, og at alle havde undervisnings- og vejledningsforpligtelse over for studerende i afdelingen. Ti sygeplejersker deltog i undersøgelsen, og der blev foretaget 14 observationer og interview. Vi diskuterede, hvorvidt kriteriet om villighed kunne få konsekvenser for undersøgelsesresultatet, og ligeledes at nogle sygeplejersker deltog to gange. Villigheden betød, at det ville være sygeplejersker, der i forvejen var interesserede i deres pædagogiske funktion, og de sygeplejersker, der deltog to gange, ville måske i anden omgang blive mere bevidste om, hvad de gjorde, når de var sammen med den studerende. Men fokus ville stadig være, hvad der sker af pædagogisk praksis, når en sygeplejerske og en studerende er sammen om en plejehandling.
Sygeplejerskerne blev informeret om undersøgelsens formål og metode på et fælles møde. De studerende, der indgik i undersøgelsen, blev informeret af sygeplejerskerne, og alle var villige til at deltage. Patienterne, der indgik i plejeforløbet, blev informeret om formålet med observatørens tilstedeværelse, og heller ikke her var der problemer med accept.
Observationerne varede fra en-tre timer – afhængig af længden på den konkrete plejehandling. De foregik som deltagerobservationer med undersøgerne som observatører. Vi noterede i stikordsform, hvad vi så og hørte samt eventuelle tanker, der dukkede op, mens vi observerede. Disse notater blev renskrevet så hurtigt, det kunne lade sig gøre, for at få så mange detaljer med som muligt. Som forberedelse til observationerne havde vi øvet os i at beskrive. At beskrive det man ser, fx vrede og tvivl, undren og glæde, var vi ikke sikre på, vi var i stand til. Processen med at skrive hjalp os på to områder. For det første blev vi bedre til at beskrive det, vi nøjagtigt så ske, og ikke blot vores fortolkning eller konklusion på det, vi oplevede. For det andet blev opmærksomheden på de små nuancer i bl.a. kropssproget skærpet.
Interviewene foregik i forlængelse af observationerne. Den samme person, som havde observeret sygeplejersken, foretog interviewet. Det foregik som halvstrukturerede interview med følgende fokusområder: Interaktion, kommunikation, praktisk adfærd og ydre omstændigheder. Udgangspunktet for interviewet var observationerne, og det centrale var undervisning og vejledning. Derudover blev områder, sygeplejersken lagde stor vægt på, eller områder, som intervieweren fandt relevante, forfulgt. Interviewene var berammet til 60 minutter og blev optaget på bånd. Der blev taget notater om det nonverbale sprog, pauser, forstyrrelser, brud m.m.
Som forberedelse til interviewene havde vi lavet nogle åbne spørgsmål, hvor en uddybning af forløbet gerne skulle blive resultatet – og ikke blot begrundelser for forløbet.
Databearbejdningen
Data blev bearbejdet i to omgange med henblik på at finde indbyrdes sammenhænge mellem de dele, vi så i det samlede dataindsamlingsmateriale. Disse sammenhænge kaldte vi strukturer. I første omgang blev observationsnotaterne bearbejdet. Hvad sagde de om den pædagogiske praksis, vi ønskede forståelse for? I stikordsform kom de første foreløbige strukturer til at handle om:
- Ærlighed/uærlighed/åbenhed/ligefremhed.
- At gå fra at se udført – til at udføre under vejledning – til selvstændigt at udføre.
- Tryghed.
- Give plads/tage over.
- Hvad er i fokus: – Viden? – Handling? – Sygeplejeidentitet?
- Konfrontation/problematisering – i form og/eller indhold.
Side 37
Strukturerne nr. fem og seks blev vejledende for båndudskrivningen. I de udskrevne data kunne vi dog se, at de fravalgte strukturer også havde farvet vores udskriftsvalg – eller måske var de nærmere en del af de udvalgte strukturer.
I processen med at finde både de foreløbige og de endelige strukturer arbejdede vi hver for sig. Vi ville sikre, at strukturerne ikke blot var noget, vi snakkede os frem til, men var noget, vi i den grundige gennemgang af datamaterialet begge havde set.
I anden omgang af databearbejdningen var vores ledetråd igen 'Hvad sker der af pædagogisk praksis'. Det var nu både observationerne og båndudskrifterne, der dannede baggrund for analysen. Fundene blev sammenholdt og diskuteret og de endelige strukturer beskrevet som konstateringer og spørgsmål.
De endelige strukturer
Som overordnet struktur blev det tydeligt for os, at
1.
Sygeplejersken har en dobbeltfunktion, hun i varierende grad er bevidst om.
Hun er på samme tid sygeplejerske for patienten og vejleder for den studerende.
