Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Øget samarbejde med patienterne

Patienterne oplevede en form for umyndiggørelse under indlæggelsen. De accepterede tingenes tilstand og undlod at gøre opmærksom på de behov, de i virkeligheden havde. Det fremgik af et kvalitetsudviklingsprojekt, der blev gennemført på neurologisk afdeling på Odense Universitetshospital. Resultatet var ikke i overensstemmelse med afdelingens sygeplejestandarder, der lægger op til et omfattende samarbejde med patienterne. Ved hjælp af en række nøglepersoner i de enkelte afsnit arbejder afdelingen for at ændre sygeplejepraksis, så den i højere grad stemmer overens med værdigrundlaget i afdelingen.

Sygeplejersken 1997 nr. 2, s. 30-33

Af:

Lisbeth Rasmussen, sygeplejerske

Indimellem hører man om utilfredse patienter, der oplever, at de bliver syltet i sundhedsvæsenet. Det kan være naboen, hvis sygdomsforløb man oplever på tæt hold. Det kan være egne eller kollegers oplevelser af behandlingssystemet.

Mennesker, der er selvstændige og aktive, oplever, at når de går ind ad hospitalsdøren, åbner der sig en helt ny verden, hvor de bliver negligeret, hvis de deltager aktivt og stiller krav til egen pleje og behandling.

Forskellige forskningsresultater og patienttilfredshedsundersøgelser har vist, at der ikke i tilstrækkelig grad samarbejdes med patienterne inden for sundhedsvæsenet (1,2,3,4).

Med dette som baggrund startede to sengeafsnit i neurologisk afdeling på Odense Universitetshospital i oktober 1993 et kvalitetsudviklingsprojekt med formålene:

  • at styrke kvaliteten af sundheds- og sygeplejen i neurologisk afdeling, herunder samarbejde, kommunikation og information i relation til patienternes indlæggelse ud fra såvel patienternes som plejepersonalets perspektiv.
  • at identificere problemfelter, som har betydning for kvaliteten af sundheds- og sygeplejen i afdelingen.

For at understøtte projektet blev der nedsat en styregruppe, hvis funktion var at vejlede projektlederen samt medvirke til koordinering af opgaver m.m.

Styregruppen bestod af oversygeplejersken, afdelingssygeplejerskerne og projektlederen, i alt syv personer.

Selve kvalitetsudviklingsprojektet blev påbegyndt den 1.10.93. Der blev udarbejdet en projektbeskrivelse, og projektet blev godkendt af den videnskabsetiske komité for Vejle og Fyns Amter.

Kvaliteten af information, kommunikation og samarbejdet mellem patient og personalet ønskedes bl.a. styrket i form af øget undervisningstilbud til plejepersonalet samt udarbejdelse af kvalitetsmål for indlæggelsessamtalen og indholdet i sygeplejejournalen.

I 1992 havde personalet udarbejdet standard og kriterier for 'Den gode samtale', dvs. alle samtaler med et sygeplejefagligt indhold. Denne standard indgik i projektet som en naturlig del.

Målene for projektet blev:

  • at personalet udarbejder mål og værdigrundlag for sundhedssygeplejen i neurologisk afdeling
  • at personalet bliver undervist i teorier inden for kommunikation, information og samarbejde
  • at personalet udarbejder standard og kriterier for indlæggelsessamtalen og indholdet i sygeplejejournalen
  • at oplære nøglepersoner i de enkelte afsnit, som er medansvarlige for, at sundheds- og sygeplejen lever op til den kvalitetssikrede sygepleje, mål og værdigrundlag samt de teorier, der er undervist i
  • at foretage en kvalitetsvurdering ud fra eksplicitte og implicitte kriterier
  • at udarbejde et kvalitetssikringssystem, der kontinuerligt måler, om praksis lever op til den kvalitetssikrede sygepleje
  • at forbedre praksis ved implementering af ny viden.

Værdierne bestemmer

Kvalitetsudviklingsprojektet blev iværksat ved systematisk at følge den af Norma Lang (5) beskrevne kvalitetscirkel.

