Sygeplejersken
Omsorgen svigter ved korte indlæggelser
Det er ikke tilstrækkeligt, at sygeplejerskerne ved den ambulante efterkontrol begrænser sig til at være lægens hjælpere. Sygeplejen i rehabiliteringsfasen er kompleks. Derfor må der stilles krav til den enkelte sygeplejerske om solid teoretisk viden og grundigt klinisk kendskab til specialet. Et projekt fra Århus Amtssygehus dokumenterer behovet herfor, samt at det kan gøres for ganske få midler.
Sygeplejersken 1997 nr. 20, s. 22-25
Af:
Lene Seibæk, sygeplejerske, MHH, ph.d.
Indlæggelsestiden falder generelt, men det er ikke ensbetydende med, at sygeplejen skal foregå i samme tempo som behandlingen. Derfor er det vigtigt, at udviklingen med de kortere og kortere indlæggelser medfører andre og nye tiltag inden for sygeplejen. I modsat fald risikerer nogle af vores patienter et direkte omsorgssvigt. Det viser et projekt med gynækologisk/onkologiske patienter.
Projektet forløb på gynækologisk/onkologisk sengeafdeling 240 Y på Århus Amtssygehus. Siden er afdelingen sammen med gynækologisk/obstetrisk afdeling fra Århus Kommunehospital flyttet til Skejby Sygehus som Afdeling Y 5. Efter udflytningen er der arbejdet videre med erfaringerne fra projektet på Århus Amtssygehus. Organisationen er således ændret til, at al for- og efterambulant virksomhed nu foregår på afdelingen. Det er en ændring, som falder helt i tråd med plejepersonalets ønsker, fordi det rent administrativt nu er lettere at planlægge, at patienten møder sin kontaktsygeplejerske ved første ambulante kontrol. Herudover har personalet valgt at arbejde med den ene af de to afprøvede modeller i projektet, nemlig den strukturerede samtale, hvor patienten og sygeplejersken laver aftalen inden udskrivelsen. Desuden aftales det, at patienten kan henvende sig til sin kontaktsygeplejerske, hvis der bliver behov for det inden første ambulante kontrol. Hermed har kvinden en slags sikkerhedsventil til afdelingen – også efter udskrivelsen. Det kan spare kvinden for ubehagelige oplevelser, angst og utryghed – og måske også for besøg hos praktiserende læge.
Ønske om mere viden
Gynækologisk/onkologisk sengeafdeling på Århus Amtssygehus var en afdeling med plads til 21 patienter.
Afdelingens speciale var gynækologisk cancer med landsfunktion i operation af cancer colli uteri (ccu.) og cancer vulvae (c.vulva.).
Omkring 40-45 kvinder om året bliver opereret for cancer colli uteri og omkring 20 kvinder om året opereres for cancer vulvae.
Kvinder med ccu. får foretaget radikal hysterektomi – hvor livmoderen, lymfeknuderne i bækkenet, livmoderhalsen og den øverste del af skeden fjernes.
Kvinder med c.vulvae får foretaget vulvektomi med fjernelse af labia minor og major, clitoris, lymfeknuderne i lysken og evt. en del af mellemkødet.
Mikroskopisvar afgør, om kvinden er færdigbehandlet eller skal efterbehandles på onkologisk afdeling på Århus Kommunehospital. Er kvinden færdigbehandlet foregår den videre kontrol i gynækologisk ambulatorium over en fem-årig periode. Kvinden får en tid i ambulatoriet tre måneder efter operationen. Her får hun lavet gynækologisk undersøgelse og får taget celleskrab. Der er mulighed for en kort samtale med behandlende læge. Der er i alt afsat 10 minutter til hver patient.
Indlæggelsestiden er støt og roligt faldet over en fem-årig periode fra 10-14 dage til 7-10 dage. En forbedret operationsteknik gør, at kvinden hurtigt opnår en god fysisk tilstand. Mange kvinder udskrives umiddelbart efter, de har fået mikroskopisvaret ca. en uge efter operationen. Men først herefter begynder den egentlige rehabilitering.
I afdelingen gav det anledning til undren og frustration over, at der hver uge kom en til to udskrevne patienter med sygeplejefaglige problemer, som der ikke var tid til at tage sig af. Desuden blev vi nysgerrige efter at få belyst hvordan de kvinder som ikke kom, havde det.
Vi besluttede derfor at få større viden om, hvordan kvinderne havde det efter udskrivelsen, for at kunne tilgodese de sygeplejefaglige behov, der ligger i rehabiliteringsfasen.