Hun må til enhver tid være i stand til at se den enkelte studerendes behov for at lære, se, hvad den konkrete sygeplejehandling indeholder af læringsværdi, samtidig med at patientens interesser varetages. Desuden må hun være klar til omstilling både med hensyn til afdeling og studerende. Den konkrete virkelighed passer sjældent til planlægningen på en travl afdeling – som en sygeplejerske sagde, alting ændrer sig hele tiden. Og som vi oplevede, kan den studerende på et øjeblik få ændret sine indlæringsbehov, fx når hendes tanker og følelser bliver beslaglagt af en oplevelse, hun skal have tid til at tænke over og forstå, før hun igen kan modtage og lære mere.
2.
Når sygeplejersken og den studerende er sammen, fremgår det ikke altid klart, hvad sygeplejersken ønsker, den studerende skal lære lige netop af den konkrete situation, eller hvad hun skal lære i det hele taget. I andre situationer er det tydeligt, at sygeplejersken har nogle mål og forventninger. Men er den studerende klar over dem?
I datamaterialet er det gennemgående, at sygeplejersken ikke tydeliggør for den studerende, hvilken hensigt der er med en konkret plejehandling eller samtale. Dette kan ses både i eksempel et og to. Den studerende fortæller heller ikke om sine forventninger eller behov. Det er skjult for modparten. Som eksempel to viser, kan det give anledning til, at de bl.a. taler forbi hinanden.
Hvilke konsekvenser får det for den studerendes indlæring i praksis?
3.
Den studerende skal udvikle en sygeplejefaglig identitet. Det er sygeplejerskerne klar over. Men det falder dem svært at tage fat om det, når det drejer sig om den studerendes personlighed og holdning.
Hvordan kan det være, at det er så svært at konfrontere den studerende med problemer, der vedrører dennes måde at være på over for andre mennesker? Sygeplejersken må vejlede den studerende i dennes møde med patienterne og samarbejdspartnere. Hun må diskutere og problematisere den studerendes holdninger til patienterne og sygeplejen i det hele taget, hvor det er nødvendigt. Sygeplejersken kan se problemerne, men undlader at gå direkte til kernen. Hvordan skal den studerende kunne ændre sig, hvis hun ikke får øjnene op for problemet og heller ingen redskaber får til at gøre noget ved det? Eksempel to er blot ét eksempel på, hvordan denne struktur viser sig i datamaterialet.
4.
Den studerende skal påtage sig opgaver, hun ikke er sikker i, men som har den funktion at skabe sygeplejefaglig identitet og give en oplevelse af succes. Vejlederen skal her være en tryghedsbase for den studerende.
Med tryghed som ballast kan den studerende udfordres, lære og opleve den succes, man vokser af. Men det kan have den bagside, viser datamaterialet, at sygeplejerskerne undlader at udfordre og konfrontere den studerende, når omstændighederne, efter deres mening, ikke er til det, fx når den studerende ''ikke har det så godt i dag.'' Hvad kræver det af sygeplejersken som vejleder at udnytte balancen mellem tryghed som en vigtig forudsætning for at lære – og den udfordring det er at blive kastet ud på dybt vand, klare sig og opleve succes?
5.
Kompleksiteten i praksis. Hvad kan den studerende lære? Kan hun lære noget af alle situationer? Kan hun lære tavs kundskab? Skal alle situationer være pædagogisk forberedte?
Det er en kompleks virkelighed, den studerende skal lære sygepleje i. Meget af det, hun skal lære, kan hun ikke læse sig til, men må studere i praksis. Det må sygeplejersken hjælpe hende med. Det kræver en stor forståelse for, hvad de enkelte sygeplejehandlinger indeholder, samt indsigt i, hvordan det skjulte i sygeplejehandlingen kan gøres synligt og muligt at lære. Desuden kræver det, som før nævnt, en evne til omstilling hos sygeplejersken, når dagens planlægning skrider, og den forberedte praksishandling ser helt anderledes ud end forventet.
6.
Den studerende lærer megen teori, mens hun er i teoriforløb på sygeplejeskolen. Men hvordan skal den viden, hun får, bruges? Det er vanskeligt at få den teoretiske viden gjort relevant og vedkommende. Den teori, den studerende har med sig, når hun møder
Side 38
praksis, er ofte abstrakt og generel. Den er endnu ikke blevet en del af hende. Det andet eksempel viser, hvordan teori bliver til en hindring, der gør det umuligt for den studerende at blive klog på, hvad det er, hun personligt skal lære af den plejehandling, hun har foretaget. Sygeplejersken bruger teori for at hjælpe hende på vej, men når ikke sit mål. Den studerende viser blot, at hun kan sin teori, men til hvad nytte?