Norma Lang beskriver, at det er værdierne, der skal bestemme kvaliteten, det kan være samfundets værdier, professionelle værdier samt videnskabelig erkendelse. Det var derfor naturligt, at plejepersonalet som noget af det første udarbejdede værdigrundlag og mål for plejen i neurologisk afdeling.

Derefter var hele plejepersonalet

Side 31 

på skift på enslydende temadage, hvor de blev undervist i forskellige sygeplejeteorier i relation til samarbejde, kommunikation og information. Bl.a. blev der i undervisningen lagt stor vægt på inddragelse af patienternes egenvurdering og forventninger til indlæggelsen.

Plejepersonalet udarbejdede herefter standarder og kriterier for indlæggelsessamtalen og indholdet i sygeplejejournalen.

Der blev lagt vægt på, at såvel behov/problemområder, mål, planlægning af sygeplejehandlingerne som evalueringen af sygeplejen blev foretaget i samarbejde med patienterne.

Såvel indlæggelsessamtalen som 'Den gode samtale' blev kvalitetssikret ud fra den overbevisning, at disse samtaler kunne åbne for et samarbejde, hvor såvel patienten som plejepersonalet kunne trække på hinandens ressourcer, personalet med deres professionelle baggrund og patienten med viden om sig selv.

Formålet med at kvalitetssikre indholdet i sygeplejejournalen var ønsket om, at samarbejdet med patienterne blev dokumenteret.

Det vil være for vidtrækkende at gengive samtlige standarder og kriterier, som blev udarbejdet i projektet, derfor nævnes blot nogle få eksempler.

Standard for indlæggelsessamtalen:

  • Alle patienter tilbydes indlæggelsessamtale
  • For patienter, som ikke kan tale for sig selv, skal indlæggelsessamtalen tilbydes de nærmeste pårørende eller kontaktpersoner.

Strukturkriterier for indlæggelsessamtalen:

  • Samtalen skal foregå i et enrum, der egner sig til samtaler af privat karakter
  • Indlæggelsessamtalen foretages af den sygeplejerske, i hvis gruppe patienten skal ligge (helst kontaktsygeplejersken).

Proceskriterier for indlæggelsessamtalen:

  • Sammen med patienten prioriteres behov/problemer. Der udarbejdes fælles mål, og i samarbejde med patienten planlægges plejen
  • Der skal i indlæggelsessamtalen formidles den for patienten nødvendige information, bl.a. om evt. tilrettelagt undersøgelses- og behandlingsprogram.

Resultatkriterier for indlæggelsessamtalen:

  • At der foreligger en fælles målsætning og en nedskrevet plan for patientens pleje
  • At samtalen danner grundlag for et for patienten effektivt indlæggelsesforløb.

I kvalitetsudviklingsprojektet ønskede vi at forene teori og praksis. Det var derfor nødvendigt at udvælge nogle nøglepersoner i hvert afsnit, der skulle fungere som ressourcepersoner for det øvrige plejepersonale. Det var nøglepersonernes opgave at trække læsset med henblik på at få ændret sygeplejepraksis, så den levede op til de teorier, værdigrundlag og mål, som var vedtaget på temadagene.

Det har været vigtigt og absolut nødvendigt med disse nøglepersoner for at få implementeret de udarbejdede kriterier for god sygeplejepraksis.

SY-1997-02-30Illustration: Poul Holck

Kvalitetsvurdering

Når der er udarbejdet standard og kriterier, skal der ifølge Norma Lang (5) foretages en vurdering af gradsforskellen mellem standard og kriterier og det nuværende praksisniveau, en kvalitetsvurdering.

En kvalitetsvurdering er en vurdering af, hvad der er opnået af det opnåelige, dvs. en vurdering af, i hvilken grad den viden, som er kendt dels fra forskning og teorier, dels betragtes som god klinisk praksis, er omsat i aktuel praksis. Jan Mainz m.fl. (6) skriver, at når man skal vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, må man vurdere kvaliteten op imod standard og kriterier. Det er hensigtsmæssigt at skelne mellem eksplicitte kriterier og implicitte kriterier.