Plejepersonalet har længe vidst, at der hos de opererede kvinder er et behov for opfølgning på operation og indlæggelse. ''En kræftdiagnose vil i mange tilfælde indebære tilbagevendende angst og usikkerhed, idet behandlingen ikke altid giver sikkerhed for helbredelse, og fordi tilbagefald er en mulighed,
Side 23
Det gælder både om at være aktiv lytter og stille de relevante uddybende spørgsmål i en patientsamtale. Foto: Kissen Møller Hansen.
Side 24
som vil være nærværende for patienterne i flere år efter, at diagnosen er blevet stillet, og den første behandling overstået'' (1).
''Vi har også længe haft kendskab til patienternes generelle udsagn om, at det er overgangene mellem sengeafdeling, ambulatorium og livet derhjemme, der er det sværeste. De overgange der er mellem de enkelte afdelinger og funktionsområder, er ofte årsag til de flaskehalse/fejl/uhensigtsmæssigheder, der opstår i forløbet.'' (2).
Målgruppen skulle være kvinder opereret for ccu. og c. vulvae og som skal gå til ambulant kontrol i afdelingens regi.
To modeller
Gennem hele forløbet har vores værdimæssige referenceramme været den interaktionelle sygeplejepraksis beskrevet af Mary Scheel (3). Hendes synspunkt er, at sygeplejen befinder sig i et spændingsfelt mellem natur-, human- og samfundsvidenskab. I dette spændingsfelt kan sygeplejen arbejde med et særligt aspekt af den menneskelige eksistens i forhold til sundhed og sygdom samt muligheder og begrænsninger i pleje- og omsorgshandlinger.
Afdelingens mål for sygeplejen tager afsæt i hendes teorier om den interaktionelle sygeplejepraksis og det var netop dette helhedssyn vi ønskede at anlægge og gøre brug af i vores sygeplejepraksis.
I plejegruppen var vi i tvivl om, hvad kvinderne havde brug for. Var det socialt samvær i en gruppe sammen med andre kvinder, der havde gennemgået samme operation?
Eller havde kvinderne brug for opfølgning på indlæggelsen og tiden umiddelbart efter?
Vi besluttede derfor at afprøve to meget forskellige modeller, som var mulige inden for afdelingens personalemæssige ressourcer og meget begrænsede fysiske rammer.
Den ene model er 'åbent hus' – en løs struktur, som tilgodeså kvinder i en fem-årig kontrolperiode.
Den anden model er 'sygeplejekonsultation' – en individuel samtale, der tilgodeså de nyopererede kvinder, idet den fandt sted tre måneder efter operationen.
Kriterierne for deltagelse i åbenthusmodellen var:
- at kvinderne henvendte sig af sig selv efter at være blevet orienteret om tilbuddet
- at kvinderne er opereret inden for fem år
- at pårørende deltog kun sammen med patienten.
Patienterne blev orienteret gennem en pjece, som blev udsendt til de kvinder, som skulle møde i ambulatoriet over en periode af et halvt år. Sideløbende blev pjecen udleveret til de kvinder i afdelingen, for hvem den havde relevans, ledsaget af en mundtlig orientering. Kvinderne fik hermed mulighed for at deltage, enten det var en uge eller fire år siden, de var opereret.
Den ugedag hvor den lægelige kontrol foregik, var der 'åbent hus' dør om dør med den ugentlige lægekonsultation. Det har været muligt at komme uanmeldt, uafhængig af den lægelige kontrol, for enten at tale med personalet eller med andre kvinder i samme situation.
Arbejdet blev beskrevet i en dagbog.
Kriterier for deltagelse i sygeplejekonsultation var:
- at kvinden havde givet sit samtykke under indlæggelsen
- at kvinden var opereret for tre måneder siden
- at kvinden skulle fortsætte kontrolforløb i afdelingens regi
- at kvinden ikke var dement.
Ved det første ambulante besøg blev der foretaget en struktureret samtale i 30 minutter med en 'kendt' sygeplejerske fra afdelingen med spørgsmål som: ''Hvordan var det at komme hjem? Følte du dig nok forberedt på udskrivelsen? Hvordan har du det nu?''
Resultatet skulle beskrives og dokumenteres i en sygeplejediagnose som blev lagt i journalen med det øvrige kardex.
Behov for information
Efter en prøvetid på et halvt år kunne vi konstatere, at der har været tyve kvinder og to pårørende.
Kvinderne er mødt fra ti dage og op til fire år efter operationen.
Fælles for dem alle har været, at de har betegnet sygdommens diagnosticering og behandling som udløsere af en decideret krise både for dem selv og deres familie. Otte af de tyve kvinder har på eget eller familiens initiativ opsøgt og fået hjælp af en psykolog. Derudover tegner der sig et meget proget billede af erfaringer og problemer, som har krævet individuelle tiltag. Vi har altså ikke set klare fælles behov hos disse tyve kvinder i rehabiliteringsfasen, som kunne inspirere til fx fælles undervisningstimer.