Det fremgår også af datamaterialet, hvordan det lykkes for de studerende at blive kloge på den komplicerede praksis, de arbejder i. Eksempelvis hjælper sygeplejerskerne de studerende til at tænke over, hvad der skete, og hvad de ved. Resultatet er, at de studerende får en dybere forståelse for det, de står i. Sygeplejerskerne anvender også de studerendes viden til at tjekke, om de nu kan deres stof, fx i forhold til at observere en patient. Sygeplejerskerne gør det for at sikre sig, at den studerende ved, hvorfor hun observerer, men hensigten er heller ikke her altid tydelig. Og er det i det hele taget den form for kontrollerende vejledning, den studerende har brug for netop her?
7.
Som studerende i en praktik skal der være plads til at lære. Hvem skaffer det rum, der skal til?
At den studerende skal have plads til at lære praksis nævner flere sygeplejersker i interviewene. Mulighederne er ofte ikke optimale, og de studerende får derfor ikke den vejledning, de har behov for. Det er ikke fordi, sygeplejerskerne ikke forsøger, men der er bare så meget andet. Og som en sygeplejerske sagde, det er jo ikke de studerende, der skal skaffe pladsen. Det må vi som vejledere gøre! Men hvordan?
8.
Som studerende er der meget, der skal læres. Men hvor meget kan en studerende under uddannelse magte ad gangen – håndværket, patienten og sygeplejerskens spørgsmål, så denne som underviser kan få indsigt i den studerendes viden og begrundelser?
Det første eksempel er ikke enestående for, hvad sygeplejerskerne ønsker, de studerende skal kunne magte på én gang, når de arbejder hos en patient. Der er mange variationer i datamaterialet. Som trænet sygeplejerske er det muligt at have adskillige områder på dagsordenen på én gang, men som ny i det praktiske arbejde magter man det ikke. Hvert enkelt område kræver megen opmærksomhed, for at det kan læres. Men hvor meget eller lidt kan man kræve af netop denne studerende i denne konkrete situation, hun står over for?
Historieformen
Vores datamateriale er hentet fra den konkrete virkelighed, hvor sygeplejersken går sammen med den studerende og lærer sygepleje fra sig. Vi ville gerne beholde nærheden til den verden, hvor sygeplejen udspilles. Derfor valgte vi at formidle resultaterne i historieform. Disse historier foreligger som upubliceret materiale kaldet 'Praksisbilleder – om at lære sygepleje fra sig'. Med historieformen håber vi at kunne give sygeplejerskerne noget, de ønsker at læse og diskutere og derigennem måske få en ny forståelse for den praksis, de udøver. Vi har både set flot og problematisk undervisning og vejledning. Situationer, der uanset deres indhold viste, hvilken kompleksitet der ligger indlejret i praktikundervisningen. Historierne ville kunne genskabe denne kompleksitet og helhed, der altid er i praksis, og samle den opsplitning af resultaterne, som er sket gennem bearbejdningen af datamaterialet.
En anden idé med historierne er at formidle det faktum, vi har set, nemlig at hvad der er rigtigt i én sammenhæng, kan få alvorlige konsekvenser for den studerende i en anden. Som eksempel kan nævnes, hvordan vi så teori anvendt i den konkrete vejledning af den studerende.
Som led i at sige tak for hjælpen til de sygeplejersker, der deltog i undersøgelsen, har vi fortalt om resultaterne for vores samarbejdspartnere. Den umiddelbare reaktion på fremlæggelsen var genkendelse. En genkendelse af handlinger og oplevelser, der dukker op, når noget lignende bliver trukket frem. En genkendelse, der vækker til eftertanke.
Undersøgelsen er lavet på baggrund af økonomiske midler fra omstillingspuljen fra Uddannelses- og Arbejdsmarkedsområdet, Århus Amt, samt midler i form af tid fra Sygeplejeskolen i Silkeborg. Vejleder på undersøgelsen var lektor Mads Hermansen, Danmarks Lærerhøjskole.
Arbejdet med undersøgelsen foregik i 1993-95.•
Litteratur
- Perspektivudvalget vedr. fremtidens social- og sundhedsuddannelser. Rammer for fremtidens bistands-, pleje- og omsorgsuddannelser. Betænkning nr. 1180. København: 1989.
- Bønløkke, Mette, Jensen, Birthe Cæsar. Historien om Dorte. 'Sygeplejersken' 1995, 4: 5-7.
- Bjerknes, M.S., Granum, V., Kollstad, M. Praksisundervisningi sykepleierutdanningen. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 1988.
Mette Bønløkke og Birthe Cæsar Jensen er sygeplejelærere ved Sygeplejeskolen i Silkeborg.
Nøgleord: Praktik, studerende, uddannelse.