Eksplicitte kriterier er opstillede, specificerede kriterier i relation til en given ydelse (6). Ved implicitte

 Side 32 

kriterier forstås internaliserede kriterier, som har baggrund i den enkeltes kvalifikationer, tidligere erfaringer i sundhedsvæsenet og sund fornuft (6). Projektet blev i praksis vurderet i forhold til såvel eksplicitte som implicitte kriterier.

Under dataindsamlingen blev der indhentet oplysninger om, hvordan den sygeplejefaglige kvalitet var omkring samarbejde, kommunikation og information mellem patienter og plejepersonalet under hele indlæggelsesforløbet.

Levede eksisterende praksis op til de udarbejdede kvalitetsmål? For at styrke sundheds- og sygeplejen i afdelingen var det ligeledes vigtigt at få en større indsigt i, hvad patienterne oplevede, når de var indlagte. Var de opsatte kvalitetsmål i overensstemmelse med patienternes behov og ønsker? Var der problemfelter, som plejepersonalet ikke var opmærksomme på?

Patienternes oplevelser

Til dataindsamlingen blev der udvalgt 12 patienter. I udvælgelseskriterierne indgik:

  • at patienterne skulle kunne tale for sig selv, da det var patienternes egne oplevelser af indlæggelsen, vi ønskede at belyse
  • at patienterne skulle være myndige.

Udvælgelsen skete på tilfældige dage og uden forudgående kendskab til patienterne. Dataindsamlingen blev afsluttet, hvis patienterne blev overflyttet til andet behandlingsafsnit. Der blev ikke taget hensyn til diagnose eller køn.

Dataindsamlingen blev gennemført i de to sengeafsnit i perioden 11.1.95 – 1.7.95. Det var projektlederen, der forestod dataindsamlingen samt den endelige bearbejdning af denne. Dataindsamlingen startede ved patienternes indlæggelse og blev afsluttet umiddelbart efter patienternes udskrivelse.

Ved dataindsamlingen blev anvendt kildetriangulering, idet der ønskedes et så nuanceret billede af den sygeplejefaglige kvalitet som muligt. Kildetriangulering refererer til, at forskellige datakilder er involveret i undersøgelsen.

Ved dataindsamlingen indgik følgende instrumenter:

  • fokuserende observationer
  • kvalitetssikringsskemaer indeholdende indikatorer for kvalitetsmålene
  • sygeplejejournalen
  • kvalitative patientinterview.

Sygeplejehandlingerne til de udvalgte patienter blev observeret kontinuerligt under hele indlæggelsesforløbet.

Da det var umuligt at observere alt, blev der hovedsageligt fokuseret på de samtaler og det samarbejde, der var imellem patienter og plejepersonale. Observationerne foregik ved en neutral observatør, der ikke greb ind i processen. Alt, hvad der foregik under samtalerne, blev noteret ned. Efter observationerne blev såvel metodiske som teoretiske noter nedskrevet.

Der blev udarbejdet kvalitetssikringsskemaer med indikatorer for kvalitetsmålene. Disse blev udfyldt dag 1, dag 4 og ved patientens udskrivelse. Kvalitetsikringsskemaernes anvendelighed blev afprøvet for at vurdere, om de var brugbare som kvalitetsovervågningsredskab efter projektets afslutning. (Eksempel på kvalitetssikringsskema, se boksen).

SY-1997-02-31

Eksempel på et af de spørgeskemaer, der blev anvendt i kvalitetsudviklingsprocessen på neurologisk afdeling, Odense Universitetshospital. Sammen med observationer i afdelingen, sygeplejejournal og kvalitative patientinterview var skemaerne med til at afsløre en divergens mellem den pleje, sygeplejerskerne troede, de udøvede, og den pleje, patienten oplevede.

Sygeplejejournalen blev efter patienternes udskrivelse anonymiseret og indgik derefter i det samlede materiale.