Plejepersonalets rolle i konsultationen har været:
- at afdække problemer ved hjælp af aktiv lytning og uddybende spørgsmål
- at udføre sygepleje i henhold til lymfodem af underekstremite-ter, (venepumpe-øvelser, støttestrømper, aflastning af underekstremiteter i jobsituation)
- at give kostvejledning. Specielt omkring proteinrig kost, vitaminer og kost med meget jern
- at vejlede i pleje af cicatrice
- at informere om kontrollerne. Hvorfor – og hvor ofte
- at informere om anatomi og fysiologi efter operationen
- at tale opvågningsfasen igennem
- at afklare spørgsmål om kræft og smitte, seksuel overførsel
- at tale om sorgreaktioner. En kvinde havde fx oplevet at blive vred på en pårørende, der døde, netop da hun havde brug for vedkommende. Og fx sorgen over ikke at kunne få børn
- at drøfte, hvad man siger til sin voksne datter, der er bange for at arve sygdommen, til sine gamle bekymrede forældre, til sine arbejdskolleger
- at støtte kvindens egenomsorgskapacitet, fx ''kan jeg skade noget ved at cykle,'' ''du synes nok jeg er skør, når jeg fortæller at jeg spiser ginseng hver dag''
- at opmuntre kvinden til at være aktiv fysisk (fx informere om svømmetræning for underlivsopererede kvinder)
- at formidle kontakt efter ønske til Kræftens Bekæmpelses 'underlivsgruppe', og andre hjælpeorganisationer.
Generelt har det vist sig, at mange kvinder har et stort behov for at få gentaget informationen et stykke tid efter indlæggelsen.
Desuden har der været brug for konkret vejledning i sygeplejemæssige spørgsmål, og sidst, men ikke mindst, i ekspressiv sygepleje i hver eneste samtale. Her er det patientens spørgsmål, der danner ramme for dialogen, hvor sygeplejersken finder ud af, hvad der giver mening og er betydningsfuldt for patienten.
Nogle fælles ønsker
Alle kvinder er tydeligvis nervøse. Direkte adspurgt siger én, at hun ikke er nervøs, ''men har ubehag ved at være her.'' De øvrige kvinder bekræfter spørgsmålet.
– ''Ja, i lang tid før,'' – ''i fjorten dage før,'' – ''i flere dage,'' – ''siden i morges.''
Flere af kvinderne må have gentaget det første spørgsmål, andre har svært ved at tale uden at græde.
Det har været generelt for disse samtaler, at kvinderne og de få pårørende, der har deltaget, virkelig har brugt tiden. Der har været mange spørgsmål til os, og de har meget at fortælle. I modsætning til den åbne konsultation viser der sig hos disse kvinder nogle klare fælles behov om følgende emner:
a. Anatomi og fysiologi
''Hvordan ser jeg ud nu?'' – ''Hvad er der egentlig fjernet?'' – ''Hvorfor føles arret, som det gør?'' – ''Hvorfor er benene så tunge?''
Disse spørgsmål forekommer på trods af gentagen mundtlig og skriftlig information under indlæggelsen.
b. Seksualitet
En del kvinder har tre måneder
Side 25
efter operationen endnu ikke genoptaget samlivet. Flere af de vulvektomerede kvinder er slet ikke så langt endnu, andre oplever, at der er flere uløste opgaver. Fx en generel angst for at 'bruge kroppen til noget'. Eller fx en ægtefælle som prøver at trøste den barnløse med forslag om adoption.
De kvinder, som har genoptaget samlivet, har haft det godt med det.
c. Det sociale liv
Fx ''Hvad stiller jeg op med mine bekymrede pårørende?'' – ''Min mand bliver bange, når jeg er træt?''
De fleste har valgt at være åbne omkring deres sygdom. Hermed opstår der sejre og skuffelser, men ''det hjælper ganske enkelt at tale om det.'' Flere føler sig plaget af 'pest' – ''det kan ses på mig, at jeg har kræft.''
Flere har fået god støtte af egen læge.
d. Psykisk
Alle oplever, at have været igennem en krise – at tidligere erfaringer ikke har kunnet slå til. Enkelte er blevet helt overrumplede over deres følelser, andre kender sig selv bedre. Flere har taget kontakt til Kræftens Bekæmpelses selvhjælpsgruppe, hvor nogle havde haft glæde af gruppen , mens andre havde følt sig udtalt fremmede i gruppen, fordi nogle gruppemedlemmer var i gang med en efterbehandling og derfor havde helt andre problemstillinger.
Konstruktiv kritik
Vi har fået megen positiv kritik og modtaget konkrete kritikpunkter, som vi har taget til efterretning.
Det er blevet tydeligt for os, at vi skal bruge vores viden mere aktivt. Det viste sig fx at flere af de kvinder, som havde været meget interesseret i at komme tidligt hjem, senere fortrød det. Det blev for svært.
Vi skal være bevidste om indimellem at udvise svag maternalisme og bruge vores erfaringer over for de patienter der ønsker at komme hjem hurtigst muligt. Ellers risikerer vi, at selvbestemmelse for den enkelte patient, i stedet fører til omsorgssvigt fra plejepersonalets side.
Vi har også fået bekræftet det faktum, at patienten ikke husker den information, der har fundet sted før mikroskopisvaret.
Det tydeliggør, at kvinden ikke kan sendes hjem umiddelbart efter mikroskopisvaret. Der er brug for en periode til at følge op på og afrunde den information, som kvinden og de pårørende har fået løbende under indlæggelsen.
Efter at have afprøvet og evalueret de to modeller blev det tydeligt for os, at den planlagte strukturerede samtale tre måneder efter udskrivelsen var det, patienterne fik mest ud af. Det var også gennem denne model, vi fik indhentet mest viden om de sygeplejefaglige problemer, der meldte sig efter udskrivelsen. Desuden fik plejepersonalet en konstruktiv tilbagemelding på indlæggelsesforløbet og udskrivelsesprocessen, som har givet anledning til en forbedret sygepleje. Bl.a. forberedes kvinden på, at tiden inden mikroskopisvaret foreligger, er en svær tid. Vi aftaler altid ved indlæggelsessamtalen, hvem kvinder ønsker at have med af sine pårørende til mikroskopisvar. Ved et godt svar er det vigtigt at have en pårørende at dele sin glæde med, ved et dårligt svar er det vigtigt at have en pårørende at støtte sig til. Desuden begrunder og anbefaler vi, at kvinden først udskrives dagen efter mikroskopisvaret. Ligeledes er den postoperative gynækologiske undersøgelse, som kvinderne var meget bange for, nu flyttet til en anden dag end hjemsendelsesdagen. I modsætning til tidligere er tidspunktet for den første ambulante kontrol nu fastsat, inden kvinden hjemsendes fra afdelingen.
En forudsætning for en god start af rehabiliteringsfasen er, at kvinden har viden om, hvad der er sket med hendes krop og psyke, og at hun genvinder tilliden til at bruge sin krop igen. Derfor er det af stor betydning, at kvinderne får mulighed for at møde det personale, der var med under forandringsprocessen. Og at der i plejegruppen sættes tid af til at lytte til kvinden, til at gentage og sikre, at kvinden har forstået og husket informationen omkring sygdom og levevis efter udskrivelsen.
Vi ønsker naturligvis ikke at fastholde kvinden i en sygerolle, heller ikke at lade hende være indlagt længere tid end nødvendigt. Derfor må der iværksættes målrettede sygeplejefaglige tiltag i det ambulante forløb.
Det er ikke tilstrækkeligt, at sygeplejen ved den ambulante efterkontrol begrænser sig til at være lægens hjælper. Vi må opprioritere den ambulante sygeplejefaglige indsats. Sygeplejen i rehabiliteringsfasen er kompleks og vi må stille krav til den enkelte sygeplejerske om, at hun har en solid teoretisk viden og et grundigt klinisk kendkab til specialet. Desuden er det vigtigt, at hun kender patienten fra indlæggelsen, så der kan bygges videre på en allerede etableret kontakt.
Det er klart for os, at plejepersonalet ved at arbejde med denne side af sygeplejen kan være med til at give patienterne et 'skub' i den rigtige retning. Det er et sygeplejemæssigt tiltag, som kan gøres for at få midler, og som vi har dokumenteret, at der er et stort behov for.
Hvis vi ikke laver en målrettet sygeplejefaglig indsats, risikerer vi, at den kortere og kortere indlæggelsestid trækker en stribe af omsorgssvigt efter sig.
Litteratur
- Hvaregård Mose Anne, Evan Pedersen Kaj m.fl. 'En effektundersøgelse af patientedukation' Kræftens Bekæmpelse 1995: 10-19.
- Århus Amt, Service- og kvalitetskontoret. 'Det hensigtsmæssige patientforløb' 1996: 3.
- Scheel Mary, 'Vidensgrundlag – etik og sygepleje' 1985: 138-143.
Nøgleord: Gynækologisk sygepleje, obstetrisk sygepleje, rehabilitering.