Efter udskrivelsen blev patienterne interviewet. Interviewene blev gennemført med udgangspunkt i en interviewguide. Interviewguiden omfattede spørgsmål vedrørende patienternes oplevelser under indlæggelsen. Specielt blev der fokuseret på spørgsmål vedrørende behov og ønsker samt patienternes opfattelse af samarbejde og medindflydelse på den iværksatte pleje og behandling. Ligeledes blev der fokuseret på den information, der blev givet under indlæggelsen.

Alle interviewene blev, efter patienternes ønske, gennemført i et rum uden for afsnittet eller i patienternes eget hjem højst to dage efter udskrivelsen. Interviewene blev optaget på bånd og varede fra en til to timer. Efterfølgende blev interviewene nedskrevet ordret og anonymiseret.

Auditmetoden

Til selve kvalitetsvurderingen blev der nedsat en auditgruppe bestående af styregruppen samt plejepersonale fra de to sengeafsnit, i alt 12 personer. Audit er en anset metode til kvalitetsvurdering inden for sundhedsvæsenet. Den bedste danske oversættelse af ordet audit er man ikke enige om, men det foreslås, at man bruger betegnelsen kvalitetsvurdering. Auditgruppen har til formål at vurdere konkrete sygehistorier med henblik på at identificere problemer ved behandling og pleje (6).

Inden auditmøderne fik panelet tilsendt rådata til gennemlæsning, dvs. observationsbeskrivelserne, de udfyldte kvalitetssikringsskemaer, den anonymiserede sygeplejejournal og de nedskrevne patientinterview.

Der blev afholdt i alt 12 auditmøder, hvor datamaterialet fra hvert enkelt patientforløb blev gennemgået ud fra såvel eksplicitte som

 Side 33 

implicitte kriterier. Kvalitetsvurderingen mundede ud i en vurdering af, om patientforløbet var tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende. Når der blev identificeret kvalitetsproblemer, blev mulige årsager specificeret, idet formålet med projektet var at identificere kvalitetsproblemer mhp. justering eller ændring af praksis for dermed at øge kvaliteten af pleje og behandling.

Auditmetoden har været en meget lærerig del af kvalitetudviklingsprojektet. Mange problemområder, som ikke tidligere var synlige, blev afdækket. Resultaterne viste, at den sygeplejefaglige kvalitet omkring samarbejde, kommunikation og information fortsat ikke fungerede optimalt. Sygeplejen var præget af personalets fastlagte arbejdsrytme, og patienternes egenvurdering og sygdomsopfattelse blev i alt for ringe grad anvendt under planlægning af sygeplejeaktiviteterne. Personalet manglede at give patienterne sygeplejefaglig viden specielt i forhold til nydiagnosticerede sygdomme. Den daglige sundheds- og sygepleje blev ikke altid planlagt og evalueret i et direkte samarbejde med patienterne, og kvalitetsmålene blev derfor kun delvist opfyldt.

Ligeledes afdækkede gennemgangen af patientforløbene mange fejl og mangler, som personalet ikke tidligere var opmærksom på. Ofte viste gennemgangen af patientforløbene, at der var stor divergens mellem den sundheds- og sygepleje, personalet troede, de udøvede, og den konkrete sundheds- og sygepleje, der blev udført. Eksempelvis afdækkede auditmøderne, at informationen til den enkelte patient omkring undersøgelser, behandling og profylakse til tider var mangelfuld, hvilket personalet ikke var klar over.

Umyndiggørelse

Gennemgangen af patientinterviewene viste, at nogle patienter oplevede en form for umyndiggørelse under indlæggelsen. Patienterne stillede ikke krav om medindflydelse under indlæggelsen, de indtog en delvis passiv patientrolle. De accepterede tingenes tilstand og undlod at gøre opmærksom på de behov, de i virkeligheden havde. Patienternes oplevelse af indlæggelsen var præget af, hvilke forventninger de havde haft. De patienter, der havde et ønske om medindflydelse, havde ikke altid fået opfyldt ønsket. Andre patienter var tilfredse med den passive rolle. Dette understreger vigtigheden af, at personalet spørger til patienternes forventninger til indlæggelsen allerede ved patienternes modtagelse i afdelingen, så patienterne får indflydelse på, under hvilken samarbejdsform indlæggelsen skal foregå.

Patienternes største ønsker til indlæggelsen var trygge forhold i form af et fast tilholdssted og kontinuitet ved arbejdstilrettelæggelsen hos plejepersonalet samt engagerede fagpersoner med ekspertviden.

Af positive ting kan nævnes, at alle patienter fik tilbudt en indlæggelsessamtale. Hovedparten af patienterne fik ved udskrivelsen en samtale med en sygeplejerske, hvor de sammen gennemgik indlæggelsesforløbet, og hvor hovedparten af patienterne mente, at formålet med indlæggelsen var opfyldt. Ligeledes var det blevet almindeligt at opstille mål for sygeplejehandlinger.

Ved at anvende kvalitetscirklen har det været muligt systematisk at igangsætte en kvalitetsudvikling i neurologisk afdeling med efterfølgende kvalitetsvurdering. Den manglende opfyldelse af en del af kvalitetsmålene skal ses i lyset af, at vi har taget udgangspunkt i flere problemområder på meget kort tid. Det har været en stor fordel at anvende triangulering til belysning af såvel den sygeplejefaglige kvalitet som den oplevede kvalitet.

Kildetrianguleringen har ikke givet et fuldstændigt ensartet og konsistent billede af virkeligheden, men det har givet mulighed for at forstå, hvornår og hvorfor der var forskelle.

Observationerne af plejepersonalet har været værdifulde til at belyse den sygeplejefaglige kvalitet, og uden de kvalitative patientinterview havde det ikke været muligt at få et så nuanceret billede af patienternes oplevelser af indlæggelsesforløbet som beskrevet under resultaterne. Såvel sygeplejejournal som kvalitetssikringsskemaer var anvendelige til belysning af kvalitetsmålenes opfyldelse.

Resultaterne har afdækket, at kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser omfatter såvel et patientperspektiv som et fagligt perspektiv.

Auditmetoden har været særdeles velegnet til kvalitetsvurdering af patientforløbene, og den kan stærkt anbefales fremover, specielt vil den være velegnet i et tværfagligt forum, idet den afdækker mange problemstillinger, der griber ind i flere personalegruppers arbejdsområder.

Litteratur

  1. Jensen, Sussi Skov. Nissen, Helle. Samuelsen, Helle. Steffen, Vibeke. Hvad er meningen med kræft. En antropologisk undersøgelse. Kræftens Bekæmpelse 1987.
  2. Larsen, Jan-Helge. Besværlige patienter. Institut for Socialmedicin, Københavns Universitet 1979.
  3. Lunde, Inga Marie. Patienternes egenvurdering – et medicinsk perspektiv. Fagets Forlag, 1990.
  4. Fyns Amt. Tag temperaturen på dit sygehus. 1988.
  5. Lang, Norma. Quality assurance in nursing. Aorn Journal, 1975. 22 (2: 180-194).
  6.  Mainz, Jan. Hammershøj, Eva M. Worning, Anne Marie. Juul, Svend. Kvalitetsvurdering, kvalitetssikring og kvalitetsforbedring i sundhedsvæsenet. Ugeskrift for Læger, 154/17. April 1992. Videnskab og praksis.

Lisbeth Rasmussen har været udviklingssygeplejerske på neurologisk afdeling, Odense Universitetshospital. Hun er nu ansat som uddannelseskonsulent ved UddannelsesCentret for Sundhedsvæsenet i Vejle Amt. Interesserede læsere er velkomne til at henvende sig til Lisbeth Rasmussen, tlf. 76 49 84 00, eller til oversygeplejerske ved neurologisk afdeling på Odense Universitetshospital, Kaja Nørgaard, telefonnr. 65 41 34 24.

Nøgleord: Kvalitetssikring, kvalitetsudvikling, Odense Universitetshospital, patientkommunikation, sygeplejejournal.